1. Изменения в сердечно - сосудистой системе женщины во время беременности.

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внут-рибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум.

увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности).

Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35—47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 — 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135—140 до 100—120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови.

При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80—95 в минуту.

Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 20—24-й неделе.

2.Острая и хроническая плацентарная недостаточность. Причины, методы диагностики. Синдром задержки развития плода. Лечение и профилактика

Плацентарная недостаточность — это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нару­шений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода.

— Острая плацентарная недостаточность

— Хроническая плацентарная недостаточность

Синдром плацентарной недостаточности имеет полиэтиологическую природу. В на­стоящее время установлено, что это патологическое явление сопровождает практически все осложне­ния беременности. Привычное невынашивание осложняется плацентарной недостаточностью

Диагн!!! Диагноз Должен устанавливаться на основании комплексного обследования беременных, данных тща­тельно собранного анамнеза с учетом условий жизни и труда, вредных привычек, экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения и исходов предыдущих беременностей, а также результатов лабо­раторных методов исследования.

Комлексное обследование фетоплацентарного комплекса должно включать:

Оценку роста и развития плода путем тщательного измерения высоты дна матки с учетом окруж­ности живота и массы тела беременной.

Ультразвуковую биометрию плода. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосу­дах пуповины и крупных сосудах плода (радиоизотопная плацентография, ультразвуковая доппле­рометрия).

Оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной дея­тельности (КТГ, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, в некоторых слу­чаях — кордоцентез).

Ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь, объем материн­ской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз).

Определение уровня гормонов в крови и специфических белков беременности в динамике. В ран­ние сроки беременности наиболее информативным показателем является концентрация ХГЧ, снижение которого, как правило, сопровождается задержкой или остановкой развития эмбриона. Этот тест используют при обследовании беременных в случае возникновения подозрений на не­развивающуюся беременность и при угрозе ее прерывания. Наибольшую информативную цен­ность при прогнозировании формирующейся плацентарной недостаточности в I триместре бе­ременности имеет снижение уровня ПЛ на 50% и более по сравнению с физиологическим уров­нем.

Сидром внутриутроб задержки развития плода-СЗРП — отставание размеров плода от размеров, которые должны быть на данном сроке беременности.

При выявлении СЗРП женщине показана госпитализация в стационар. Чаще всего применяют такие препараты, как актовегин (для улучшения усвоения глюкозы и кислорода в тканях), гинипрал (для расслабления мышц матки, для улучшения кровотока в сосудах матки и плаценты), курантил (для расширения плацентарных артерий, необходим для разжижения крови, увеличения кровотока в сосудах), витамины (С и Е).

Для профилактики и лечения ЗВРП применяются средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.- внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов, а так же-трентал,курантил.

3.Особенности течения акушерского перитонита. Диагностика, лечение.

В большинстве случаев возникает после кесарева сечения и протекает в трех основных патогенетических вариантах - ранний перитонит как продолжение хорион-амнионита в родах (в 1-2-е сутки), перитонит вследствие длительного пареза кишечника на фоне эндометрита (на 3-4-е сутки) и перитонит вследствие расхождения швов на матке (на 4-9-е сутки). Основные симптомы: высокая температура тела, выраженная тахикардия и парез кишечника. Защитное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены нерезко.

Чаще всего используют классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971), в которой отражена динамика процесса: 1 фаза - реактивная, 2 фаза - токсическая, 3 фаза - терминальная.

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены, нет нарушений клеточного метаболизма, отсутствуют признаки гипоксии. Общее состояние относительно удовлетворительное. Отмечен умеренный парез кишечника. Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево. Кислая фосфатаза (КФ) и щелочная фосфатаза (ЩФ) лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов существенно не меняются.

Токсическая фаза связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативной системы - значительно повышается КФ и ЩФ лизосом полиморфноклеточных лейкоцитов. Нарастает лейкоцитоз.

При терминальной фазе изменения имеют более глубокий характер. Преобладают симптомы поражения ЦНС, общее состояние тяжелое, больные вялые, адинамичные. Нарушается моторная функция кишечника. Симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Кишечные шумы не прослушивают. Имеется угнетение активности ферментов.

Перитонит после кесарева сечения по клиническому течению может проявляться в нескольких вариантах, в зависимости от пути инфицирования.

1-й вариант: операция была произведена на фоне имевшейся инфекции, чаще всего в виде хориоамнионита. Патологические симптомы развиваются рано, уже к концу первых суток или в начале вторых. Отмечают повышение температуры тела (38-39° С), выраженную тахикардию (120-140 уд./мин.), вздутие живота. Реактивная фаза выражена недостаточно. Быстро развивается токсическая фаза. Ухудшается общее состояние, парез кишечника имеет стойкий характер. Язык сухой. Держится рвота с примесью большого количества зеленых масс, затем она становится геморрагической. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать. Развивается септический шок, нарастает сердечно-легочная и почечная недостаточность.

2-й вариант возникает в тех случаях, когда инфицирование брюшины связано с развитием эндометрита в послеоперационном периоде. Состояние больных после операции может оставаться относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6° С, умеренная тахикардия (90-100 уд./мин.), рано появляется парез кишечника. Болей в животе нет. Периодически бывает тошнота и рвота. Живот остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Наиболее характерной является возвратность симптомов. При прогрессировании процесса, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 3-4 дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Следует подчеркнуть, что дифференциальный диагноз между обычным послеоперационным парезом кишечника и развивающимся перитонитом не прост.

3-й вариант - развитие перитонита при несостаятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с технической погрешностью наложения швов. При неправильном ушивании углов раны, где может быть расслоение мышц, выделения из матки начинают поступать в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Клинические симптомы обычно проявляются рано. С первых суток нарастают признаки перитонита. Состояние больной ухудшается, беспокоят боли в нижних отделах живота справа или слева. Обращает на себя внимание скудность выделений из матки. Стойко держатся тахикардия, рвота, вздутие живота. При перкуссии определяют экссудат в брюшной полости, количество которого нарастает. Интоксикация наступает быстро.

Лечение - комплексное. Хирургическое лечение (экстирпация матки с маточными трубами и дренирование брюшной полости) сочетается с интенсивной терапией (антибиотики-канамицин, инфузионные растворы, переливание крови, антипаретические средства, преднизолон).

Церукал(гормональн)