Задача 8

О.вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Энцефалопатия.

Больной В., 28 лет, наборщик в типографии.

Поступил в стационар с жалобами на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущение «провалов».

Анамнез болезни: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни заметил тёмный цвет мочи. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Эпиданамнез: два месяца тому назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом. Контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее болел только ОРВИ.

Объективно: температура 36,6, состояние тяжелое, заторможен. Умеренная желтушность склер и кожи, носовое кровотечение, в лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные. Пульс 100 уд. В 1 минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут. Край печени определяется на 1 см ниже рёберной дуги, пальпация болезненна. Пальпируется увеличенная в размере селезёнка. Изо рта легкий «печеночный» запах. Мочеиспускание свободное, моча цвета пива. Головная боль, сонливость, очаговых и менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоцитов – 14000,

СОЭ – 44 мм/час, билирубин общий - 217,5 мг%,

прямой - 160 мг%, непрямой - 5,5 мг%.

тимоловая проба - 5,

АСТ - 142, АЛТ - 198, индекс протромбина - 42%.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

О.вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Энцефалопатия.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на сильную слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, боли в эпигастральной области, временами ощущение «провалов».

Анамнеза: болен в течение двух недель, появилась слабость, небольшая головная боль, боли в суставах, субфебрильная температура, ухудшился сон, в последние дни тёмный цвет мочи. Эпиданамнеза: оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненного местным перитонитом, т.е. было медицинское вмешательство, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов. Объективно: С-м интоксикации – слабость, заторможенность, тошнота, рвота, тахикардия (присоединение симптомов энцефалопатии). С-м геморрагический – носовое кровотечение. С-м желтушный - умеренная желтушность склер и кожи, моча цвета пива. Гепатоспленомегалия. Печеночный запах изо рта – возможное развитие печеночной комы. Анализ крови: Лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, С-м цитолиза – АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин повышены. С-м печеночно-клеточной нед-ти: тимоловая проба и протромбин ниже нормы, билирубин повышен.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: Общий анализ крови, мочи, б/х крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, глюкоза, ЩФ, гамма-ГТП), протромбиновый индекс, маркеры вирусных гепатитов (НВsAg, анти-HBcorIgM, анти-HCV, анти-HAVIgM) (доп маркеры вир гепатитов, ПЦР с РНК-HCV, ДНК-HBV, РНК-HDV, ДНК-TTV, РНК-HGV, холестерин, липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, КЩС, калий, кальций, хлориды, сывороточное железо крови, коагулограмма, анализ кала на скрытую кровь, диастаза мочи). Инструмен диаг-ка: Rg гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ЭЭГ. Консультации доп терапевт, хирург, гематолог, невролог, эндокринолог.

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим постельный. Диета 5. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная тер в/в или per os: 10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl не менее 800мл в сут, витамин С 5% 1г в сут в/в. Гормональные препараты – преднизолон 360мг/дн. Метаболические препараты - рибоксин 10 мл в/в 10дн, затем per os. Ср-во для парентерального питания - гепасол А 400мл в/в, Мочегонные – фуросемид. При геморрагическом син-ме: викасол 1% 3мл в/м. Симптоматическая терапия: Спазмолитики – но-шпа 0,04 мг 3р/дн. Ингибиторы протонной помпы - омепразол 20мг 1-2р в день per os. Энтросорбенты - энтеросгель 1ст. ложка 3р/дн. Антацидные препараты - альмагель, фосфалюгель. Антиоксиданты – аевит 1к 1р/сут. Гепатопротектор - гепа-мерц до 80мг/дн в/в и per os.