Задача 18

Иерсиниоз, суставная форма, средней степени тяжести.

Больной В., 40 лет, рабочий овощной базы.

Обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышен­ную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе.

Заболел остро, когда повысилась температура до 38°, появились головная боль, миалгии, боли в животе, больше в правой половине, рвота, жидкий без патологических примесей стул 5 раз. Через 3 дня гастроинтестинальные симптомы исчезли, но оставалась повышенная температура, появились боли в коленных суставах и там же болезненные высыпания_, а окружающие заметили желтушность склер, по поводу чего был госпитализирован с диагнозом "вирусный гепатит".

Эпиданампез: Контакт с инфекционными больными отрицает. Из города не выезжал. Последний год никаких парентеральных процедур не получал.

Объективно: Состояние средней тяжести, температура 38°. Кожные покровы, склеры, слизистые субиктеричны. Коленные суставы припухшие, движения в них болезненные. Вокруг суставов и на голенях элементы узловатой эритемы. Пульс ритмичный, 90 ударов в 1мин. Топы сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, "малиновый". Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и правой подвздошной области. Край печени пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки увеличены. Стул был 1 раз, нормальный. Моча темного цвета. Со стороны, нервной системы очаговых и менингеальних симптомов нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Иерсениоз, суставная форма, средней степени тяжести.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на повышенную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе. Анамнеза начало острое - температура до 38°, головная боль, миалгии, боли в животе, больше в правой половине, рвота, жидкий без патологических примесей стул 5 раз. Через 3 дня гастроинтестинальные симптомы исчезли, но оставалась повышенная температура, появились боли в коленных суставах и там же болезненные высыпания, желтушность склер. Эпиданамнеза: работает на овощной базе – мех-м передачи фекально-оральный, путь – пищевой. Объективно: С-м интоксикации – t 38, слабость, головная боль. С-м артралгический - коленные суставы припухшие, движения в них болезненные. Гепатоспленомегалия. Сыпь - вокруг суставов и на голенях элементы узловатой эритемы. С-м желтухи - кожные покровы, склеры, слизистые субиктеричны, моча темного цвета.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Псевдотуберкулезом, тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии.

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: Общий анализ крови, мочи, б/х крови, ревмопробы (АСЛО, СРБ, РФ), бактериология до 10дн бол-ни – посев кала, мочи, сгустка крови и смыва с задней стенки глотки, серология – РА, РНГА (доп КЩС, электролиты, коагулограмма, общий белок и фракции, маркеры системных заб-ний, ИФА, РИА, ПЦР). Инструментальный: ЭКГ, Rg орг груд кл-ки и пораженных суставов, УЗИ орг брюшной пол-ти и малого таза (доп ЭХО, ректороманоскопия).Консультации: доп ревматолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, иммунолог, уролог, хирург.

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим постельный. Диета . Этиотропная терапия: Аб до 14-21дн – доксициклин 200мг в сут или ципрофлоксацин 500мг 2р/дн per os. Патогенетическая тер-я: Десенсибилизирующая терапия 10-14дн: per os диазолин 10мг 2р/день, супрастин 25мг 3р/день или в\м 1-2мл 2% р-ра супрастина. Дезинтоксикационная тер в/в: 5-10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl с добавлением лекарственных препаратов, в зависимости от клиники: 5% р-р аскорбиновой кис-ты до 10мл, 2% р-р рибоксина до 10мл. НПВС 10-14 дней per os диклофенак 50 мг 2р/день, либо ортофен 25 мг 2р/день – желательно чередовать формы НПВС (или НПВС в/м 50-100 мг в сут). Симптоматическая терапия: Средства нормализующие микрофлору кишечника до 2-3нед: эубиотики – линекс 2к 3р/день, пробиотики – нормоспектрум 1к 3р/день. Препараты, предупреждающие НПВС гастропатию: омепразол 20мг 1-2 р/день per os на время лечения НПВС. Спазмолитики per os – но-шпа 0,04 мг 3р/дн. Гепатопротекторы до 30дн – карсил 0,07мг 3р/дн.