Задача 28

Брюшной тиф, тяжёлое течение.

Больной П., 24 года, слесарь.

Почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. Температуру не измерял, продолжал работать. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1. На 6-й день болезни обратился к врачу, который диагностировал у него «грипп». Лечение аспирином, сульфадиметоксином эффекта не дало. Температура повысилась до 39,4, головные боли усилились и стали постоянными. Появилась бессонница, снизился аппетит. Стула не было трое суток. При повторном визите к больному врач расценил его состояние как тяжелое и направил в стационар с диагнозом «Грипп?», «Пневмония?».

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За две недели до болезни был в походе, пил воду из реки.

Объективно: на 8-й день болезни – температура 39, общее состояние тяжелое, больной заторможен - отвечает на вопросы правильно, но с некоторой задержкой. Лицо бледное, язык обложен белым налётом, сухой, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Губы сухие, кожные покровы бледные, сыпи нет. В лёгких везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, пульс 80 уд. в 1 минуту, АД – 100/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут, при пальпации безболезнен. Определяется нежное урчание в подвздошной области, там же укорочение перкуторного звука. Печень безболезненная, её нижняя граница на 2,5 см ниже рёберной дуги. Селезёнка увеличена, пальпируется у рёберного края. Стул задержан в течение трех дней, дизурических явлений нет. Головная боль, сонливость днем, заторможенность; очаговых изменений со стороны нервной системы и менингеального синдрома нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Брюшной тиф, тяжёлое течение.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

На основании анамнеза постепенное начало почувствовал себя нездоровым неделю назад, когда снизился аппетит, появилась слабость, общее недомогание, головная боль, уменьшилась работоспособность. На 5-й день недомогания измерил температуру, которая оказалась 38,1. В последующие дни температура повысилась до 39,4, головные боли усилились и стали постоянными. Появилась бессонница, снизился аппетит. Стула не было трое суток. Эпиданамнеза: за две недели до болезни был в походе, пил воду из реки – механизм передачи фекально-оральный, путь – водный. Инкуб. период 7-21дн. Объективного исследования: с-м интоксикации - t 39, слабость, заторможенность, нарушение сна, аппетита. Сим-мы поражения ССС – относительная брадикардия, артериальная гипотония, тоны сердца глухие. С-мы поражения ЖКТ – язык увеличен, с отпечатками зубов по краям, обложен белым налетом, метеоризм, притупление перкуторного звука в правой подвздошной об-ти (с-м Падалки), гепатоспленомегалия.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Сепсисом, сыпным тифом, милиарным туберкулезом, лимфогранулематозом, иерсиниозом, малярией, бруцеллезом, лептоспирозом, риккетсиозом, гриппом.

4. Составьте план обследования

Лаб диагностика: общий анализ крови, мочи, б/х крови, Бак посев на средах сод-их желчь – кровь (с 1нед и весь период), моча и кал(со 2нед), (доп серология – РПГА (на 5-7 день бол-ни), кал на яйца гельминтов и простейших). Инструмент диагностика: доп ЭКГ, обзорный рентген орг брюшной полости, гастроскопия, УЗИ орг брюшной полости и малого таза.

5. Предложите план лечения

Госпитализация. Режим строгий постельный. Диета 4. Этиотропная терапия: Аб – левомицетин 2,0-3.0/сут в течении всего лихорадочного периода и после 10дн, либо ципрофлоксацин 0,5 2р/дн per os. Патогенетическая терапия: Десенсибилизирующая 10-14дн: per os диазолин 10мг 2р/день, супрастин 25мг 3р/день. Дезинтоксикационная тер в/в: 5-10% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl с добавлением лекарственных препаратов, в зависимости от клиники: 5% р-р аскорбиновой кис-ты до 10мл, 2% р-р рибоксина до 10мл. Симптоматическая терапия: Средства нормализующие микрофлору кишечника до 2-3нед: эубиотики – линекс 2к 3р/день, пробиотики – нормоспектрум 1к 3р/день. Ферментативные препараты мезим-форте 1т 3р/дн, панзим 1т 3р/сут.