Задача 15

Молниеносный (фульминантный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Энцефалопатия.

Больной Л., 20 лет, студент 1-го курса МГУ.

Обратился к врачу с жалобами на резкую слабость, тупые боли в животе в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху.

Заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота (?). сегодня появилась желтуха.

Эпиданамнез: два месяца тому назад лечился у стоматолога, получил прививку против энцефалита. В окружении больных не было. Гигиенические правила соблюдает. Питается дома и в столовой.

При осмотре: состояние тяжелое, температура 36,5, кожные покровы, склеры желтушны; тошнота, повторная рвота. Больной вял, заторможен, на вопросы отвечает медленно, раздражителен. Беспокоит головокружение, головная боль. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, частота дыхания до 30 в 1 минуту. Пульс 100 уд. в 1 минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен серым налётом, печёночный запах изо рта. Край печени не пальпируется, перкуторно по рёберной дуге; размер селезёнки не увеличен. Стула не было, моча тёмного цвета. Отмечается тремор рук. Очаговых симптомов, патологических рефлексов нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Молниеносный (фульминантный) вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Энцефалопатия.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на резкую слабость, тупые боли в животе в эпигастрии, тошноту, отсутствие аппетита, желтуху. Анамнеза заболел 8 дней назад, когда появилась слабость, тошнота, лихорадка до 37,5, боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, сон, снизилась работоспособность, была тошнота (?), появилась желтуха. Эпиданамнеза: 2мес назад лечился у стоматолога, т.е. было медицинское вмешательство, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов). Объективно: С-м интоксикации – слабость, головокружение, головная боль, заторможенность, тошнота, рвота, тахикардия (присоединение симптомов энцефалопатии). С-м астеновегетативный - резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности. С-м желтушный - кожные покровы, склеры желтушны, моча темного цвета. С-м диспепсический - отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор. Печеночный запах изо рта – возможное развитие печеночной комы.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: Общий анализ крови, мочи, б/х крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, глюкоза, ЩФ, гамма-ГТП), протромбиновый индекс, маркеры вирусных гепатитов (НВsAg, анти-HBcorIgM, анти-HCV, анти-HAVIgM) (доп маркеры вир гепатитов, ПЦР с РНК-HCV, ДНК-HBV, РНК-HDV, ДНК-TTV, РНК-HGV, холестерин, липопротеиды, триглицериды, белковые фракции, КЩС, калий, кальций, хлориды, сывороточное железо крови, коагулограмма, анализ кала на скрытую кровь, диастаза мочи). Инструмен диаг-ка: Rg гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, ЭЭГ. Консультации доп терапевт, хирург, гематолог, невролог, эндокринолог.

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим постельный. Диета 5. Этиотропная терапия: Противовирусный преп-т – зеффикс внутрь 100мг/дн. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная тер в/в или per os: 10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl не менее 800мл в сут, витамин С 5% 1г в сут в/в. Гормональные препараты – преднизолон 360мг/дн. Метаболические препараты - рибоксин 10 мл в/в 10дн, затем per os. Ср-во для парентерального питания - гепасол А 400мл в/в, Мочегонные – фуросемид Симптоматическая терапия: Спазмолитики – но-шпа 0,04 мг 3р/дн.. Слабительное ср-во - лактулоза 7-14дн по 5-30мл 3р/дн Ингибиторы протонной помпы - омепразол 20мг 1-2р в день per os. Энтросорбенты - энтеросгель 1ст. ложка 3р/дн. Антацидные препараты - альмагель, фосфалюгель. Антиоксиданты – аевит 1к 1р/сут. Гепатопротектор - гепа-мерц до 80мг/дн в/в и per os.

ЗАДАЧА

ВИЧ-инфекция 4Б ст., тяжёлое течение.

Больной Г., 30 лет, директор клуба.

Обратился к врачу с жалобами на жидкий стул, слабость, субфебрильную температуру. Считает себя больным около месяца, когда температура повысилась до 39; беспокоила головная боль, слабость, небольшие боли в животе. Стул был до 3-х раз, жидкий, иногда со слизью. Через 3 дня температура снизилась, оставаясь в пределах 37,2 - 37,6; беспокоила тошнота, снижение аппетита и продолжался жидкий стул; больной похудел. Последние два дня температура вновь повысилась до 39, появился кашель; больной обратился к врачу.

Эпиданамнез: с 25 лет страдает рецидивирующим герпесом (лечился у дерматолога), 4 года тому назад перенёс «Аденовирусную инфекцию» с увеличением всех групп лимфатических узлов и с тех пор СОЭ 30 – 60 мм/час.

Больной в прошлые годы часто бывал в продолжительных командировках в разных городах страны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Своё заболевание ни с чем не связывает.

При осмотре: температура 38,8. Общее состояние больного тяжёлое. Бледен. Пониженного питания. Сыпи нет. Видимые слизистые обычной окраски. Пальпируются все группы лимфатических узлов размером 1,5х2 см, безболезненные, подвижные. В лёгких справа в нижней доле дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов. Пульс – 110 уд. в 1 минуту. АД – 130/80. Тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен белым рыхлым налётом (молочница). Живот мягкий, чувствителен во всех отделах, отмечается урчание в кишечнике. Печень, селезёнка не увеличены.

Больной подавлен, обеспокоен своим состоянием. Сон плохой. Очаговые изменения со стороны нервной системы и менингеальный синдром отсутствуют.