1

Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии в. И. Чиссов

Органосохраняющее лечение опухолей в на­стоящее время является главной концеп­цией клинической и экспериментальной онкологии. Зарождение и развитие органосохра­няющего и функционально-щадящего лечения опухолей началось в конце 70-х гг. прошлого века на фоне относительных успехов клинической он­кологии, достигнутых с 1960 по 1970 г. В это время в системе онкологической службы страны были открыты первые отделения, специализирующи­еся на локализации и методах лечения, впервые приступили к серийному производству отечест­венных аппаратов для лучевой терапии. Появился опыт комбинированного лечения опухолей (Пав­лов А. С, Киселева Е. С), хирурги-онкологи по­лучили большую клиническую практику лечения сложных локализаций опухолей: рак легкого, пи­щевода, проксимального отдела желудка и др. (Пи­рогов А. И., Петерсон Б. Е. и др.), открылись отде­ления онкоортопедии (Трапезников Н. Н.).

Накопленный опыт лечения злокачественных опухолей показал, что в начальных стадиях рака принципиально возможно полное излечение. В III стадии излечение достигается в меньшем числе наблюдений и с привлечением комбиниро­ванного лечения, одновременно степень анатомо-функциональных нарушений, инвалидизирующие последствия противоопухолевого лечения весьма высоки (рис. 1.1 и 1.2). Это особенно явно про­слеживалось на примере рака молочной железы, основным типом хирургического лечения которо-

го независимо от стадии являлась операция Хол-стеда — удаление молочной железы, двух грудных мышц, лимфатического аппарата подмышечной области (Баженова А. П., Холдин С. А.). В ком­бинации с полной дозой дистанционной гамма-терапии это лечение приводило к глубокой инва-лидизации женщины, а нередко сопровождалось развитием хронических трофических изменений на грудной стенке и лимфостазе верхней конечности вплоть до слоновости. Несмотря на хорошие пока­затели выживаемости при лечении рака молочной железы в то время (до 75—80%), это не могло удо­влетворять ни больного, ни врача. Лечение сарком конечностей предусматривало только один тип хирургического лечения — ампутацию, что побу­дило искать пути реабилитации больных с помо­щью протезирования, даже на операционном сто­ле (Герасименко В. Н.). К сожалению, только 50% больных с протезом успевали им воспользоваться.

■ I—II стадия □ III стадия

■ IV стадия

■ Стадия не

24,20%

Рис. 1.1. Распределение больных с впервые выявлен­ными злокачественными новообразованиями по стади­ям опухолевого процесса (2006) 16

Часть I. Общая онкология

% 100 90-80-70-60-50-40-30-20-10

о

Молочная железа ~ Меланома

Щитовидная железа, желудок Шейка матки ~ Пищевод "Легкое

5

1.2. Результаты лечения больных злокачественными опухолями основных локализаций при I стадии

В Московском научно-исследовательском онко­логическом институте им. П. А. Герцена накоплен­ный клинический опыт позволил пересмотреть ранее существовавшие догмы об универсальности расширенных операций независимо от стадии опу­холи, опираясь в первую очередь на проведенные морфологические исследования, которые убеди­тельно доказали фазовость развития опухолевого процесса на примере многих локализаций. Дис-плазия, рак in situ, ограниченная инвазия базаль­ного, подслизистого слоев — этапы, для которых нехарактерно метастазирование. Следовательно, можно прибегать к локальному воздействию не в ущерб радикальности. На примере лечения боль­шого числа больных раком молочной железы, шей­ки матки, щитовидной железы, желудка и других локализаций было доказано, что при выполне­нии органосохраняющих резекций с сохранением функции органов достижим высокий уровень из­лечения и реабилитации больных. Впервые зашла речь о возможности полной социально-трудовой реабилитации онкологических больных. За нова­торский подход к органосохраняющему лечению в онкологии ряд ученых впервые в стране были удо­стоены Государственной премии РФ в 1991 г.

Достигнутые результаты позволили опреде­лить вектор дальнейшего развития: основная за­дача онкологов — расширить возможности этого подхода при всех локализациях злокачественных новообразований, а также качественно улучшить все результаты лечения и реабилитации онкологи­ческих больных. Значительную группу онкологи­ческих больных составляют пациенты с III стади­ей опухолевого процесса. Наиболее эффективным вариантом при этом является комбинированное

лечение, хирургический компонент которого за­ключается в радикальном удалении опухоли, что чревато анатомо-функциональным изъяном орга­на или ткани. В частности, операции на органах пищеварительного тракта, головы и шеи, молоч­ной железы, урогенитального тракта и т.д. могут привести к глубокой инвалидизации больного, его изолированности от семьи и общества.

В то же время реализация скрининговых про­грамм, внедрение в клиническую практику уточня­ющих методов молекулярной биологии, достиже­ний квантовой диагностики и биомаркеров увели­чили частоту выявления начальных стадий рака.

Исторически органосохраняющее лечение на­чиналось с хирургического парциального удаления органов и сочетанной лучевой терапии опухолей шейки матки. В наше же время существенно рас­ширился арсенал методов лечения, позволяющих проводить органосохраняющее лечение. Это луче­вая терапия на ускорительных комплексах, гипер­термия, эндохирургия, микрохирургия, фотодина­мическая, лекарственная и биотерапия. При этом важна эволюция взглядов онкологов-хирургов, радиологов и химиотерапевтов на принципы орга-носохраняющего лечения. Отказ от догматичного стремления добиться «радикального» излечения только одним методом открывает возможности варьировать комбинации воздействия. При этом успехи одного метода являются стимулом для со­вершенствования другого.

Задачи хирургического органосохраняющего ле­чения опухолей решаются в разных направлениях, во многом определяющихся различными факторами (локализация опухоли, ее стадия, гистологическая структура и т.д.) и общебиологическими характери-

стиками (генетические маркеры, чувствительность опухолей к различным воздействиям и т.д.).

Стремительное развитие эндовидеохирургиче-ской техники открывает новые возможности для видеоассистированных вмешательств на различ­ных органах. Преимуществами малоинвазивных операций являются малая травматичность, низкая частота осложнений, сокращение продолжитель­ности стационарного лечения и сроков нетрудо­способности, а также очевидный косметический эффект. Это послужило поводом начать исследо­вания и разработку малоинвазивных доступов при лечении опухолей функционально и эстетически значимых локализаций.

В МНИОИ им. П. А. Герцена проводятся ана-томо-топографические и клинические исследова­ния, цель которых — разработать альтернативные малоинвазивные доступы при лечении опухолей и метастазов рака щитовидной железы. Изучаются технические возможности выполнения видеоасси­стированных операций на органах шеи и средосте­ния, определяются показания и противопоказания к таким вмешательствам, разрабатываются доступы к тканям шеи, анализируются осложнения, оцени­ваются результаты лечения.

Мы считаем, что оптимальным доступом к щи­товидной железе, лимфатическим узлам, парава-зальной области и заднебоковому треугольнику шеи является боковой длиной до 2 см по латеральному или медиальному краю кивательной мышцы. Это позволяет создать пространство для выполнения операции с соблюдением всех онкологических тре­бований (экстрафасциальное удаление или резек­ция щитовидной железы, выделение возвратного гортанного нерва, блоковое удаление лимфатиче­ских узлов шеи). Уровень хирургического досту­па определяется на основании предоперационной ультразвуковой разметки.

В настоящее время по разработанной методике прооперировано 98 пациентов. Осложнений, свя­занных с парезом возвратного гортанного нерва, не отмечено. Продолжительность пребывания в стационаре сократилась до 2 дней.

Известно, что рак щитовидной железы обладает выраженной способностью к регионарному мета-стазированию. По данным литературы, метаста­тическое поражение загрудинных лимфатических узлов встречается в 60 % случаев. В связи с этим возникает необходимость медиастинальной лимфо-диссекции.

Стернотомия обеспечивает широкий доступ к лимфатическим узлам и клетчатке верхнего сре­достения. Однако она имеет существенные недо­статки, прежде всего высокая травматичность до­ступа, высокий риск интра- и послеоперационных осложнений. Как альтернатива стернотомии нами предлагается метод видеоассистированной лимфо-диссещии. После хирургического вмешательства на щитовидной железе (тиреоидэктомия, гемитиреои-дэктомия) из стандартного доступа осуществляется блоковое удаление клетчатки верхнего средостения: правой и левой паратрахеальной и трахеобронхиаль-ной, претрахеальной клетчатки, клетчатки пищевод-но-трахеальной борозды с обеих сторон, клетчатки вдоль верхней полой вены и ее ветвей. Операция выполняется эндоскопическим инструментарием под видеоконтролем с визуализацией возвратных гортанных нервов, сосудистых структур средосте­ния, что сводит к минимуму возможные интраопе-рационные осложнения. Поданной методике нами прооперировано 52 пациента с метастазами в лим­фатические узлы средостения. Послеоперационных осложнений не отмечено. Количество удаленных лимфатических узлов составляет около 10, макси­мально— 26. Наблюдение за прооперированными пациентами в течение 2,5 лет свидетельствует об отсутствии рецидива заболевания в лимфатических узлах средостения. Этот факт позволяет считать оправданным применение видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии в клинической практике. Предварительные данные подтверждают перспективу улучшения онкологических, функцио­нальных и эстетических результатов лечения.

В последние годы при начальных стадиях рака молочной железы достаточно широкое распро­странение получили органосохраняющие опера­ции — так называемые радикальные резекции в объеме туморэктомии, секторальной резекции, квадрантэктомии с удалением регионарных лим­фатических узлов, в ряде случаев с дополнитель­ным противоопухолевым лечением.

Отход от агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами: пере­смотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса; совершенствование методов уточняющей инструментальной диагностики; уве­личение числа больных с начальными 1 —ПА ста­диями рака; создание эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и лекар­ственным воздействием.

Исследования показали, что при раке молоч­ной железы I—НА стадии отдаленные результаты после органосохраняющих операций не хуже, чем после мастэктомии. По данным МНИОИ, 5-лет­няя выживаемость составляет более 90%, а 10-лет­няя— 82%.

Показатели, свидетельствующие об эффектив­ности лечения больных с ранними стадиями рака молочной железы, позволяют развивать хирургию экономных вмешательств, уменьшая объем уда­ляемых тканей, что, в свою очередь, создает бла­гоприятные условия для хороших косметических результатов.

Вопрос, как определять объем удаляемых тканей молочной железы и лимфатических узлов регионар­ных зон при раке, необходимо серьезно осмыслить как принципиально важный фактор, влияющий, с одной стороны, на частоту возникновения местных рецидивов, а с другой — определяющий функцио­нальный и косметический результаты операции.

В МНИОИ им. П. А. Герцена с 1994 по 2001 г. прооперировано 160 больных раком молочной же­лезы, которым выполнялись органосохраняющие резекции с одномоментной пластикой. Радикаль­ная резекция в зависимости от размера первичной опухоли и молочной железы по объему может до­стигать от '/ до ²/₃ железы. Удаление '/₄ железы называется квадрантэктомией, удаление '/₂ — ге-мимаммэктомией.

Операции выполнены:

• в 0 и I стадиях (Tis-1N0M0) у 59 (36,9%) паци­енток;

• І1Астадии(Т1-2ШМ0) — у 56 (35%);

• ПВ стадии (T1-2N1 МО) — у 21 (13,1%);

• ШАстадии — у 19 (11,9%);

• ШВ стадии — у 3 (1%);

• IVстадии (T2N1-2M1) — у 2 (1,2%). Хирургическое лечение без дополнительной те­рапии проведено у 15% больных, комбинирован­ное — у 39,4%, комплексное — у 45,6%.

Из 160 пациенток первичные реконструктив-но-пластические операции выполнены после ра­дикальной резекции, из них у 53 (33,1 %) больных дефицит тканей молочной железы восполнен перемещением фрагмента широчайшей мышцы спины, у 103 (64,4%) — большой грудной мышцы, у 4 (2,5 %) женщин были использованы обе выше­указанные мышцы.

У пациенток с небольшой молочной железой в 59,2% случаев при ее реконструкции использо-

вали фрагмент большой грудной мышцы, фраг­мент широчайшей мышцы спины — в 35,9%. При молочной железе среднего размера широчайшая мышца спины для восстановления молочной же­лезы применялась у 54,7 % пациенток, а большая грудная мышца — у 26,9%. У всех пациенток (4) с комбинированной пластикой (фрагмент широчай­шей и большой грудной мышцы) размер молочной железы — 3 по бюстгальтеру.

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Отмечено З (1,9 %) слу­чая краевого некроза, 9 (5,6%) — нагноения, 2 (1,2%) — кровотечения. Рецидив рака выяв­лен у 5 (3,1 %) пациенток.

Пластический компонент не мешает сроку на­чала лучевой и химиотерапии и не удлиняет его.

Выполнение радикальных резекций с одномо­ментной реконструкцией молочной железы улуч­шает эстетический компонент органосохраняющих операций и является важным этапом психосоци­альной и трудовой реабилитации больных раком молочной железы (рис. 1.3 и 1.4, см. вклейку).

Рис. 1.3. Пластический материал для реконструкции молочной железы (845 трансплантатов)

Различные варианты органосохраняющего и функционально-щадящего лечения широко приме­няются в современной онкогинекологии (рис. 1.5— 1.8 и 1.9, см. вклейку). Одним из них является метод гормонотерапии (гестагенные препараты 17-ОПК, провера и т.д.), позволяющий при атипической ги­перплазии и раке эндометрия у лиц молодого воз­раста (до 40 лет) добиваться излечения рака без хи-20