Билет 1. Предмет и объект клинической психологии. Основные определения клинической психологии в отечественной и зарубежной науке. Задачи клинической психологии, ее прикладной и междисциплинарный характер. Вклад клинической психологии в разработку теоретический проблем психологии.

Предмет клинической психологии как научно-практической дисциплины:

• Психические проявления различных расстройств.

• Роль психики в возникновении, течении и предупреждении расстройств.

• Влияние различных расстройств на психику.

• Нарушения развития психики.

• Разработка принципов и методов исследования в клинике.

• Психотерапия, проведение и разработка методов.

• Создание психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и самореализации, которые связаны с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Клини́ческая психоло́гия — раздел психологии (на стыке с психиатрией), изучающий психические явления с точки зрения их взаимосвязи с болезнями.

Термин «клиническая психология» был введён американским психологом Лайтнером Уитмером (1867—1956), узко определявшим его как изучение индивидов путём наблюдения или эксперимента с намерением произвести изменение.

Задачи клинической психологии включают в себя диагностику психического здоровья, организацию и проведение научных исследований для понимания психофизиологических проблем и разработку, проведение и оценку психологической коррекции (психотерапия). Психотерапевтические методы клинической психологии: консультирование, индивидуальная психотерапия, семейная психотерапия, семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих психологические проблемы, связанные с нарушениями физического здоровья.

Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой "центральной догме нейробиологии", сформулированной авторами известной монографии "Мозг, разум, поведение" - Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: "...все нормальные функции здорового мозга и все их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта" /6/. С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.

Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.

Из первой проблемы - понимания сути психики - вытекают производные теоретико-методологические проблемы клинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания. Традиционное решение проблемы связи мозга и психики заключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.

Другая проблема - это проблема взаимосвязи психики и сознания

Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания - так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о "поле" сознания, "ясности" сознания, "уровне включенности" сознания и т. п.). Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психической деятельности следует трактовать как нарушение сознания, что противоречит клиническим традициям.

Билет 2. Методы клинической психологии. Классификация методов клинической психологии. Номотетический и идеографический подходы в клинической психологии.

1. Метод наблюдений.  Наблюдение – восприятие и отбор информации о событии или явлении. Для наблюдения необ-мо: наличие четкой целевой установки и  плановость и системность набл-я.

2. Метод естественного эксперимента. Предложен В. Лазурским в 1910 г. Человек исследуется в естественных (а не искусственных как в эксперименте) условиях.

3. Психофизиологический метод. Представляет собой сочетание физиологических методов с психологическими. Они друг друга дополняют и помогают объективировать психические расстройства.(ЭЭГ, полиграф)

4.Проективные методы.

5.Биографический метод. Позволяет получить инф. об этапах жизненного пути, проследить особенности формирования личности. Является важным дополнением при интерпретации экспериментальных данных.

Схема: Ранние этапы развития ребенка. Какой по счету, братья, сестры, отнош. с родителями. Наличие психотравмир. факторов. Привязанности в раннем детстве, подростковом возрасте.

6.Анализ продуктов деятельности. Рисунки, лепка, дневники, письма. Например, рисунки страдающих депрессией отличаются слабым нажатием, черно-коричневым тоном, малой динамикой. шизофреники рисуют на первом плане глаз, и к нему добавляют различные части лица; обычно не используют полутонов.

7.Аналитический метод.

Номотетический подход (греч. «номос» – закон, закономерность) – это исследование общих закономерностей и их индивидуальных вариаций по отношению к индивиду – основная задача. При номотетическом подходе мы интересуемся нормативами общих черт для разных людей .

Идиографический подход (греч. «идиос» – своеобразный, принадлежащий кому-то) – описывающий своеобразие. Главная цель исследования и диагностики в выявлении индивидуальных черт, неповторимых, уникальных. Идиографический – описывающий своеобразие.

Мюррей и Клахом (американские психологи) писали, что каждый человек в чем-то:

• похож на всех других людей;

• похож на некоторых людей;

• не похож ни на кого.

При номотетическом подходе выясняется в чем человек похож на всех или на некоторых.

При идиографическом – интересует, чем не похож.

Эти способы были предложены неокантианской школой. Они противопоставляли их друг другу. Считали, что номотетический подход свойственен для естественных наук, так как в них есть повторяемость фактов, можно их обобщить, вывести закономерности. Идиографический подход – для исторических наблюдений – любое историческое событие неповторимо и уникально. Эти подходы надо сочетать.

Вильям Штерн. 1900 г. статья «О психологии индивидуальных различий». 1911 г. – дифференциальная психология. В психологии могут сосуществовать 2 подхода. Их нельзя противопоставлять. Они дополняют друг друга.

Суть подходов по Штерну:

Номотетический подход создает условия для идиографического описания. Особенность номотетического подхода в том, что разных людей диагностируют по какой-то одной черте. На основе такой диагностики делают выводы о средневыраженности этой черты в группе, о пределах вариативности, закономерности. Можно диагностировать по нескольким чертам в группе, можно выявить закономерности отношений разных черт в группе.

Идиографический подход – одного человека диагностируют по многим психологическим параметрам. Если это сделать, то можно получить психограмму (изображение психологического портрета. Можно сравнить психограммы у нескольких людей.

В чем взаимосвязь и взаимодополнение? Он считал, для того, чтобы использовать идиографический подход, надо с помощью номотетического выделить сами черты. Он служит основой для идиографического подхода.

Если составить психологические портреты, то можно прийти к обобщениям, закономерностям, а, следовательно, мы будем применять номотетический анализ для данных, полученных при помощи идиографического подхода.

Другой психолог, который уделял большое внимание идиографическому подходу – Гордон Олпорт – был согласен, что номотетический и идиографический подходы взаимодополняют друг друга, но критиковал Штерна за увлечение психограммами, считал, что это упрощение индивидуальности. Он рассматривал в качестве основного метода идиографического анализа биографический метод. Считал, что только этот метод позволяет исследовать, продиагностировать индивидуальность в разные периоды жизни, только этот метод дает целостный взгляд на индивидуальность. Его заслуга в хорошей разработке биографического метода.

В целом исследование психодиагностики показывает, что основное внимание исследователями уделялось номотетической схеме анализа. И реакцией на преобладание номотетического подхода стало появление в 60 г. ХХ в. особого направления в психологии. Феномено-логическая психология, гуманистическая психология, экзистенциальная психология. Цель – исследование уникальности человеческой Личности. Основатель – Абрахам Маслоу, ввел понятие самоактуализации. Необходимость исследования уникальных черт Личности: творчество, любовь и др. – то, что является неповторимым.

Преимущества идиографического подхода – он может повысить прогностичность личностных методик.

1. Сущность идиографического подхода в настоящее время – любого отдельно взятого человека можно эффективно охарактеризовать не по всем известным психологам чертам, а лишь по отдельной части черт

2. Идиографический подход считает, что при очерчивании прогностических возможностей, связанных с проявлением тех или иных черт, нужно в качестве путеводной нити использовать самого человека.

С чем это связано? Известно, что проявление конкретных черт у каждого человека следует ожидать не во всех, а лишь в некоторых ситуациях. Это те ситуации, которые являются значимыми для самого человека.

Что определяет конкретное поведение в конкретной ситуации?

1. Надо знать, как человек рассматривает значимость отдельных черт. Его отношение к личностным чертам. Есть иерархия черт – ее надо знать. Проявление этих черт будет самым устойчивым.

2. Мы должны знать представления человека о проявлении разных черт в разных ситуациях. У каждого есть свое представление. Это называется прототипы личностных черт – индивидуальное представление.

Мы сможем прогнозировать поведение человека в конкретной ситуации. Для повышения прогностичности недостаточно продиагностировать при помощи хороших стандартизированных методик. Надо дополнить знание о чертах прототипами. Как получить знание о прототипах – надо собирать дополнительную информацию о Личности человека. Собрать информацию об определяющих характеристиках Личности:

• ценности;

• нормативы;

• ведущие мотивы и потребности;

• направленность человека.

Это знание повышает прогностичность.

Есть критика в адрес идиографического подхода. Некоторые психологи считают, что идиографический подход – это домысливание, которое может стоять за тем или иным симптомом, выделенным диагностикой. Проявление интуиции, отсутствие закономерных связей.

Билет 3. Проблема нормы и патологии. Проблема развития, регресса и распада в кл.психологии.

В настоящее время в психологии все ещё не существует единого представления о норме. На сегодняшний день Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предлагает следующее определение «нормы»: норма – этический стандарт, модель поведения, рассматриваемая как желательная, приемлемая и типичная для той или иной культуры.  В современной науке выделяют несколько подходов к пониманию «нормы».  Статистический подход  Самым распространенным для многих психологов и психиатров является понимание нормы как чего-то среднего, установившегося, не выделяющегося из массы, как наиболее приспособленного, адаптированного к окружающей среде. Как правило, чем реже встречается та или иная форма поведения, тем больше вероятность, что ее будут воспринимать как аномальную. Быть нормальным значит быть, как все, соответствовать усредненному стандарту (среднестатистическому нормативу) оценки возможностей человека.  Статистические нормативы относительны, так как культурно обусловлены. Такой подход вызывает давнюю критику, в том числе и со стороны психологов. Они справедливо указывают, что отождествление нормальности с часто встречающимся резко снижает представление о человеческом развитии, низводя его до уровня приспособления к расхожим шаблонам поведения. Адаптационный подход  Быть нормальным значит быть приспособленным, адаптированным. Этот подход наиболее близок к целостному взгляду на человека, живущего в изменяющихся условиях. При этом социальная адаптация является сужением приспособленности. Последователи этого подхода рассматривают норму и ненорму в связи с понятием «адаптация». При этом адаптация понимается, во-первых, как динамическое равновесие между организмом и средой, а во-вторых, как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека.  Для нормы характерным признаком является наличие жизненной цели; наличие устойчивых структурных черт личности в процессе её развития и тех черт, которые изменяются в процессе её развития.  В целом норма и ненорма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает или не достигает своего функционального оптимума (оптимума психического функционирования). То есть, норма – процесс достижения личностью (биопсихосоциальной единицей) функционального оптимума и динамического равновесия в реализации целей самосохранения, развития и самореализации.  Культурно-релятивистский подход  Не решает проблемы и подход с позиции культурного релятивизма. Согласно ему, о норме и патологии можно судить лишь на основании соотношения особенностей культуры определенных социальных групп, к которым принадлежат исследуемые. То, что вполне нормально для одной социальной группы, для другой будет выглядеть как патология. Нормальное-то, что соответствует представлениям данной культуры о норме.  Однако, как считают отдельные исследователи, при таком подходе, по крайней мере, два обстоятельства делают невозможным однозначное определение нормального и патологического поведения: множественность социальных отношений, «социумов», к которым принадлежит любой индивид, и неоднородность предъявляемых каждым таким социумом требований. Поэтому поведение индивида регулируется не единым набором норм, а множеством требований, хотя и связанных между собой, но не совпадающих и подчас не согласуемых друг с другом (требования семьи, рабочего коллектива, социальной среды и т.д.). К тому же, существуют универсальные психические расстройства, например, старческое слабоумие, которые не зависят ни от культуры, ни от ранга.  Психопатологический подход  Довольно распространенным среди исследователей стало принятие негативных критериев нормы. Согласно этому подходу норма понимается, прежде всего, как отсутствие каких-либо выраженных патологических симптомов. Если у человека этих симптомов не обнаруживается, значит, он нормален, значит, он здоров. Здоровье определяется через нездоровье, норма – через аномалию. По такому пути идут многие исследователи за рубежом, которые в своих тестах и опросниках исходят из представлений и категорий, заимствованных из психиатрии, и на их основе строят структуру как больной, так и здоровой личности. Однако не вызывает сомнений однобокость этого подхода.  Гуманитарный (гуманистический) подход  Оценка нормы самой по себе, не в отношении патологии, при отсутствии дихотомии «норма-патология». Этот прямо противоположный подход описывает критерии психического здоровья и пытается выделить то позитивное, что несет в себе нормальная личность. Широко ставится вопрос о здоровье личности как о некотором особом достоянии, полноте, а не об одном отсутствии тех или иных ущербов и недугов.  Данный подход тесно связан с теорией личности. Норма – это человек самоусовершенствующийся, самоактуализирующийся.  Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

4. Кризис как причина паталогического развития. Нормальные и патогенные кризисы Кризис понимается как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации «патологического кризиса». К кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности (Положий Б. С., 1991) — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств (Александровский Ю. А., 1997).         Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим терапевтическую тактику К. п., являются суицидальные тенденции (суицидальные мысли и суицидальное поведение). Суицидальные тенденции могут входить в структуру клинических проявлений кризисных состояний и являться своеобразным ответом на чрезмерные, субъективно невыносимые страдания.  В нашей стране концепция кризисных состояний (в русскоязычной литературе традиционным термином, адекватным кризисному состоянию, является термин социально-психологическая дезадаптация) была разработана А. Г. Амбрумовой (1974). В соответствии с ее концепцией причиной суицидального поведения являются конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере. Другой причиной перехода кризиса в патологическую форму и возникновения в его структуре суицидальных тенденций, обострения нервно-психического или психосоматического заболевания является его хронизация. Суицидогенные установки у таких людей часто связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и других ценностей. Подобные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующих ценностей вновь инициируют суицидальные тенденции. Учитывая высокое значение для психотерапии именно суицидального поведения людей, переживающих кризис, и для отличия «патологического» кризиса от кризиса, протекающего в пределах нормы, применяется термин «суицидальный кризис», или «суицидальное кризисное состояние».         В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием аффективного компонента служат, в частности, переживания эмоциональной изоляции и безвыходности ситуации. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции тревоги, депрессии, тоски, обиды. В ряде случаев отмечается апатия, ощущение бессилия, стремление к уединению.         Когнитивный компонент суицидального кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешения кризиса из-за отсутствия времени или возможности.         Поведенческий компонент, кроме собственно суицидального поведения, включает также и поведенческую, часто высокую, активность в попытках разрешения кризисного состояния, в том числе использования неадаптивных вариантов копинг-поведения типа «бегства в алкоголизацию и наркотизацию», проявлений агрессивных и диссоциальных тенденций.

Кризис может выступать в качестве запускающего фактора психического расстройства.

По Юрьевой Л.Н.

Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):

Поведение, направленное на разрешение проблемы.

Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.

Регрессия.

Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.

Отрицание.

Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.

Инерция.

Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.

Аффективные реакции.

Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.

Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):

1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.

2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.

3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.

4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.

Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.

В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:

1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути.

2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.

Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. Эти расстройства выделены в МКБ-10 в раздел «Психические и поведенческие расстройства» в рубрику F4 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

5. Регрессия. Понятие. Виды. Проблема соотношения развития и распада в клинической психологии. Роль компенсации при распаде. Регрессия (регресс) — возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Генотип требует для своей реализации определенных условий среды. Его видоспецифическая часть (консервативный фонд наследственности) предусматривает наличие диапазона средовых условий, в которых возможно полноценное развитие человека как представителя Homo Sapiens. При этом имеются в виду, с одной стороны, соответствующие видовым требованиям природные, экологические условия, позволяющие удовлетворить базисные потребности организма (в пище, безопасности и т.д.), а с другой стороны – социальные, которые предусматривают необходимую заботу и поддержку со стороны взрослых, общение со сверстниками, возможность присвоения социального опыта и др. Необходимо подчеркнуть, что нормативное развитие допускает довольно существенные колебания значимых факторов среды, в пределах которых оно остается возможным.

Однако выход средовых условий за пределы нормативных требований влечет за собой превышение адаптивных возможностей организма и, как следствие, нарушение нормального развития организма и в крайних случаях его гибель (пример: развитие эндемического кретинизма при сильном недостатке йода в окружающей среде). То же самое касается требований к социальной среде: ребенок, попадающий в социальную изоляцию, лишается возможности реализовать имеющиеся у него видоспецифические способности к развитию высших психических функций, речевой коммуникации и т.д. Известно, что дети, в раннем возрасте подвергшиеся социальной и когнитивной депривации, обнаруживают существенные отклонения в психическом развитии, в большинстве случаев необратимые. Таким образом, консервативный фонд наследственности и экологически валидные природные и социальные условия среды неразрывно взаимосвязаны.

Кризис может быть как причиной патологического развития, так и источником нормального развития. Существуют нормальные и патогенные кризисы.

Л.С. Выготский предложил новую периодизацию жизненного цикла человека, в основу которой легло чередование стабильных периодов развития и кризисов. Кризисы характеризуются революционными изменениями, критерием которых является появление новообразований. Причина психологического кризиса, по Выготскому, кроется в растущем несоответствии между развивающейся психикой ребёнка и неизменной социальной ситуацией развития, и именно на перестройку этой ситуации направлен нормальный кризис.

Позже появился несколько иной вариант этой периодизации, разработанный в рамках деятельностного подхода учеником Выготского

Д.Б. Элькониным. В основу её было положено понятие ведущей деятельности и представление о смене ведущей деятельности при переходе на новый возрастной этап. При этом Элькониным выделялись те же периоды и кризисы, что и в периодизации Выготского, но при более детальном рассмотрении механизмов, работающих на каждом этапе.

Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):

Поведение, направленное на разрешение проблемы.

Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.

Регрессия.

Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.

Отрицание.

Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.

Инерция.

Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.

Аффективные реакции.

Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.

Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):

1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.

2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.

3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.

4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.

Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.

В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:

1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути.

2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.

Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. Эти расстройства выделены в МКБ-10 в раздел «Психические и поведенческие расстройства» в рубрику F4 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Л.С. Выготский предложил новую периодизацию жизненного цикла человека, в основу которой легло чередование стабильных периодов развития и кризисов. Кризисы характеризуются революционными изменениями, критерием которых является появление новообразований. Причина психологического кризиса, по Выготскому, кроется в растущем несоответствии между развивающейся психикой ребёнка и неизменной социальной ситуацией развития, и именно на перестройку этой ситуации направлен нормальный кризис.

Позже появился несколько иной вариант этой периодизации, разработанный в рамках деятельностного подхода учеником Выготского

Д.Б. Элькониным. В основу её было положено понятие ведущей деятельности и представление о смене ведущей деятельности при переходе на новый возрастной этап. При этом Элькониным выделялись те же периоды и кризисы, что и в периодизации Выготского, но при более детальном рассмотрении механизмов, работающих на каждом этапе.

Выготский, по всей видимости, первым в психологии подошёл к рассмотрению психологического кризиса как необходимой стадии развития психики человека, раскрыв его позитивный смысл.

Теория А. Фрейд о нормальной регрессии также может рассматриваться в контексте данной проблемы.

Регрессия. Понятие регрессии.

Приспособительные основы патологии человека

Изменчивость как приспособительный процесс

Регрессивность (снижение уровня функционирования) как вариант приспособительной изменчивости

При определённых условиях выработанные в процессе эволюции приспособительные реакции человека могут превращаться в реакции патологические

5. Понятие регрессии (обратного развития):

регрессия как возврат к менее зрелому состоянию, формам поведения или реагирования

регрессия не обязательно тождественна поведению, которое индивид демонстрировал ранее. Это более примитивный, но новый вид поведения

«Ретрорегрессия» – возврат к поведенческим характеристикам, соответствующим предшествующей жизненной истории индивида

«Регрессия» – переход к более примитивному поведению, независимо от того, имело ли оно место в жизненной истории индивида

Виды регрессии:

временная и постоянная регрессия

ситуационная и устойчивая регрессия

частичная и общая регрессия

обратимая и необратимая регрессия

поведенческая и личностная регрессия

Распад vs развитие

распад как негатив развития

закон Джексона – чем более поздней является форма психической функции, тем чаще она будет исчезать при распаде

распад как специфическая форма развития

несоответствие законов распада и развития

роль компенсации при распаде

варианты соотношения распада и развития.

Случай Момзена – история знаменитого немецкого историка, написавшего работы по античному миру. Момзен не мог ориентироваться в городе, его водил слуга. При этом в глубокой старости он читал гениальные лекции по истории античного мира.

Зигмунд Фрейд, использовал термин «регрессия» главным образом для того, чтобы описать возврат к первым объектам, наделённым либидо, которые являются инцестными по характеру, и возврат всей сексуальной организации к более ранним стадиям. Фрейд считал, что существуют два основных условия для регрессии: фиксация либидо на объектах предшествующего состояния развития и трудности в удовлетворении либидозных потребностей на более зрелом уровне.

Анна Фрейд рассматривает регрессию как механизм защиты, посредством которого индивид избегает или пытается избежать тревоги, частично или полностью возвращаясь на более раннюю стадию либидозного развития. Одновременно с этим

А. Фрейд отмечает, что в общем плане регрессия – это возвращение к уже пройденным стадиям психосексуального развития, к более раннему состоянию или образу действий

Курт Левин, рассматривая проблему регрессии и развития, отмечал, что термин «регрессия» относится к примити­визации поведения, возврату к менее зрелому состоянию, ко­торое индивид уже перерос.

У. Мак-Дугалл подчёркивает, что регрессировавшее поведение не обязательно тождественно поведению, которое этот индивид демон­стрировал ранее. Скорее регрессировавший человек демонст­рирует примитивный, но новый вид поведения. Он считает, что регрессия имеет менее «намеренный» характер, чем это представляется во фрейдистской теории. Воз­можность нового вида поведения, имеющего место при регрес­сии, делает необходимым различение двух типов изменений – регрессии и ретрогрессии. Регрессия характеризуется переходом к более примитивному поведению независи­мо от того, действительно ли такое поведение имело место в жизненной истории индивида. Ретрогрессия же представляет собой возврат к типу поведенческих характеристик предше­ствующей стадии жизненной истории индивида.

Б.В. Зейгарник, говоря об исследованиях в области физиологии высшей нервной деятельности, показавших, что поражение более поздних в филогенетическом отношении образований влечёт за собой ослабление их регулирующей роли и приводит к «высвобождению» деятельности более ранних, Зейгарник отмечает, что из этих данных нередко делается вывод, что при некоторых болезнях мозга поведение и действия человека совершаются на более низком уровне, соответствующем якобы определённому этапу детского развития. Исходя из концепции о регрессе психики душевнобольного человека на более низкий в онтогенетическом отношении уровень, многие исследователи (например, Э. Кречмер, Ж. Ажюриагерра) пытались найти соответствие между структурой распада психики и определённым этапом детства. В основе этих взглядов лежит идея о послойном распаде психики – от её высших форм к низшим. Однако Зейгарник вслед за Выготским отмечает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка. Ни одна из болезней не приводит к повторению особенностей, свойственных развитию психических процессов по этапам детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологического процесса приводят к качественно различным картинам распада.

З. Фрейд выделил три вида регрессии: топическую, связанную с функционированием психического аппарата со свойственными ему системами бессознательного, предсознательного и сознания; временную, включающую в себя регрессии по отношению к либидозным объектам и стадиям психосексуального развития; формальную, соотнесенную с заменой обычных, развитых форм и способов образного представления и мышления более примитивными, древними.

Проблема развития и распада в клинической психологии. Распад как негатив развития. Закон Джексона.

Закон Джексона

Степень «сопротивления» психической функции её расстройству прямо связана с эволюционной древностью этой функции. Иначе говоря, недавно возникшие в эволюции когнитивные функции теряются первыми; чем больше эволюционный возраст функции, тем позже она утрачивается.

Психические расстройства, связанные с регрессией и распадом

Выделяются психические расстройства, как бы имитирующие регресс больного на более ранние уровни психического и поведенческого функционирования. Обычно они проявляются как особая форма реакции на стрессовую ситуацию. Сюда относится синдром пуэрилизма, при котором манера разговора и поведения больных приобретает детские черты, они говорят с детскими интонациями, к окружающим обращаются «дяденька», «тётенька», используют детские обороты речи, постоянно в движении, фиксируют своё внимание на отдельных ярких и заметных предметах, играют с ними. Эмоциональные проявления отличаются детскостью и обидчивостью. Эти реакции проходят после разрешения психотравмирующей ситуации. Более грубый «регресс психики» проявляется психическими расстройствами, получившими название синдрома одичания. Он характеризуется редкой встречаемостью, при этом своеобразен и ярок по своим клиническим проявлениям. Это состояние развивается на фоне истерически глубоко измененного сознания. Больные как бы утрачивают человеческие навыки, передвигаются на четвереньках, лакают жидкую пищу из миски, твёрдую хватают руками, изображая при этом агрессивный настрой к окружающим. Возможно также явление «перевоплощения» в животное, например в собаку, с соответствующей формой поведения. После разрешения травмирующей ситуации это состояние обычно проходит.

Особую группу психических расстройств составляют расстройства, сопровождающиеся различной деменцией: деменция при болезни Альцгеймера, сосудистая деменция и др. Под деменцией понимается приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от умственной отсталости, слабоумия врождённого или приобретённого в младенчестве, представляющих собой недоразвитие психики, деменция – это распад психических функций, происходящий в результате поражений мозга, наиболее часто – в старости (например, сенильная деменция).

^ Распад как специфическая форма развития. Несоответствие законов распада и развития. Роль компенсации при распаде.

Л.С. Выготский, вводя понятие высших психических функций, указывает на то, что распад не является обратным направлением развития, а имеет свои специфические черты, связанные с особыми локализационными принципами человеческого мозга. Данная точка зрения находит своё отражение в работах Б.В. Зейгарник, которая на анализе клинического материала эмпирически подтверждает положение о том, что распад не является негативом развития.

По Л.С. Выготскому, построение высших психических функций представляет собой процесс образования психических систем. В ходе детского развития изменяется внутренняя структура сознания в целом, меняются соотношения отдельных функций и отдельных видов деятельности, что приводит к возникновению новых динамических систем, интегрирующих отдельные виды и элементы психической деятельности ребёнка.

Центральную роль в построении высших психических функций играет речь и речевое мышление. Причём, с психологической стороны самым существенным для слова является обобщение, то есть способность значения слова обозначать не единичный предмет, а группу вещей.

в норме протекание многих психических процессов носит свернутый, автоматизированный и интериоризированный характер. А при нарушениях многие психические функции ломаются, а при поломке становится очень рельефно видна роль данной функции.

При любой форме патологии развитие не останавливается

При распаде какой-либо психической функции другие ВПФ могут брать на себя компенсаторные функции.

6. Внутренняя картина здоровья Здоровье - это состояние полного эмоционального, физического и социального благополучия.

Внутренняя картина здоровья (ВКЗ).

Внутренняя картина здоровья – это особое отношение личности к своему здоровью, которое выражается в осознании его ценности и активно-позитивном стремлении к его совершенству.

ВКЗ включат 3 уровня отражения здоровья:

1. Интеллектуальный компонент – предполагает представление о состоянии здоровья.

Зависит от возраста и интеллекта.

2. Эмоциональный компонент – связан с различными видами эмоционального реагирования на здоровье.

Определяется индивидуально-психологическими характеристиками, особенностями эмоционального реагирования на различные жизненные ситуации.

3. Поведенческий уровень – связан с актуализацией деятельности по сохранению здоровья.

Это более высокий уровень отношения к здоровью.

На формирование ВКЗ влияют:

1. Индивидуальные психические особенности личности (характер, темперамент);

2. Возраст;

3. Особенности эмоционально-волевой деятельности;

4. Отношение к себе;

5. Взаимоотношение с другими людьми;

6. Отношение к деятельности;

7. Социально-исторические, экономические и бытовые условия;

7. Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания:

- нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

- обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

- неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

- искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

- адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ). Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня:

1. сенситивный (идентиф. ситуацию какого-либо неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия)

2. оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе)

3. этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир., то ВКБ не счит. завершенной).

ВКБ зависит от стадий течения б-ни:

1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса, запускаются механизмы адаптации).

2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния)

3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза - фаза протеста -введение торга или самогипноз - примирение).

Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строятся на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. Норма с. - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., человек адаптируется. 2. Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания. 3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4. Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. : дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия.

Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (1. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; 2. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; 3. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; 4. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; 5. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; 6. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта, формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)