Часть I. Общая онкология

состояние не вызвано самим прогрессированием опухолевого процесса, оправдано питание через назогастральный зонд или гастростому. У больных, которым проводимая терапия не позволит питаться естественным путем в течение 2 нед. и более, реко­мендуется рассмотреть возможность парентераль­ного питания. Для пациентов с устойчивой или ре­цидивирующей обструкцией толстого кишечника рациональность парентерального питания зависит от конкретных клинических обстоятельств.

Обезвоживание вызывает жажду, сухость во рту, постуральное снижение артериального давления, поэтому пациентам, не способным принимать жид­кость, требуется парентеральная гидратация. У боль­ных с распространенными формами злокачествен­ных опухолей обезвоживание вызывает мучительную сухость во рту, которую можно ослабить увлажнением полости рта. Опубликованные научные данные сви­детельствуют, что нет корреляции между степенью обезвоживания и ясностью сознания умирающих онкологических больных. Эти пациенты обычно не жалуются на жажду. Кроме того, обезвоживание у них может иметь свои преимущества:

• меньшая вероятность недержания мочи и со­кращение объема манипуляций с пациентом за счет снижения мочеиспускания;

• уменьшение одышки и нарушений трахеоброн-хиального дренажа за счет снижения секреции;

• ослабление тошноты и диареи за счет снижения желудочно-кишечной секреции;

• уменьшение отеков и выпота в серозные по­лости.

Искусственная гидратация у больных в терми­нальной стадии может вызывать ухудшение состоя­ния больного или ложные признаки улучшения, да­вая необоснованные надежды больному и близким. Кроме того, капельница служит физическим барье­ром между пациентом и его близкими. Довод род­ственников: «Вы должны что-то сделать!», не может быть оправданием для назначения искусственного питания и гидратации умирающим больным.

Эвтаназия и содействие самоубийству. Эвтана­зия — это преднамеренное вмешательство, пред­принятое с целью ускорения смертельного исхода, например, для прекращения непереносимых стра­даний. Добровольная эвтаназия выполняется по просьбе или с согласия умерщвляемого лица. В дру­гих случаях она считается недобровольной.

Врачебное содействие самоубийству соверша­ется, когда врач предоставляет больному необхо-

димые знания и средства, с помощью которых па­циент может покончить с жизнью. С юридической точки зрения это преднамеренное действие врача с ясной целью ускорения смертельного исхода и должно расцениваться как эвтаназия. Паллиатив­ная медицина признает тяжесть человеческих стра­даний и стремится облегчить их, но не признает правомерность эвтаназии как средства прекраще­ния страданий. Просьба об эвтаназии — это свиде­тельство несостоятельности проводимых лечебных мероприятий, если они вообще проводились.

Пациенты в терминальной стадии болезни не должны подвергаться бесполезным медицинским вмешательствам. Поддержание жизни любой це­ной не оправдано, и этого нельзя требовать от вра­ча. Врач не имеет права продлевать или растягивать процесс умирания. Отказ от бесполезного вмеша­тельства или прекращение такого вмешательства не укорачивает жизнь больного и не ускоряет смер­тельный исход, поскольку это лечение не влияет на продолжительность жизни. Следовательно, отказ от бесполезного вмешательства или прекращение такого вмешательства — это не эвтаназия, не намерение ускорить смертельный исход, а желание дать пациенту умереть естественной, достойной че­ловека смертью.

Иногда говорят о так называемом двойном эф­фекте, когда лекарства, назначаемые пациенту для облегчения боли и других патологических симп­томов, могут приблизить летальный исход. На се­годняшний день не существует свидетельств того, что адекватная паллиативная помощь укорачивает жизнь больного. Эффективный контроль симптомов с той же вероятностью продлевает жизнь, с какой и укорачивает. Назначение лекарственной терапии по соответствующим медицинским показаниям и в правильной дозе — это не эвтаназия. Ускорение смертельного исхода можно предвидеть, но нельзя стремиться к этому. Следует знать, что просьба об эвтаназии может высказываться или поддерживаться по ряду нижеследующих причин:

• непереносимая боль и тягостные физические симптомы, которые не должны иметь места при оптимальной паллиативной помощи;

• тяжелая депрессия или сильное беспокойство, которые можно контролировать, благодаря опти­мальной паллиативной помощи;

• непереносимые страдания и стресс, которые можно контролировать, благодаря оптимальной междисциплинарной паллиативной помощи;

• усталость ухаживающих за больным лиц, кото­рую можно предотвратить. В современном обществе право больного чело­века на самостоятельное волевое решение требо­вать и получить согласие на эвтаназию является спорным. Синдром «больше ничего нельзя сделать» не должен возникнуть, если пациент своевремен­но обратился в службу паллиативной помощи, где работают хорошо подготовленные профессиона­лы. Неконтролируемые страдания терминальных больных должны рассматриваться как неотложное клиническое состояние, а не как показание к эв­таназии!

Легализация эвтаназии увеличивает риск право­нарушений. Разрешение добровольной эвтаназии может привести к появлению и недобровольной. В Нидерландах пациенты подвергались эвтаназии без просьбы с их стороны и без согласия. Разреше­ние эвтаназии терминальных больных может при­вести к умерщвлению пациентов в потенциально излечимом состоянии, например в депрессии, как это отмечено в публикациях из Дании и Австралии. Некоторые категории больных могут испытывать давление с целью принуждения к эвтаназии: пре­старелые, ослабленные или беспомощные пациен­ты, считающие себя обузой для близких, как это фигурирует в публикациях из Нидерландов.

В гуманном обществе с развитой системой пал­лиативной помощи не может быть места для эвта­назии. На веб-сайте Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (ІАНРС), по­священном этике, можно найти научные статьи, касающиеся эвтаназии.

Этика научных исследований. Могут ли паци­енты в терминальной стадии болезни участвовать в научных клинических исследованиях? Если ис­следование направлено на повышение качества жизни, то возможен благоприятный эффект для пациента, поскольку вероятность вредного воздей­ствия низкая. Если это первая фаза клинического испытания, например, экспериментального проти­воопухолевого препарата, то шанс благоприятного эффекта очень мал, а вероятность вредного воздей­ствия высока. Пациенты, находящиеся в подразде­лениях системы паллиативной помощи, особенно чувствительны и неравнодушны к предложениям об участии в клинических исследованиях. Они мо­гут отчаянно желать опробовать новое лечение, не­смотря на свое ослабленное физическое состояние, депрессию или нарушение умственных способно-

стей. Сотрудники подразделений паллиативной помощи несут этическую ответственность перед своими пациентами за включение в исследование, которое может не пойти им на пользу, предостав­ляя, однако, пациенту право информированного выбора. Международный опыт показывает, что многие больные в терминальной стадии болезни с радостью принимают участие в исследованиях, ко­торые могут помочь другим, чувствуя себя все еще полезными членами общества. Информированное согласие на участие в клиническом исследовании включает разъяснения по поводу:

• целей исследования;

• любого возможного риска;

• любого возможного благоприятного эффекта;

• всех возможных альтернативных процедур и ме­тодов лечения;

• конфиденциальности документации;

• добровольности участия;

• возможности отказа от участия в исследовании в любой момент времени;

• отсутствия влияния отказа от участия в иссле­довании на ход проводимого лечения. Равноправие и распределение ресурсов. Равно­правие означает равную доступность ресурсов сис­темы здравоохранения для всех граждан, в соответ­ствии с их нуждами, независимо от финансового положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности.

Все пациенты с поздними стадиями активно про­грессирующего заболевания и небольшим ожидае­мым сроком жизни, для которых основной целью лечения является облегчение или предотвращение страданий и поддержание качества жизни, должны иметь доступ к паллиативной медицинской помощи.

Некоторые могут сказать, что необходимо от­давать приоритет клиническим лечебным дисци­плинам, поскольку их цель — продление жизни па­циентов, что является экономически и социально более полезным и продуктивным. Другие могут воз­разить, что паллиативная медицина более важна, поскольку общество не будет здоровым ни мораль­но, ни физически, если не станет заботиться о неиз­лечимо больных. Паллиативная медицина должна быть готова продемонстрировать эффективность мер по повышению качества жизни и контролю патологических симптомов, а не просто удовлетво­ренность пациентов; доказать экономическую эф­фективность или, по крайней мере, затраты, срав­нимые с альтернативными формами помощи.