Задача 16

Ботулизм, тяжёлое течение.

Больной Б., 35 лет.

В Москве проездом. Доставлен в стационар с жалобами на слабость, головную боль, сухость во рту. Болен три дня, сегодня появилась диплопия, «сетка» перед глазами, не может читать обычный шрифт. Отмечает поперхивание при глотании, гнусавость; стула не было двое суток; температура нормальная.

Эпиданамнез: работает в леспромхозе в Сибири. По дороге в Москву в поезде употреблял различные закуски: копчёное сало, красную рыбу и грибы домашнего консервирования.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа чистая, влажная. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, 60 уд в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен, сухой. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Стула не было двое суток. Мочеиспускание нормальное. Сознание сохранено. Речь гнусавая, выраженный двусторонний птоз, анизокория, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует. Нёбная занавеска неподвижна. Менингеального синдрома нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Ботулизм, тяжёлое течение.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на слабость, головную боль, сухость во рту. Анамнеза: На 3 день появилась диплопия, «сетка» перед глазами, не может читать обычный шрифт, поперхивание при глотании, гнусавость. Эпиданамнеза: употребление красной рыбы, грибов домашнего консервирования, скорее всего содержащих ботулотоксин. Объективно: С-м интоксикации – прогрессирующая мышечная слабость. С-м гастроинтестинальный- сухость слизистой рта, вздутие живота, запор. С-м паралитический – парез аккомодации и конвергенции (сетка перед глазами, диплопия), мидриаз, ограничение движения глазных яблок, птоз, нарушение глотания, речи (гнусавость).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

отравлением ядовитыми грибами, атропинсодержащими растениями и препаратами, фосфорорганическими соединениями, метиловым спиртом, острыми нарушениями мозгового кровообращения, полиомиелитом, миастенией, вирусными энцефалитами.

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: общий анализ крови, мочи б/х крови, бактериология рвотных масс, фекалий с высевом возбудителя, биологическая проба на белых мышах, серология – РПГА с АТ диагностикумом (доп ИФА, РИА, ПЦР).

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим постельный. Диета 13, питание зондовое или парентеральное в зависимости от состояния больного. Этиотропное лечение: однократное в/в противоботулинической сыворотки типа А - 10000 ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10000 ME согласно "инструкции по применению". Аб 5 дн - левомицетина 2,5г/сут. Патогенетическая терапия: Удаление ботулотоксина из желудочно-кишечного тракта путем высоких сифонных клизм. Дезинтоксикационная тер в/в: 5-10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl с добавлением лекарственных препаратов, в зависимости от клиники: 3% р-р АТФ и кокарбоксилазы, 5% р-р аскорбиновой кис-ты до 10мл, 2% р-р рибоксина до 10мл. Симптоматическая терапия: Витамины группы В. При появлении признаков декомпенсированной острой дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.