Задача 17

Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

Больная К., 16 лет, учащаяся.

Поступила в инфекционное отделение на 10-й день болезни с диагнозом «Ангина», в состоянии средней тяжести, с жалобами на головную боль слабость, боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание.

Заболевание началось остро, с подъёма температуры до 37,8, появились боли в горле при глотании, слабость, головная боль. Больная полоскала горло содовым раствором, принимала аспирин, сульфадиметоксин. Однако температура оставалась на высоких цифрах (38), продолжали беспокоить боли в горле, небольшие ознобы, потливость, появились боли в области шеи при повороте головы. Была госпитализирована.

Эпиданамнез: среди учащихся группы были лихорадочные заболевания, сопровождающиеся ангиной.

При осмотре: отмечается субиктеричность склер, пальпируются слегка болезненные задне-переднешейные, затылочные лимфоузлы. Слизистые зева гиперемированы, миндалины резко увеличены, отечны, на них рыхлые белые налёты. Пульс 88 уд. В 1 минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, в легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, безболезненная; пальпируется увеличенная селезёнка. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон; дизурических явлений нет, моча темная. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет.

В анализе крови: лейкоциты – 14000, э – 2, п – 9, с – 21, лимф. – 60, мон. – 8, СОЭ – 18 мм/час.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

На основании данных жалоб на боли в горле при глотании, затрудненное носовое дыхание, головную боль, слабость. Анамнез: начало острое, t до 38, боль в горле при глотании, боли в области шеи при повороте головы, ознобы, потливость. Эпиданамнез: контакт с лихорадочными больными с ангиной, источник инф-больной, механизм передачи-аэрогенный,путь-воздушно-капельный. Объективно: с-м интоксикации-t до 38, слабость, головн.боль, озноб, потливость; катаральный-слизистые зева гиперемированы, миндалины резко увеличены,отечны,на них рыхлые белые налеты; синдром лимфаденопатии-болезненные при пальпации задне-переднешейные и затылочные л/у; гепатолиенальный синдром-печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см, увеличенная селезенка; развитие желтухи - субиктеричность склер, темная моча; анализ крови - лейкоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Ангины, дифтерия, ОРВИ, вирусные гепатиты, иерсиниозы, лимфогранулематоз.

4. Составьте план обследования

Лаб.диагн-ка: ОАК, ОАМ, б/х крови, реакция Хофф-Бауэра, ИФА а-ЭБВ Ig M к капсидному антигену (дополнит. - коагулограмма, спинномозговая пункция с исследованием ЦСЖ, ПЦР ЭБВ и др.); инструмент.диагн: – Rg органов грудной клетки (дополнит-ЭКГ, УЗИ органов брюшн.полости). (дополн.- бактерилологич. исследование мазка со слизистой ротоглотки на флору, консультация-ЛОР-врача, гематолога, невролога)

5. Предложите план лечения.

Госпитализация. Режим полупостельный. Диета Этиотропная терапия: АБ до 10 дней - цефазолин 1г 3р в день в/м или цефтриаксон 1г 2р в день в/м. Патогенетическая терапия. Десенсибилизирующая терапия 10-14 дней per os: диазолин 10мг 2р/день, супрастин 25мг 3р/день или в\м 1-2мл 2% р-ра супрастина. Дезинтоксикационная тер в/в: 5-10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl с добавлением лекарственных препаратов, в зависимости от клиники: 5% р-р аскорбиновой кис-ты до 10мл, 2% р-р рибоксина до 10мл. НПВС 10-14 дней per os диклофенак 50 мг 2р/день, либо ортофен 25 мг 2р/день (или НПВС в/м 50-100 мг в сут). ГКС - преднизолон в/в до 90мг в сутки с последующим постпенным снижением дозы. Симптоматическая терапия: Средства нормализующие микрофлору киш-ка до 2-3 нед: Эубиотики-линекс 2к 3р в день, Пробиотики - нормоспектрум 1 к 3 р в день. Противогрибковые препараты до 7-10 дней per os: флюкостат 50-100мг 1 р в день. Метаболические препараты:рибоксин 200мг 3р в день per os. При поражении печени гепатопротекторы 10-14 дней: фофоглив 2к 3 р в день. Препараты,предупреждающие НПВП-гастропатии-омепразол 20мг 1-2р в день per os на время лечения НПВС. Антисептики (полоскание горла) - 0,02% р-р фурациллина.