1. Сформулируйте предварительный диагноз

Лептоспироз, желтушная форма, средней ст. тяжести.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании жалоб на ознобы, головную боль, боли в мышцах, слабость, нарушение аппетита и сна. Анамнеза начало острое - с ознобом и подъемом температуры до 39; беспокоила головная боль, интенсивные мышечные боли, особенно икроножных мышц, резкая слабость, нарушение сна и аппетита. По назначению врача принимал аспирин, бисептол, но улучшения не было. В последующие дни температура повысилась до 40, симптомы интоксикации усилились, два раза была рвота, появились боли в пояснице. Эпиданамнеза: Контакт с грызунами на работе и 2 нед назад купался в пруду – мех передачи фекально-оральный (употребление пищи, загрязненной выделениями грызунов) и контактный путь (вода с выделениями грызунов). Объективно: С-м интоксикации – t 39,3, интенсивные миалгии, одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи. На коже туловища имеются полиморфные высыпания. Гепатомегалия. Анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, Анализ мочи – протеинурия, микрогематурия, цилиндурия.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Вирусными гепатитами, геморрагическими лихорадками, малярией, иерсиниозами, менингитами, гриппом.

4. Составьте план обследования

Лаб. диагностика: повторный общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Земницкому, б/х крови, КЩС, электролиты, коагулограмма, микроскопия мазка крови, ЦСЖ, мочи (до 1нед заб-ия) на лептоспиру, серология – РАЛ с лептоспирозным диагностикумом (доп белковые фракции крови, спинномозговая пункция с исследованием ЦСЖ, серология РСК, РМАЛ, ПЦР). Инструментальные: ЭКГ, Rg орг грудной кл-ки (УЗИ орг брюшной полости, почек, орг малого таза). Консультации: терапевт, окулист (доп нефролог) .

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим полупостельный. Диета 5. Этиотропная терапия: Аб до 10-14дн: бензилпенициллин 1млн. 6р/дн в/м или ампициллин 1гр 6р/дн в/м (после терапии пенициллинами возможно развитие реакции Яриша-Герксгеймера, что приведет к развитию ИТШ, поэтому постоянный контроль). Патогенетическая: Десенсибилизирующая терапия 10-14дн: per os диазолин 10мг 2р/день, супрастин 25мг 3р/день или в\м 1-2мл 2% р-ра супрастина. Дезинтоксикационная тер в/в: 5-10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl с добавлением лекарственных препаратов, в зависимости от клиники: 5% р-р аскорбиновой кис-ты до 10мл, 2% р-р рибоксина до 10мл. Диуретики в/в фуросемид до 160мг/сут. Гемостатическая терапия викасол в/м 1% 3мл в сут. Симптоматическая терапия: Средства нормализующие микрофлору кишечника до 2-3нед: эубиотики – линекс 2к 3р/день, пробиотики – нормоспектрум 1к 3р/день. Препараты, предупреждающие гастропатию: омепразол 20мг 1-2 р/день per os. Кальция глюконат 0,5 3р/дн перорально.

Задача 24

Менингококковая инфекция, менингококковый менингит, менингококкцемия, тяжёлое течение.

Больная Д., 22 года, студентка.

Обратилась к врачу с жалобами на резкую головную боль, тошноту, рвоту.

Больна первый день, заболела остро, появилась головная боль в височно-теменной области, рвота, озноб, температура повысилась до 40. Болей в животе не было, стул нормальный.

Эпиданамнез: живет в благоустроенном общежитии, контактов с больными не имела, никуда не выезжала, питается в столовой, санитарно-гигиенические правила соблюдает.

Объективно: состояние тяжелое, лежит с закрытыми глазами, адинамична. Кожные покровы бледные. На туловище и конечностях единичные элементы геморрагической сыпи неправильной формы в небольшом количестве, слизистые обычной окраски. Зев гиперемирован, налётов нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких жесткое дыхание, перкуторно: лёгочный звук. Тоны сердца глухие. Пульс 120 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 90/50 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Очаговых симптомов со стороны нервной системы нет. Ригидность мышц затылка сомнительна. Симптом Кернига отрицателен.