5.Осложнения. Прогноз. Профилактика

Осложнения. Различают специфические осложнения раннего и позднего периода течения болезни, т.е. связанные с патогенезом М.и., и неспецифические осложнения. Специфическими осложнениями раннего периода болезни являются токсико-инфекционный шок, острая почечная недостаточность, желудочно-кишечное и маточное кровотечения, паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние, панкардит, острое набухание и отек мозга с синдромом вклинения, церебральная гипотензия, эпилептический статус, отек легких, вентрикулит, лабиринтит, параличи и парезы и др.; специфическими осложнениями позднего периода болезни — гормональная дисфункция, параличи и парезы, эпилепсия, гидроцефалия и др. К неспецифическим осложнениям относятся отит, герпес, пиелонефрит, пневмония и др.

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больными и менингококконосителями) и результатов лабораторных исследований.

Острое начало болезни, высокая температура тела, резкая головная боль, нарушения психической деятельности, рвота, гиперестезия, менингеальный синдром, характерная сыпь позволяют клинически диагностировать менингококковую инфекцию. В условиях эпидемической вспышки диагноз не представляет трудностей. В спорадических случаях поставить диагноз М.и. труднее. Большое значение для постановки диагноза имеют результаты исследований крови и цереброспинальной жидкости.

При подозрении на менингококкемию из вены берут 5—10 мл крови, которую немедленно засевают во флакон с 50 мл полужидкого агара, инкубируют при t° 37° в течение 7 сут. с ежедневными посевами на пластинчатые среды. В первые дни менингококкемии возбудителя можно увидеть при бактериоскопии окрашенной толстой капли крови, взятой из пальца.

При подозрении на менингококковый назофарингит или менингококконосительство производят бактериологическое исследование слизи с задней стенки глотки. Для серологической диагностики применяют реакцию пассивной гемагглютинации, встречный иммуноэлектрофорез и другие иммунологические методы.

Дифференциальный диагноз проводят с учетом клинической формы болезни. Назофарингит дифференцируют с гриппом, аденовирусными болезнями, другими острыми респираторными вирусными инфекциями, ангиной, обострением хронических воспалительных болезней носоглотки — тонзиллита, фарингита, ринита, синусита. Для менингококкового назофарингита характерны картина острого фолликулярного фарингита, отсутствие слизистых выделений из носа, тонзиллита, гиперемии мягкого неба, увеличения регионарных лимфатических узлов, однако окончательный диагноз может быть установлен только при наличии эпидемиологических данных (контакт с больным генерализованными формами М.и.), выделении культуры менингококка из слизи носоглотки, исключении сходных болезней путем вирусологических исследований и на основании отоларингологического обследования.

Менингококкемию и смешанную форму менингококковой инфекции дифференцируют с другими инфекционными болезнями, протекающими с интоксикацией, высокой температурой и геморрагической сыпью (лептоспироз, геморрагические лихорадки, сыпной тиф, сепсис). При менингококкемии в отличие от этих болезней сыпь появляется раньше — на 1—2-й день болезни, локализуется преимущественно на дистальных отделах конечностей, бывает обильной, полиморфной, звездчатой формы, нередко с наличием некрозов. При дифференциальной диагностике с сепсисом следует учитывать, что при менингококкемии и смешанной форме М.и. сыпь появляется в ранние сроки болезни, отсутствуют гнойничковые высыпания, увеличение селезенки и первичный гнойный очаг. Вторичный септический менингит характеризуется ранним появлением очаговой неврологической симптоматики, невысоким нейтрофильным плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. При гриппе геморрагические проявления ограничиваются единичными петехиями, чаще в местах трения одежды, кровоизлияниями в конъюнктивы (при сильном кашле), носовыми кровотечениями. При геморрагическом гриппозном менингоэнцефалите цереброспинальная жидкость содержит эритроциты. При тромбоцитопенической пурпуре в отличие от менингококкемии отсутствует интоксикация, не характерна лихорадка, доминируют кровоточивость слизистых оболочек рта, носовые кровотечения, геморрагии появляются чаще всего на сгибательных поверхностях конечностей, передней поверхности туловища. Возможны субарахноидальные кровоизлияния. В крови обнаруживают резкую тромбоцитопению. Геморрагический васкулит в отличие от менингококкемии характеризуется экссудативной сыпью. Элементы имеют правильную округлую форму, через 1—2 дня приобретают геморрагический характер, интоксикация слабо выражена, в редких случаях возможно появление менингеальных симптомов, связанных с развитием субарахноидального кровоизлияния.

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводят с другими гнойными менингитами, туберкулезным менингитом, вирусными серозными менингитами, субарахноидальными кровоизлияниями и менингизмом. При вторичных гнойных менингитах обнаруживают первичный гнойный очаг (отит, синусит, остеомиелит, пневмонию, эндометрит и т.д.), при отсутствии первичного очага (при пневмококковом менингите, менингите, вызванном гемофильной палочкой) дифференциальный диагноз возможен только на основании бактериологического исследования цереброспинальной жидкости. Туберкулезный менингит развивается постепенно или подостро, почти одновременно с менингеальным синдромом появляются симптомы поражения основания мозга. Цереброспинальная жидкость опалесцирующая, плеоцитоз от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл, в мазке Преобладают лимфоциты, содержание белка повышено, сахара — снижено. Серозные вирусные менингиты часто развиваются на фоне диспептических и катаральных явлений (энтеровирусные), поражения слюнных желез (менингит при эпидемическом паротите), протекают с умеренной лихорадкой и интоксикацией, менингеальный синдром выражен слабо или умеренно, не в полном объеме, появляется на 2—5-й день болезни и позже. Цереброспинальная жидкость прозрачная, плеоцитоз — лимфоцитарный. При субарахноидальном кровоизлиянии болезнь начинается с внезапной интенсивной головной боли, затем возникает рвота и выявляется менингеальный синдром. Лихорадка может присоединиться на 2—4-й день болезни. Цереброспинальная жидкость — геморрагическая. Менингизм может наблюдаться при острых лихорадочных болезнях (например, гриппе, крупозной пневмонии), различных комах (например, уремической, диабетической), некоторых интоксикациях, например отравлении суррогатами алкоголя. В отличие от менингита при менингизме отсутствуют воспалительные изменения цереброспинальной жидкости (плеоцитоз).

Лечение. При остром назофарингите и носительстве менингококка госпитализируют по эпидемическим показаниям. При назофарингите назначают полоскания носоглотки теплыми 2% раствором борной кислоты, 0,05—0,1% раствором перманганата калия, 0,02% раствором фурацилина. Для уменьшения сухости слизистой оболочки закапывают в нос вазелиновое масло, энтерицид, который обладает также антимикробным действием. В случаях выраженной лихорадки, интоксикации назначают пенициллин, левомицетин или рифампицин в течение 3—5 дней. Больные генерализованными формами болезни подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения, при развитии инфекционно-токсического шока, отека и набухания головного мозга — в отделение реанимации.

Введение антибиотиков, противошоковые мероприятия, противосудорожную, дегидратационную и дезинтоксикационную терапию при тяжелом течении болезни начинают на догоспитальном этапе. Назначают пенициллин, левомицетина сукцинат или сульфаниламидные препараты пролонгированного действия. Пенициллин применяют в дозе 200—300 тыс. ЕД. на 1 кг массы в сутки и более, левомицетина сукцинат — в дозе 80—100 мг на 1 кг массы в сутки, Из сульфаниламидов чаще используют сульфален или комбинированные препараты (бактрим, сульфатон) в максимальных дозах. Длительность антибактериальной терапии составляет обычно 5—10 сут. Дезинтоксикационную терапию проводят путем инфузии полиионных растворов, глюкозы, белковых препаратов. С целью дегидратации применяют салуретики (лазикс, диакарб). Назначают анальгетики. При тяжелом осложненном течении болезни (инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга) применяют кортикостероиды, гепарин, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, противосудорожные средства, проводят коррекцию кислотно-основного равновесия и электролитного баланса. Используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбцию), оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких и гипербарическую оксигенацию. По показаниям назначают витамины, ноотропные препараты, сердечные гликозиды.

Больных выписывают из стационара по клиническим показаниям после полного выздоровления без бактериологического исследования. Реконвалесценты освобождаются от работы или учебы не менее чем на 1 мес., в ряде случаев рекомендуют перевод на более легкую работу, установление группы инвалидности, предоставление учащимся академического отпуска, индивидуальное обучение. За ними устанавливают диспансерное наблюдение не менее чем на 2 года, которое осуществляется кабинетами последующих наблюдений стационара или районным невропатологом (детским психоневрологом).

Прогноз при своевременном лечении в большинстве случаев благоприятен. Летальные исходы возможны при развитии инфекционно-токсического шока и отека и набухания головного мозга. Такие тяжелые органические поражения, как гидроцефалия, деменция и олигофрения, амавроз, стали редкостью. Остаточные явления встречаются чаще и бывают более выраженными у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Отмечаются преимущественно функциональные нарушения нервно-психической деятельности (астенический синдром, задержка темпа психического развития).

Профилактика. Больных генерализованными формами инфекции госпитализируют, больных назофарингитом с бактериологически подтвержденным диагнозом также госпитализируют или изолируют на дому. Дети, имевшие контакт с больными, допускаются в коллектив после медосмотра и однократного бактериологического исследования слизи носоглотки. Реконвалесценты допускаются в детские дошкольные и учебные учреждения, а также другие коллективы после однократного бактериологического исследования слизи носоглотки, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара или окончания лечения больного назофарингитом на дому.

В детских учреждениях при выявлении больного после его госпитализации устанавливают медицинское наблюдение, проводят бактериологические исследования, прекращают прием новых детей, детям в возрасте от 1 до 7 лет вводят нормальный иммуноглобулин. Выявленных носителей изолируют, проводят санацию левомицетином или ампициллином. По показаниям осуществляют вакцинацию полисахаридной вакциной серогрупп А и С.

Особенности менингококковой инфекции у детей. М. и. встречается наиболее часто в возрасте до 5 лет. Описаны случаи М.и., перенесенной внутриутробно, при этом дети рождаются с гидроцефалией.

Клинические проявления М.и. у детей, как и у взрослых, весьма разнообразны. Назофарингит у детей до 3 лет отличается большей выраженностью катаральных явлений, наличием слизисто-гнойного отделяемого из носа, распространением гиперемии на миндалины и мягкое небо. У детей до 3 лет чаще, чем у взрослых, отмечаются клинические проявления менингококкемии. У детей до 1 года менингококкемия и смешанная форма болезни в несколько раз чаще, чем у взрослых, осложняются инфекционно-токсическим шоком, летальность в этой возрастной группе максимальная. Менингококковый менингит у детей грудного возраста характеризуется бурным началом, резким подъемом температуры, немотивированным криком, часто судорогами, тремором рук, диспептическими расстройствами. Менингеальные симптомы выражены слабо или умеренно. Наибольшее значение имеют симптом «подвешивания», выбухание, напряжение и прекращение пульсации большого родничка, общая гиперестезия.

У детей первого года жизни чаще встречаются и такие формы, как менингококковый менингоэнцефалит с выраженными очаговыми симптомами и вентрикулит. Дифференциальный диагноз проводят с теми же болезнями, что и у взрослых, а также с корью, краснухой и другими детскими инфекционными болезнями, протекающими с сыпью. Принципы лечения те же, что и у взрослых.