10. Сознательное искажение картины болезни (диссимуляция, симуляция, аггравация). Особенности у детей и подростков. Тактика врача.

Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей ос­нове психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.

Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных.

Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физичес­ких или психических расстройств. Для увеличения выраженности соматических симптомов могут использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уко­лов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса. Употребляются различные медикамен­тозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет из­менить физиологические константы организма (формулу крови, по­казатели биохимического анализа мочи и т.д.).

Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Иногда встречаются случаи меmасuмуляцuu, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно «задерживает» И «продлевает» симптомы уже закончившейся болезни.

11. Взаимоотношения врача – пациента – медицинский персонал – родственники пациента, особенности едиатрической практике.

Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал-больной

Эффективность лечебно-диагностического процесса определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно-психологического И психопатологического реагирования на болезнь, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.

Типы взаимоотношения врача и больного

Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожи­дания пациента. Многие качества, необходимые для успешной работы врача, включаются в понятие «профессионализма». При выборе врача больной имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев) и опирается при этом на свои представления об «идеальном враче» сведения о конкретном враче, полученные из различных источников, профессиональный статус врача. Пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность (раса); 4) веро­исповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего «идеальный врач», для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации.

Отношение к врачу пациента определяется психологической установкой последнего, которая может быть адек­ватной, позитивной и негативной.

Качества, которые пациенты наиболее часто включают в «образ идеального врача»: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чут­кость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Четыре психологических типа врача:

Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Вра­ча такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами ха­рактера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.

Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных пе­реживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпо­читает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интра­вертированных личностей и шизоидов.

Директивный тип отношений основан на авторитарно-директив­ной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руко­водителем, занимающим активную позицию. Директивный· врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов ле­чения, исключает сомнения в своих профессиональных возможнос­тях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику паци­ентом его действий. Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного. Больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная мнительность и педантизм.

Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное ле­чение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совер­шенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи.

Взаимоотношения с больным врача недирективного псuxологиче­ского- типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и ней­трализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечеб­ныe установки больному даются, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного. Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть, осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.

Связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают:

а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней забо­левания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное до­верие лечащему врачу;

б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выпол­няют все назначения врача и адекватно реагируют на все его указа­ния;

в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты;

г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии болезненных сомне­ний, ожидания рецидива болезни;

д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к леча­щему врачу и медицинскому персоналу;

е) паническую реакцию, при которой пациенты охвачены стра­хом, легко внушаемы;

ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.

В медицине существует неписанное правило: не лечить и не опе­рировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют раци­ональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.

Взаимоотношения медицинской сестры и больного

Личность медсестры, стиль ее поведения могут оказывать на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие. Интересная типология медицинских сестер, учитывающая их личностные особенности и отношение к работе.

1. Сестра-рутинер (или практический тип).

2. Артистический тип характеризуется стремлением подражать кому-либо и играть заученную роль.

3. Нервный тип проявляется раздражительностью, частой усталостью, ощущением, что ее труды не ценятся окружающими.

4. Мужеподобный тип характеризуется крупным телосложением, решительностью, энергичностью, самоуверенностью, бескомпро­миссностью.

5. Материнский тип медицинской сестры характеризуется пик­ническим телосложением, душевностью и заботливостью.

6. Сестры-специалисты, работающие, например, на электрокар­диографе или электроэнцефалографе, обычно преданы своей про­фессии и иногда испытывают чувство превосходства над медицин­скими сестрами, работающими в отделении.

Нарушение принципов деонтологии медицинской сестрой мо­жет нанести больному такой же вред, как и ятрогенное (врачебное) влияние. Врач обязан контролировать и оценивать работу медицин­ских сестер в медика-психологическом плане, проводить с ними воспи­тательную работу как непосредственно, так и через старшую меди­цинскую сестру, руководство отделения.

Роль родителей в формировании реакции на болезнь у ребенка и значение работы с семьей больного

Заболевание ребенка - это всегда трудная ситуация для семьи.

Первые и последующие реакции на болезнь ребенка зависят от личностных особенностей родителей, уровня их ин­теллекта, культуры и образования, ситуации, в которой они узнают о болезни ребенка и эмоционального состояния при этом.

Реакция родителей на болезнь ребенка зависит также от характе­ра болезни, ее тяжести и опасности для жизни. Наиболее частой ре­акцией является тревога, озабоченность состоянием ребенка, страх за его жизнь. Поведение родителей при тяжелых и внешне тягостных состояниях часто оказывает неблагоприятное влияние на больных детей. Паническое состояние ро­дителей, особенно склонных к истерическим формами реагирова­ния, может значительно осложнять работу врача. В таких случаях большое значение имеет выдержка врача, опыт и искусство так сообщить диагноз, объяснить сущность заболевания, методы лечения и прогноз, чтобы, по воз­можности, успокоить родителей, сделав их полноценными помощ­никами в борьбе за здоровье, а иногда и жизнь ребенка.

Врач может сталкиваться в своей работе и с противоположным отношением родителей к болезни своего ребенка. В таких случаях они просто не обращают внимания на состояние ребенка, его жало­бы, результатом чего являются запущенные случаи болезни. Причиной такого поведения роди­телей служит защитная реакция отрицания ими болезни ребенка.

Сложности возникают у родителей, когда они узнают о неизлечимом хроническом заболе­вании ребенка. Первая реакция на диагноз часто носит характер шо­ка. Затем может возникнуть реакция недоверия заключениям врачей и надежда, что диагноз поставлен без достаточных оснований. В основе реакций родителей, узнав­ших о тяжелом хроническом заболевании ребенка, лежит глубокое чувство вины, которое возникает с началом заболевания и сознатель­но или подсознательно сопровождает их весь период болезни. В свя­зи с этим, «чтобы загладить свою вину», к ребенку проявляют чрез­мерное внимание, все разрешают, выполняют любые его требования и желания. Отсутствие коррекции поведения ребенка приводит через неко­торое время к ситуациям, которые почти не контролируются, что еще в большей мере затрудняет лечебный процесс. Несмотря на бо­лезнь, подход родителей к ребенку должен быть разумным, вклю­чать воспитательное воздействие на фоне сохранения тесного эмо­ционального контакта. Достичь такого подхода помогает методич­ная работа врачей, а также медицинских психологов с родителями больного.

Одной из наиболее частых реакций родителей является страх перед неблагопри­ятным исходом болезни, чувство отчаяния и беспомощности, вылива­ющиеся затем в депрессивное состояние.

Нередко у родителей как форма психологической защиты возни­кает реакция агрессии, распространяющаяся на окружающих, в том числе на врачей и других «людей В белых халатах», являющихся спут­никами их несчастья.

Врач и медперсонал должны быть готовы к не всегда адекватным реакциям некоторых родителей. В отношениях между врачом и родителями ребенка, больного тяжелым прогрессирующим или неизлечимым заболеванием, постоянно таится возможность кон­фликтных ситуаций. Причиной последних могут быть разные взгля­ды по вопросам выбора методов обследования и лечения, оценки со­стояния ребенка и др. Несмотря на серьезность психологических проблем, врач обязан стремиться к адекватному взаимодействию с родственниками больного ребенка, так как без этого не удастся нормализовать психическое состояние последнего, надеяться на вы­полнение родителями необходимых назначений. Для этого необхо­димо обучение педиатров основам детской и семейной психологии, психопатологии и психотерапии.