Этические и правовые аспекты паллиативной помощи онкологическим больным г. А. Новиков, с. В. Рудой, м. А. Вайсман, б. М. Прохоров

Принципы медицинской этики. Медицинские работники в своей профессиональной дея­тельности должны руководствоваться эти­ческими принципами, которые составляют не юри­дические, а моральные основы клинической прак­тики. Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но особенно важны при уходе за умирающим пациентом. В отличие от разнообразия культурных традиций разных стран, этические прин­ципы универсальны. Существуют четыре основ­ных принципа медицинской этики: делай благо, не навреди, уважай автономию и будь справедлив.

Делать благо для больного — значит всегда дей­ствовать для его пользы:

• говорить и действовать, исходя из интересов па­циента;

• быть честным перед пациентом;

• не подвергать пациента излишним исследова­ниям и медицинским вмешательствам;

• заботиться не только о физическом здоровье па­циента, но и о психическом, социальном и бы­товом благополучии;

• заботу о пациенте отличать от беспрекословной опеки («врач лучше знает»).

Чтобы не причинить вреда больному или свести вред к минимуму, следует придерживаться следу­ющего:

• все, что говорится и делается, не должно причи­нять физического или психологического вреда пациенту;

• быть правдивым, так как ложь или полуправда почти во всех случаях может причинить вред пациенту;

• для каждого вмешательства соотносить пользу с риском осложнений;

• лечение назначать только в том случае, когда ве­роятность того, что оно поможет больному, боль­ше вероятности того, что оно навредит. Уважение автономности предусматривает при­знание за пациентом права на преднамеренное осознанное решение, принимаемое без внешних влияний. Это означает следующее:

• пациент имеет право выбора лечения или отказа от него;

• пациент имеет право на получение полной ин­формации, необходимой ему для принятия ре­шения;

• медицинские работники обязаны предоставить пациенту правдивую и полную информацию по его требованию;

• любое медицинское вмешательство можно на­чать только после получения от пациента ин­формированного согласия;

• пациент имеет право выбора места пребывания и личности лечащего или ухаживающего специа­листа.

Справедливость подразумевает равную доступ­ность медицинской помощи, исходящую только из нужд пациента независимо от экономического положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности. К сожалению, системы здраво­охранения разных стран мира не обеспечивают ис­тинного равноправия пациентов. Многие виды ле­чения доступны только богатым или влиятельным гражданам, а также тем, кто способен добиться лучшей медицинской помощи. В некоторых стра-Глава 13. Этические и правовые аспекты паллиативной помощи онкологическим больным 225

нах паллиативная помощь платная, а тем, кто не в состоянии за нее заплатить, грозит мучительная, одинокая кончина, унизительная для человеческо­го достоинства.

В клинической практике может возникнуть яв­ный конфликт различных этических принципов. При оценке относительной важности этических принципов необходимо отдавать предпочтение тому, что идет на благо данного пациента, и соот­носить потенциальное благо и вред от каждого вме­шательства для данного пациента.

Сообщение и раскрытие информации. Пациент имеет право на правдивое и полное разъяснение фактов и обстоятельств, касающихся его здоровья и благополучия. Пациенту нужно говорить ровно столько, сколько он хочет знать. Пациент по своему желанию имеет право не быть информированным. Не имея полной достоверной информации о сво­ем клиническом состоянии и прогнозе, пациент не может участвовать в планировании своего лечения, даче информированного согласия, планировании будущего для себя и своих близких. Пациента не ин­формируют в тех случаях, когда он недееспособен либо права пациента на принятие решений переда­ны другому лицу. Следует учитывать религиозные и культурные традиции, которые иногда требуют, что­бы информация предоставлялась мужчине — гла­ве семьи. Информация по болезненным вопросам должна излагаться в сочувствующей, деликатной, неторопливой манере, в понятной для собеседника форме, быть правдивой. Утаивание или искажение правды, скорее всего, причинит пациенту вред. Дан­ные из многих стран с разными культурными тради­циями свидетельствуют, что неизлечимый больной больше боится неизвестности, чем правды. Многие пациенты знают или догадываются о природе своего заболевания и прогнозе, даже если им не говорят об истинном положении дел. Пациент теряет доверие к медикам, которые не говорят ему правды.

Отказ от лечения. Цель паллиативной помощи состоит в поддержании качества жизни пациента без ускорения или оттягивания летального исхода. Смерть — это естественное окончание жизни. Ни в одном этическом кодексе, ни в одной культуре или религии не говорится, что следует любыми средствами продлевать жизнь умирающего. Пал­лиативная медицина заботится о качестве жизни в оставшееся у больного ограниченное время, а не о количестве этого времени. Насколько оправда­но рекомендовать или отказаться от вмешатель-

ства, зависит от соотношения возможной пользы и риска. Главный вопрос состоит в том, насколько это вмешательство сохранит или повысит каче­ство жизни данного пациента. Если ответ на этот вопрос утвердительный и имеет под собой веское клиническое обоснование, будет этически верным рекомендовать это вмешательство. Если нет, от вме­шательства следует отказаться. Решение выносится исходя из интересов больного и зависит от конкрет­ных клинических обстоятельств. Очень часто оно бывает трудным и неоднозначным, но никогда не оправдывает бесполезной терапии, не имеющей шансов на успех.

Назначение пациентам в терминальной стадии антибиотиков для профилактики и лечения бронхо-легочных инфекций зависит от многих факторов, включая близость летального исхода, предполагае­мую пользу и желание пациента. Если антибиотики просто продлят процесс умирания, очевидно, от них следует отказаться. Если есть большая вероятность ослабления патологических симптомов, неподдаю­щихся другим видам лечения (например, лихорад­ка, одышка или бред), их следует назначить.

Нужно ли лечить почечную недостаточность, вызванную обструкцией мочевыводящих путей из-за метастазов опухоли? Если онкологический боль­ной находился в терминальном состоянии до раз­вития почечной недостаточности, активное вмеша­тельство, вероятнее всего, будет неоправданным. Если состояние пациента до развития почечной недостаточности было относительно стабильным, а ожидаемая продолжительность жизни значи­тельной, целесообразно рассмотреть возможность стентирования мочеточников или нефростомии.

Искусственное питание и гидратация. Потеря массы тела и атрофия на поздних стадиях онко­логических заболеваний почти всегда связаны с вторичными расстройствами обмена веществ, вы­зывающими синдром общего истощения. Он не поддается коррекции с помощью энтерального или парентерального питания, следовательно, это бес­полезные виды вмешательства. Кроме того, парен­теральное питание требует установки центрального венозного катетера, что сопровождается риском инфекции и удорожанием лечения. Энтеральное питание, в свою очередь, связано с установкой зон­дов и провоцирует спазмы в животе и диарею.

Иногда потеря массы тела связана с расстрой­ствами питания и голоданием. Для пациентов с об­струкцией верхних отделов ЖКТ, чье критическое 226