Часть I. Общая онкология

Выявление пораженных лимфатических узлов под­тверждает природу процесса в щитовидной железе (особенно при сомнительной картине узла в самой железе). Если у больного не обнаружена первичная опухоль, а при УЗИ шеи определяется своеобраз­ная картина метастазов в лимфатические узлы, характерная для рака щитовидной железы, резко облегчается поиск первичной опухоли.

Рак молочной железы занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин. В диагностике РМЖ УЗИ имеет суще­ственнее значение.

Исследование молочной железы выполняют с применением линейного датчика с частотой из­лучения 7,5—10 МГц. Какой-либо специальной подготовки пациента к исследованию не требует­ся. Однако заранее следует оговориться, что эхо­графия предпочтительна для пациенток до 35 лет. Женщинам после 35 лет, особенно при больших размерах молочных желез и наличии жировой инволюции, исследование необходимо начинать с маммографии. Врачу, выполняющему исследо­вание молочных желез в данной возрастной груп­пе больных, следует ознакомиться с результатами маммографии, чтобы участки жировой инволюции в железе не были ошибочно приняты за патологи­ческие очаги. Пациентку обычно укладывают на спину. Можно также применять положение на боку вполоборота с валиком, подложенным под спину на стороне исследования. Одноименную руку па­циентка поднимает и в расслабленном положении кладет за голову. Молочную железу осматривают в радиальном направлении сканирования от пери­ферии к центру, также используют продольное и поперечное сканирование. После этого отдельно осматривают субареолярную область. Обследовав молочную железу, приступают к исследованию областей регионарного лимфооттока — подмы­шечных, надключичных, подключичных и пара-стернальных. Независимо от стороны локализации патологического процесса осматривают области регионарного лимфооттока с обеих сторон.

Эхография молочной железы позволяет визуа­лизировать кожу, премаммарную клетчатку, же­лезистую ткань, связки Купера, ретромаммарную клетчатку, грудные мышцы и контуры ребер. Эхо-графическая структура молочных желез даже у практически здоровых женщин неодинакова. Так, у молодых женщин центральная часть молочной железы представляет собой зону однородной сред-

ней эхогенности, жировая ткань визуализируется в виде тонкого слоя низкой эхогенности. С воз­растом увеличивается количество жировой ткани, эхогенность железистой ткани усиливается. У жен­щин старше 40 лет в связи с атрофией железистой ткани и замещением ее жировой большая часть железы представлена зоной низкой эхогенности, которая прерывается более эхогенными тяжами, состоящими из соединительной ткани и остатков железистой. Участки жировой инволюции в такой молочной железе могут быть ошибочно приняты за патологические структуры.

Анализируя эхограммы при различных заболе­ваниях молочных желез, необходимо оценивать форму (правильная, неправильная), контуры (чет­кие, нечеткие, ровные, неровные), эхогенность (гиперэхогенная, средняя, гипоэхогенная, анэхо-генная), внутреннюю структуру (гомогенная, гете­рогенная), а также звукопроводимость новообра­зования (повышена, понижена, не изменена). Для РМЖ характерна неправильная форма. Контуры узла неровные, нередко нечеткие, структура обыч­но гипоэхогенная. Типична пониженная звуко­проводимость, за опухолью часто видно затухание эхосигнала или эхотень. Нередко, особенно при опухоли небольшого размера, звукопроводимость узла не отличается от окружающей ткани железы. Изменений эхосигнала за опухолью у таких боль­ных не отмечается. Иногда в структуре опухоли видны микрокальцинаты или (чаще в опухолях значительных размеров) участки некроза.

В отличие от рака, для фиброаденомы характер­на овальная форма, ровные или волнистые контуры, отсутствие изменений дистального эхосигнала или его усиление, иногда встречаются крупные кальци-наты или массивное обызвествление. Опухоль мо­жет инфильтрировать кожу: при УЗИ видно вначале утолщение кожи возле опухоли, затем кожа истонча­ется, замещается опухолью вплоть до изъязвления. Также можно диагностировать инфильтрацию груд­ных мышц: при УЗИ перестает визуализироваться смещение опухоли относительно грудных мышц при пальпации, нарушается структурность мыш­цы в месте прилежания опухоли, видно замещение мышечной ткани опухолью. Кроме основного узла опухоли в молочной железе могут выявляться до­полнительные узлы, что характерно для мультицен-трического роста и для внутриорганных метастазов. Выявление дополнительных узлов важно для плани-

рования объема операции, а именно для решения во­проса о возможности органосохраняющего лечения.

Минимальный размер опухоли молочной желе­зы, видимый при УЗИ при благоприятных услови­ях, — 4-5 мм, однако следует помнить, что опухо­левый узел даже большого размера обнаруживает­ся не всегда, особенно если выражена железистая ткань, а структура узла изоэхогенная. Часто не удается визуализировать узел и при отечной фор­ме РМЖ — видно только повышение эхогенности всех структур железы, смазанность, нечеткость их контуров, утолщение кожи, иногда значительное.

Обязательным этапом УЗИ при РМЖ является исследование печени для исключения ее метаста­тического поражения. При необходимости выпол­няется осмотр плевральных полостей и полости перикарда (для исключения специфического плев­рита, перикардита) и органов малого таза для ис­ключения метастатического поражения яичников.

В настоящее время УЗИ молочных желез широ­ко используют не только для диагностики патоло­гических образований, но и для получения мате­риала для морфологического исследования — при­цельной диагностической пункции под контролем эхографии.

При опухолях мягких тканей УЗИ позволяет осмотреть саму опухоль, определить ее взаимоот­ношение с прилежащими структурами (костью, артериями и венами), уточнить истинный размер опухоли, выявить области некроза. При необхо­димости выполняется прицельная пункция опу­холи под контролем УЗИ, разметка опухоли перед операцией или лучевым лечением. Исследование регионарных лимфатических узлов и печени по­зволяет исключить их метастатическое поражение. УЗИ является одним из ведущих методов динами­ческого наблюдения в процессе консервативного противоопухолевого лечения, так как он позволяет определять изменение размера и структуры опухо­ли, ее местной распространенности. После хирур­гического лечения УЗ-метод является ведущим для обнаружения местного рецидива, в том числе узлов размером от 4—5 мм.

Рак легкого — наиболее распространенное в мире злокачественное новообразование, занимает ведущее место в структуре онкологической забо­леваемости в индустриально развитых странах, в том числе в России. Частота заболеваемости раком легкого постоянно растет.

УЗИ занимает значительное место в диагностике рака легкого. Традиционно метод используется для обнаружения метастазов в печень, надпочечники (рис. 5.47), почки, поджелудочную железу. Для выявления поражения этих областей используют стандартные методики исследования брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Для исклю­чения поражения надключичных лимфатических узлов выполняют осмотр надключичных областей с использованием линейных датчиков для поверх­ностных структур с частотой 7,5-10 МГц.

Исследование самого внутригрудного процесса считается малоинформативным из-за объективных трудностей — костного каркаса грудной клетки (кость является практически непреодолимым пре­пятствием для УЗ-луча) и воздушной легочной тка­ни (УЗ-луч практически полностью отражается на границе висцеральная плевра — легкое). Однако, несмотря на объективные трудности, УЗИ помо­гает ответить на ряд вопросов и о внутригрудном процессе.

1. Метод позволяет выявить жидкость в полости перикарда и в плевральных полостях. Удается об­наружить минимальное количество жидкости, при этом эффективность УЗИ превышает эффектив­ность рентгенологического метода. Для обнаруже­ния минимального количества жидкости в плевраль-6Эндоскопическая диагностика и лечение ранних форм рака дыхательных путей и пищеварительного тракта На современном этапе развития медицин­ской науки по-прежнему остается острой проблема своевременной диагностики зло­качественных опухолей. Как правило, это опреде­ляет тактику и прогноз лечения онкологических больных. Несмотря на определенный прогресс в совершенствовании хирургии, лучевой и противо­опухолевой лекарственной терапии, эффектив­ность лечения онкологических больных в первую очередь связана с ранней диагностикой — вероят­ность излечения резко возрастает при выявлении злокачественной опухоли на самых начальных фа­зах ее развития.

На первом этапе первичного обращения к вра­чу пациентов с теми или иными клиническими симптомами причинами поздней диагностики злокачественных опухолей дыхательных путей и пищеварительного тракта являются недостаточное оснащение лечебно-профилактических медицин­ских учреждений диагностической аппаратурой или их низкие разрешающие возможности. При наличии же современной диагностической аппа­ратуры большинство ошибок носит, как правило, субъективный характер и зависит от квалификации и профессиональной подготовки врачей, участву­ющих в диагностическом процессе, от их способ­ности правильно выстроить диагностический ряд и использовать весь потенциал примененного ими комплекса методов исследования.

В органах дыхательных путей и ЖКТ формиро­вание очагов предрака и раннего рака происходит, как правило, в поверхностных слоях слизистой

оболочки. На начальных стадиях развития злока­чественная опухоль имеет очень маленький размер (несколько миллиметров) и толщину 200—500 мкм. Из всех существующих методов ранней диагно­стики опухолей, поражающих слизистую оболочку полых органов, включая дыхательные пути и пище­варительный тракт, ведущим остается эндоскопи­ческое исследование.

Со времен создания первых эндоскопов, по­зволивших прижизненно осмотреть часть дыха­тельных путей и пищеварительного тракта, про­шло более 100 лет. Первоначально для этого были использованы довольно примитивные инструмен­ты, состоящие из полой трубки и отражающего зеркала. Источниками света для осмотра полых органов были солнечный луч, горящая свеча или электрическая лампа. По мере усовершенствова­ния эндоскопов расширялись и их диагностичес­кие возможности.

Поистине революционным для развития эндо­скопии было открытие световолоконной оптики и создание в 1954 г. (Hophins Н., Kahane N.) гибкого инструмента, названного авторами фиброскопом. В 1957 г. В. Hirschowitz продемонстрировал на засе­дании Гастроскопического общества США усовер­шенствованный фиброгастродуоденоскоп (фирма ACMI, США). Начиная с 60-х гг. прошлого сто­летия лидирующие позиции в мире по производ­ству гибкой эндоскопической техники занимает фирма Olympus Optical Co. Ltd. (Япония): в 1962 г. выпускается фиброгастроскоп, в 1965 г. — фибро-колоноскоп, в 1968 г. — фибробронхоскоп. Усо-114