3 Послеродовый эндометрит. Этиология. Клиника. Диагностика и лечение.

Этиология: осложненные аборты, роды, диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография и др.  Может быть диффузным и очаговым, может вовлекаться мышечный слой. Кл-ия: 1)истинный, 2) децидуальный (остается децидуальная оболочка при нарушении отделения плаценты быстрое размножение МО, 3) с остатком плаценты или абортивной ткани (обильное? кровотечение). Клиника: повышение температуры, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, м.б. кровянистые (десквамация эпителия). Гиперполименорея. Влаг. иссл-ие: матка слегка увеличена, болезненная, мягкой консистенции. После отторжения функционального слоя иногда наступает самоизлечение. Д-з: анамнез, клиника, бак исследование Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов ( при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.  Бимануальное исследование: матка отечна, увеличе на в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия. Лечение: постельный режим, АБ, анальгетики, седативные, десенсибилизирующие,  витамины, при кровянистых выделениях - ср-ва, сокращающие матку. Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза, всегда развивается вторично. Этиология: сальпингоофорит, эндометрит, послеоперационное воспаление брюшины малого таза, применение ВМС. Клиника: резкая боль в низу живота, повышение температуры, тахикардия, признаки общей интоксикации, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации, положительные перитонеальные симптомы, лейкоцитоз. Диагностика: пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, бак. исследование перитонеальной жидкости. Лечение: инфузионно- трансфузионная, дезинтоксикационная, а/б в/в, противовоспалительная, десенсибилизи рующая, антиагрегантная, иммунокоррегирующая, симптоматическая. Прогрессирование заболевания на фоне проводимой терапии является показанием к оперативному вмешательству.    Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем.   По локализации воспалительного инфильтрата: боковой (правый и левый), передний, задний  Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки).  Клиника: симптомы интоксикации, боли. Бимануальное исследование: с одной или с обеих сторон от матки определяется плотный болезненный инфильтрат, который распространяется от стенок матки до костей таза. Матка не подвижная или есть ограничение в подвижности. Неподвижность слизистой влагалища со стороны  поражения. Необходимо дифференцировать параметрит с тубовариальными абсцессами или опухолью так как тактика лечения различная.  Лечение консервативное ( анти биотики). Хирургическое лечение  в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища ( задняя кольпотомия).   Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно. Общие принципы терапии: Этиотропное лечение:  1.Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол), 2.детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), 3.коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии, 4.антигистаминная терапия, 5.витаминотерапия ( витамин С), 6. кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация), 7.иммунотерапия ) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия).

4.

Билет№9

1. Первый период родов. Течение первого периода у перво- и повторнородящих женщин.

В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период — раскрытие шейки матки; второй период — изгнание плода; третий период — последовый.

Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7-9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15—20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция). Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс — растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.

Во время сокращения вследствие равномерного давления со стороны стенок матки околоплодные воды устремляются в сторону нижнего сегмента матки. В центре нижнего отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки. К внутреннему зеву смещаются околоплодные воды. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя ее изнутри.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки.

Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см.

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, в котором отсутствуют воды. Такой пузырь не образует выпуклости, и плодные оболочки охватывают головку плода. Плоский плодный пузырь может задерживать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод).

Если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

После излитая околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Полное раскрытие зева, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода родов — периода раскрытия. С окончанием первого периода начинается второй период родов — период изгнания.

Обезболивание родов — комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или сниж-е, болевых ощущений во время родов. Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли - 3 компонента: 1)Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2)Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезируюших средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанесгезию. Психопрофилактика: в основе - учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС снижают порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки - снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, сижающим болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга - 9-10 занятий, по 30 мин.

2. Тазовое предлежание. Классификация. Биомеханизм родов.

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании — к патологическим.

При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-под-вздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания).

В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежании определяются, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежании до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и др.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Биомеханизм родов. В начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз. Продвижение плода по родовому канату начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее Устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется, точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц ножки (при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой бывает, как правило, передняя (обращенная к симфизу). Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Выпадение ножки во влагалище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

3.

4. . Миома матки.

МИОМА МАТКИ — доброкачественная опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани матки. Развитие опухоли связано с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной области и повышенной продукцией эстрогенов. Различают интерстици-альные, субсерозные и субмукозные миомы матки. Узлы могут располагаться в теле (95%) и шейке (5%) матки.

Симптомы, течение. Обычно возникает у женщин старше 30 лет. Заболевание проявляется циклическими кровотечениями (меноррагии), на фоне которых нередко наблюдаются ациклические маточные кровотечения (метроррагии), обусловленные развитием субмукозного узла или сочетанием опухоли с дисфункциональным маточным кровотечением. Если же опухоль растет в сторону мочевого пузыря и прямой кишки, то появляются симптомы сдавления этих органов. Рост опухоли относительно медленный. Пальпация безболезненна, опухоль плотная, бугристая.

Осложнения: перекрут ножки субсерозного узла, некроз узла (обычно интерстициального и субмукозного), кровоизлияние. При перекруте ножки опухоли возникает картина острого живота. Для некроза характерны боли в животе, повышение температуры, озноб, болезненность и размягчение узла. При подозрении на субмукозное расположение узла применяют зондирование матки, гистероскопию и гистеро-сальпингофафию. Дифференциальную диагностику проводят ссаркомой матки, кистомой и фибромой яичника. Чтобы дифференцировать опухоль матки от опухоли яичника, следует сместить шейку матки с помощью наложенных на нее пулевых щипцов: если опухоль исходит из матки, то она следует за движением шейки.

Лечение зависит от возраста больной, скорости роста опухоли, выраженности симптоматики, локализации узлов и наличия осложнений. Женщины с небольшими опухолями (размером до «12 нед беременности») без кровотечений нуждаются в систематическом осмотре гинекологом. Консервативная терапия показана при небольших опухолях и умеренной меноррагии. Применяют сокращающие матку препараты (котарнинахлорид, метилэргометрин, хлорид кальция, питуитрин). Проводят гормонотерапию: в молодом возрасте прогестерон или комбинированные эстрогеногестагены. Во вторую фазу менструального цикла после 45 лет назначают андрогены: метилтестостерон по 5 мг под язык 3—4 раза вдень в течение 12—14 дней, на 24—26-й день цикла котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Курсы лечения повторяют 5—6 раз. Показания кхирургическомулечению: быстрый рост опухоли; обильные маточные кровотечения, приводящие к анемии; симптомы сдавления смежных органов; субмукозная миома; миома шейки матки; некроз узла опухоли; перекрут ножки узла. Операция может быть паллиативной (вылущивание узлов) или радикальной .(ампутация или экстирпация матки).

Билет№10

1.

2.

3.

4. . Рак шейки матки (диагностика и лечение).

Диагностика. Биопсия с шейки матки с гистологическим исследованием биоптата. Мазок отпечаток. Важно определить стадию процесса: кольпоскопия, УЗИ малого таза, лапароскопия, лимфография, радиоизотопное исследование. Выявление метастазов - обследование ЖКТ, костной системы по показаниям, электроэнцефалография, обязательно проводят цисто- и ректоскопию.

Лечение. Используют следующие методы лечения: оперативное, лучевая терапия (внутриполостная, дистанционная, сочетанная), гормональная терапия показана только при аденокарцинсме и заключается в назначении больших доз гестагенов, 170ПК, депо-Провера, комбинированное лечение.

0 стадия. Молодым показана ампутация шейки с последующей лучевой терапией. Всем остальным - оперативное лечение (операция Вергейма) в объеме экстирпации матки с придатками, резекция верхней трети влагалища, удаление клетчатки малого таза с последующей лучевой терапией.

1 стадия. Все больные идут на радикальное оперативное лечение (операция Вергейма) с последующей лучевой терапией.

2 стадия. Начинается с лучевой или гормональной терапии, в последующем оперативное лечение (операция Вергейма), а затем продолжаем лучевую терапию.

3 стадия. Всех больных берем на лучевую и химиотерапию и только после этого решаем вопрос об операбельности.

4 стадия. Только симптоматическое лечение. При развитии кровотечения проводим тугое тампонирование с крепким раствором перманганата калия, эфиром, адреналином. Менять тампон не раньше 6 часов после остановки кровотечения или по мере промокания тампона, если кровотечение не установлено. Если кровотечение невозможно остановить, а слизистая мочевого пузыря и прямой кишки не изменена, по данным скопии, то можно провести 2-3 укладки с радиоактивным кобальтом, который оказывает очень хороший коагулирующий эффект

Билет№11

1. Н.Максимович-Амбодик и его роль в развитии отечественного акушерства.

Выдающимся деятелем русского акушерства XVIII века был Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812). Он обучался в Петербургской госпитальной школе и в 1770 г. был направлен по особой (Голицынской) стипендии на медицинский факультет Страсбургского университета. По возвращении в Петербург Н.М.Максимович-Амбодик преподавал в госпитальной школе и одновременно в обоих петербургских госпиталях. С самого начала своей педантической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание, введя занятия на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, акушерские щипцы ("клещи") с деревянными рукоятками, серебряный катетер и пр.

За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н.М-Максимовичу-Амбодику звание профессора повивального искусства. Им было написано первое русское оригинальное руководство по акушерству под названием "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1784— 1786).

2. . Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.

Многоводие (hydramnion) — состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2—5 л, а иногда—10—12 л и более.

Этиология: многоплодная беременность, сахарном диабете, резус-сенсибилизация, острая и хроническая инфекция, аномалии развития плода.

Патогенез: 1) Нарушение функции амниона В результате заболеваний (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ).

2) Нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод и тем самым предотвращающего многоводие, — заглатывания амниотической жидкости плодом.

Классификация:

Хроническое многоводие развивается постепенно, и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию, не испытывая дискомфорта от увеличения матки. Острое многоводие возникает быстро, и жалобы беременной более выражены. Как правило, острое многоводие развивается в более ранние сроки беременности (в 16—20 нед). В отличие от острого многоводия при хроническом внутриматочное давление не превышает норму.

Клиническая картина: значительное увеличение матки: высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при ощупывании ее определяется флюктуация. Части плода прощупываются с трудом, при пальпации плод легко меняет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Диагностика: УЗИ ( Наличие больших эхонегативных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8—11 см, при средней степени — 12—15 см, при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см и более. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные пороки развития плода.

Осложнения: невынашивание,преждевременные роды, иногда возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения и дыхания у беременной, несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины и мелких частей плода, быть причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, синдром сдавления нижней полой вены.

Лечение. Госпитализациия и тщательное обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору и др.) При обнаружении пороков развития плода, несовместимых с жизнью, производят прерывание беременности независимо от срока.

Прибегают к амниоцентезу с выведением части амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая), лечению антибиотиками индометацином (1,5—3 мг/сут), хотя при этом существует потенциальная опасность преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Роды при многоводии бывают осложненными. Часто наблюдается слабость родовой деятельности, что связано с перерастяжением матки снижением ее возбудимости и сократительной способности. Течение родов может быть затяжным. С учетом того что во время излития околоплодных вод нередко наблюдаются выпадение пуповины или мелких частей плода, отслойка плаценты, амниотомию необходимо производить очень осторожно и амниотическую жидкость выпускать медленно, задерживая ее поток "полурукой", введенной во влагалище.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить метилэргометрин

Многоплодной - называется беременность двумя или большим количеством плодов.

Этиология и патогенез: Наследственность. В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ОЦК при многоплодной беременности возрастает на 50—60 % Чаше анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

Женщины жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет (37 нед), а для троен — (35 нед). Более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия.

ДИАГНОСТИКА

1)анамнез (сестры, братья, родители) являются одними из двоен.

2) информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению.

3) несоответствие размеров матки сроку беременности( 1 триместр) — рост матки как бы опережает срок беременности, но признак относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

4) В поздние сроки беременности : данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). – при пальпации.

5) Аускультативно - наличие двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания . О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардио мониторов.

6) Углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

7) Биохимические тесты - уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

8) УЗИ, эхография (позволяет установить характер развития, положение,

предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов)

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.

Наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушергинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защити промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение

внутриматочного давления после рождения первого плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 8.8).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто развивается эндометрит.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выявленни слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина ВД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на извлечение его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. 1 Не исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой; гипоксии одного из плодов.

При беременности тремя плодами и более предпочтительным является' родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводится родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опасным, роды должны вестись через естественные родовые пути.

Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его: удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.: Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Особенности течения септической послеродовой инфекции.

Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе.

Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса:

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей).

Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок).

Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис).

Особенности течения

Как локализованных, так и генерализованных формы послеродовых заболеваний имеют ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий (физиологические послеродовые выделения из матки, состоящие из крови, слизи и нежизнеспособных тканей отпадающей (децидуальной) оболочки) или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки (замедленное обратное развитие матки после родов или аборта), нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

4. Эндоскопические методы

Кольпоскопия

определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку

В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищными датчиками.

Рентгенологические методы исследования:

Гистеросальпингография используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин,Мрт

зондирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины.

Аспирационая биопсия

Билет№12

1. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички. Размеры головки.

. Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и род­ничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.

Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.

Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)

Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного.

Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:

большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;

малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;

средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;

прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

Вертикальный, или отвесный размер (diametr sublinguobregmaticus, s. tra-cheobregmaticus, s. verticalis) — это расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка — равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.

6. Большой поперегный размер (diametr biparietalis) — наибольшее расстояние между теменными буграми — составляет 9,5 см.

7. Малый поперегный размер (diametr bitemporalis) — расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва — равен 8 см.

Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.

2. Клинически узкий таз. Причины, диагностика и ведение родов.Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

3 Методы лечения и профилактики гипоксии плода.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА — патологическое состояние, возникающее при недостаточном снабжении кислородом тканей и органов плода. Острая гипоксия возникает в родах (при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки плода в полости малого таза), реже во время беременности (при разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты и др.) и характеризуется быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно важных органов.

При появлении признаков острой гипоксии необходимы срочная госпитализация беременной и экстренное проведение мероприятий по борьбе с гипоксией во время транспортировки. Благоприятное действие оказывают ингаляции в течение 20 — 30 мин увлажненной 60% кислородно-воздушной смеси с одновременным внутривенным введением женщине 50 мл 40% раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, а также 1 мл кордиамина (метод Николаева). Ингаляции кислородно-воздушной смеси оказывают лучший эффект после предварительного внутривенного или внутримышечного введения женщине спазмолитических средств (1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора но-шпы). Эффективны сигетин (2 — 4 мл 1% раствора в 20—40 мл 20%

Профилактика гипоксии плода начинается в женской консультации. Она включает раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний беременной, осложнений беременности, контроль за состоянием плода. Большое значение имеет правильное ведение родов, в том числе своевременная диагностика и адекватное лечение возникающих осложнений, постоянное наблюдение за состоянием плода.

4 . Аномалии развития гениталий у девочек

Врожденные аномалии вульвы.

Врождённая гиперплазия коры надпочечников. Наиболее частая причина врождённых аномалий вульвы. Характеризуется различной степенью вирилизации, которая оценивается по шкале Прадера (5 - максимальная степень вирилизации, 0 - нормальный женский фенотип). Проявляется увеличением клитора, отверстие уретры расположено ближе к основанию клитора (наподобие гипоспадии). Срастаются половые губы, утолщается тело промежности. Влагалище может иметь обще отверстие с уретрой. При сильной степени вирилизации имеется единое отверстие на уплощённой промежности. Лабиальных складок нет, вследствие сращения половых губ по средней линии. Эти женщины имеют хорошие шансы забеременеть и родить ребёнка. Всё зависит от степени нарушения и адекватности терапии.

Лечение. Наиболее приемлемой тактикой является оперативное вмешательство в раннем возрасте (2-3 года). Производят удаление клитора, редукционную клиторопластику с сохранением головки, другие клиторосохраняющие операции.

Врожденные пороки развития влагалища.

1. Девочки с функционирующей маткой.

Дефекты продольного срастания мюллеровых протоков. Проявляется наличием продольной перегородки матки, двух шеек и удвоенного влагалища

Матка отсутствует или рудиментарна.

Врожденные аномалии шейки матки.

Встречаются очень редко. Раньше единственным методом лечения была гистерэктомия. Сегодня делаются попытки проводить пластические операции с сохранением матки. Такие пациентки имеют 50% шанс иметь ребёнка. Чёткой лечебной тактики пока не установлено в связи с большой редкостью таких пороков.

Сращение малых половых губ.

Встречается у девочек первых лет жизни и связано с воспалительным процессом в области половой щели (в том числе и внутриутробно). Клинически проявляется наличием тонкой плёнки, идущей от клитора до входа во влагалище. Из-за попадания мочи во влагалище может развиться вульвовагинит и уретрит.

Лечение. Разъединение малых половых губ с помощью пуговчатого зонда или раздвигания пальцами. Половую щель смазывают стерильным вазелиновым маслом и оставляют стерильные марлевые прокладки, которые меняют ежедневно в течение 3-4 дней.

Гематокольпос и гематометра.

Скопление менструальной крови во влагалище и в полости матки при наличии неперфорированной девственной плевы, атрезии влагалища. По мере накопления крови возникают боли внизу живота, усиливающиеся с наступлением очередного менструального цикла. При биманальном обследовании выявляется увеличенная и болезненная матка. Гематокольпос проявляется выбуханием и истончением девственной плевы, через которую просвечивает тёмная кровь.

Лечение. Крестообразное рассечение девственной плевы под рауш-наркозом. При гематометре, возникшей вследствие атрезии влагалища, производят глубокий разрез тканей и неатрезированную часть влагалища подшивают к краям разреза. По достижении половой зрелости у этих больных производят вагинопластику

Билет№13

Организация и принципы работы акушерского стационара.

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

АС имеет следующие основные подразделения:

- приемно-пропускной блок;

- физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

- отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

- отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

- обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

- гинекологическое отделение (25-30%).

2. Строение родовых путей. Таз с акушерской точки зрения.

КОСТИ ТАЗА

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной.

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающиеся книзу.

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений.

Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки.

МАЛЫЙ ТАЗ

Плоскости и размеры малого таза . Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III – плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см.

ТАЗОВОЕ ДНО

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называют акушерской или передней, промежностью (задняя промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями:

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

1. Луковично-пещеристая мышца (m.bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

2. Седалищно-пещеристая мышца (m.ischio-cavernosis) начинается от нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m.transversus perinei superficialis) начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным буграм.

4. Наружный жом заднего прохода (m.sphincter ani externus) – мышца, окружающая конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называют глубокой поперечной мышцей промежности. (m.transversus perinei profundus).

Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия).

3.Внутриутробная гипоксия плода. Классификация. Современные методы диагностики

Внутриутробная гипоксия плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Она обусловлена уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Гипоксия приводит к расстройствам окислительно-восстановительных реакций в организме плода, в результате чего развивается ацидоз, при котором ткани перестают усваивать кислород. Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель и аспирирует околоплодные воды, слизь, кровь.

Причинами являются многие виды акушерской патологии, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения функции плаценты, патология пуповины и самого плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.

Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

угрожающая ГВП

начавшаяся ГВП

Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).

начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

КЛИНИКА.

При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

Появление мекония в околоплодных водах.

В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.

Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.

Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.

Клинические данные - особенно сердцебиение.

Функциональные пробы:

проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.

Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.

Введение атропина или окситоцина.

Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.

Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

Изотопные методы ( более научный метод).

УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

4. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл и его регуляция.

Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца, репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17—18 до 45—50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины: внутриутробный; новорожденности (до 1 года); детства (до 8—10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до 17—18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в котором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.

Менструальный цикл — циклически повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, внешним проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей — менструация.

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются десквамацией функционального слоя (менструация).

Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Менструации — это повторяющиеся с определенными интервалами кровянистые выделения из половых путей в течение всего репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактации. Менструация является кульминацией менструального цикла и возникает в конце его лютеиновой фазы в результате отторжения функционального слоя эндометрия. Первая менструация (menarhe) возникает в возрасте 10—12 лет. В течение последующих 1 — 1,5 лет менструации могут быть нерегулярными, и лишь затем устанавливается регулярный менструальный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день цикла, а продолжительность цикла рассчитывается как интервал между первыми днями двух последующих менструаций.

Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репродуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий — кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус, в частности его гипофизотропная зона, состоящая из нейронов вентро- и дорсомедиальных аркуатных ядер, которые обладают нейросекреторной активностью. Эти клетки имеют свойства как нейронов (воспроизводящих регулирующие электрические импульсы), так и эндокринных клеток, которые оказывают либо стимулирующее (либерины), либо блокирующее (статины) действие. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейро-трансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны — фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокорти-котропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ).

К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа).

В яичниках происходят рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов.

Пятый уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы

Билет №14

1. . Нормальные размеры таза. Определение истинной коньюгаты.

Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.

1. Distantia spinarum - это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 - 26 см)

2. Distantia cristarum - это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 - 29 см)

3. Distantia trochanterica - это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 -31см)

Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.

4. Conjugata externa(наружная конъюгата,прямой размер таза) совпадает с истинной конъюгатой (conjugata vera). - это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 - 21 см) Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

5. Conjugata diagonalis - от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см). Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2 см.

6. Conjugata vera - для ее определ-я - из Conjugata externa вычитается 9 см. ( Пример:N= 20-9 = 11см).

7. Индекс Соловьева - окружность запястья (в N = 13 - 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis - 2 см).

8. Боковая конъюгата Кернера - это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)

9. Высота лона - в N = 5 см

10. Высота таза - расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)

11. Ромб Михаэлиса - это ромб, вершинами которого являются точки: сверху - надкрестцовая ямка, снизу - верхний край ягодичной складки, с боков - задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер - 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) - 10 см.

12. Окружность таза - окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

2. . Эклампсия: симптомы, течение, прогноз. Эклампсия беременных, рожениц и родильниц.

Эклампсия – тяжелая стадия гестоза, со сложным симптомокомплексом.

Самый характерный симптом – приступ судорог поперечнополосатой мускулатуры всего тела. Различают:1)эклампсию2) беременных,3) рожениц, и 4)родильниц. Появление первого припадка нередко провоцируются каким то внешним раздражителем. Типичный припадок (1-2 мин) состоит из 4 периодов: 1 (30 сек) – вводный. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и века. Быстрые фибриллярные подергивания мимических мышц лица, в том числе век, быстро распространяется с верху в низ, с лица на верхние конечности, кисти рук сжимаются в кулаки.

2 (10-20 сек) – период тонических судорог, тетанус всех мышц тела в том числе дыхательной мускулатуры, голова откидывается назад, тело вытягивается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, быстро нарастает цианоз. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

3 (30 сек-1,5 мин) – непрерывно следующие клонические судороги распространяющиеся по телу с верху в низ, в следствии чего больная как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая ногами и руками, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги прекращаются, больная делает глубокий шумный вдох переходящий в глубокое редкое дыхание.

4 - разрешение припадка. Изо рта пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет, начинает прощупываться пульс, зрачка сужаются. После припадка коматозное состояние. Женщина приходит в сознание и ничего не помнит о случившимся. Иногда коматозное состояние без пробуждения переходит в следующий припадок. Полное восстановление сознания между припадками имеет благоприятный прогноз а глубокая кома знаменует тяжелое течение. Она может продолжаться часами, сутками но даже при прекращении припадков прогноз плохой. Кома обусловлена в большей мере обусловлена отеком мозга. При внутричерепных кровоизлияниях прогноз ухудшается. Усугубляет прогноз гипертермия, тахикардия особенно при нормальной температуре тела, моторное беспокойство, желтуха, нескоординированные движения глазных яблок, олигоурия. Бывает и бессудорожная эклампсия – тяжелая форма, бывает редко. Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах, может наступить полная слепота, больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Возможен летальный исход в связи с кровоизлиянием в стволовую часть мозга.

3. Поперечное положение плода. Диагностика и ведение родов.

При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни гребни подвз-х костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки.

Причины: чрезмерная подвижность плода (при многоводии,гипотрофии плода),ограниченная подвижность плода(при маловодии,крупном плоде),препятствие вставление головки(предлежание плаценты,узкий таз).

Д-ка. Одним из признаков является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной,низкое стояние дна матки.При наруж.акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется.Крупные части пальп-ся в боковых отделах матки. Позиция плода определяется по головке.Вид плода определяется по отношению спинки к передней или задней стенки матки. Сердцебиение плода прослушивается в области пупка.После излития околоплодных вод можнол определить плечо или ручку плода.При влаг-ом иссл-и предлежащая часть плода не определяется.УЗИ.

Ведение родов. При излитии околоплодных вод жен. должна быть доставлена в стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение, наиболее благоприятный для этого первый период родов. Возможно выпадение мелких частей плода, ведение родов в этом случае через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде. Комбенированный поворот жизнесп-го плода на ножку с последующим извлечением производят у рожениц с двойней.

4. Половые гормоны и их влияние на организм женщины.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) в сыворотке

ЛГ - пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона

ФСГ является пептидным гормоном, выделяемым передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое взаимодействие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками эстрадиола

Пролактин: Совместно с эстрадиолом пролактин у женщин воздействует на рост и функционирование молочных желез, вызывая лактацию

Эстроген считается женским гормоном. Часто его упоминают во множественном числе, потому что существует несколько их видов. Они постоянно вырабатываются яичниками с момента начала полового созревания и до климактерического периода, однако их количество зависит от того, в какой фазе менструального цикла находится женщина. Одним из признаков того, что в организме девочки уже начали вырабатываться эти гормоны, является увеличение молочных желез и набухание сосков. Кроме того, девочка, как правило, внезапно начинает быстро расти, а затем рост прекращается, на что тоже влияют эстрогены.

В организме взрослой женщины эстрогены выполняют ряд важнейших функций. Во-первых, именно они отвечают за протекание менструального цикла, так как их уровень в крови регулирует деятельность гипоталамуса и, следовательно, все другие процессы. Но, кроме этого, эстрогены влияют и на функционирование других частей организма. В частности, они защищают сосуды от скопления на их стенках холестериновых бляшек, вызывающих такое заболевание, как атеросклероз; регулируют водно-солевой обмен, увеличивают плотность кожи и способствуют ее увлажнению, регулируют деятельность сальных желез. Также эти гормоны поддерживают прочность костей и стимулируют образование новой костной ткани, задерживая в ней необходимые вещества — кальций и фосфор. В этой связи, во время климакса, когда яичники вырабатывают очень малое количество эстрогенов, у женщин нередки переломы или развитие остеопороза.

Гормон прогестерон

Гормон прогестерон считается мужским гормоном, так как доминирует он у мужчин (напомним, что у любого человека содержится определенное количество и тех, и других гормонов). В отличие от эстрогенов он вырабатывается исключительно после того, как яйцеклетка покинула свой фолликул и образовалось желтое тело. В том случае, если это не произошло, прогестерон не вырабатывается.

В организме женщины прогестерон действует только вместе с эстрогенами и как бы в противовес им, согласно диалектическому закону философии о борьбе и единстве противоположностей. Так, прогестерон уменьшает набухание тканей молочных желез и матки, способствует загустению жидкости, которую выделяет шейка матки, и образованию так называемой слизистой пробки, закрывающей канал шейки матки. В целом же, прогестерон, подготавливая матку к беременности, действует таким образом, что она постоянно находится в состоянии покоя, уменьшает число сокращений.

Помимо этого, гормон прогестерон оказывает специфическое воздействие и на другие системы организма. В частности, он способен уменьшать чувство голода и жажды, влияет на эмоциональное состояние, «тормозит» активную деятельность женщины. Благодаря ему, температура тела может повышаться на несколько десятых градуса.

Билет№15

1. Организация и принципы работы женской консультации.

Женская консультация (ЖК) — это амбулаторно-поликлиническое учреждение диспансерного типа, в работе которого наиболее полно отражается основной принцип современного здравоохранения единство профилактики и лечения.

Задачами женской консультации : 1) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории; 2)проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний; 3) оказание женщинам социально-правовой помощи;  4)внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных; 

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять: 1) организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин; 2) профилактические осмотры женского населения; 3) проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности; 4) обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией. Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

СТРУКТУРА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ: регистратура, кабинеты врачей акушеров-гинекологов для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, манипуляционная комната, физиотерапевтический кабинет, где проводят лечебные процедуры, кабинеты терапевта, стоматолога, венеролога и юриста для консультаций по социально-правовым вопросам. Организованы кабинеты специализированного приема для женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности, для консультаций по вопросам контрацепции, патологии пременопаузального, климактерического и постменопаузального периодов, лаборатория, кабинет УЗД. Врач участка, кроме приема в женской консультации оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологическим больным. Одной из главных задач женской консультации является выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний.

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Выявляют гинекологические заболевания при посещении женщинами женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят “Медицинскую карту амбулаторного больного”. При наличии показаний для диспансеризации, заполняют “Контрольную карту диспансерного наблюдения” .

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

 Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами. Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.  Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации. 

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

2. Биомехaнизм poдoв пpи зaднем видe затылочном предлежании.Клинические особенности течения родов. Влияние на плод и новорожденного. Первый мoмeнт – cгибaние гoлoвки плoдa. При зaднем видe зaтылочного предлежaния cтреловидный шoв ycтaнaвливaетcя cинклитичеcки в одном из коcых рaзмеров тaзa, в лeвoм (первaя пoзиция) или в прaвом (вторaя пoзиция), a мaлый poдничoк обрaщен влево и кзaди, к креcтцy (первaя пoзиция) или впрaво и кзaди, к креcтцy (вторaя пoзиция). Сгибaние гoлoвки проиcходит тaким обрaзом, что онa проходит чepeз плоcкоcть входa и широкyю чacть пoлоcти мaлoгo тaзa cвоим cредним коcым рaзмером (10,5 cм). Ведyщей точкой являетcя тoчкa нa cтреловидном шве, рacпoложеннaя ближе к большомy родничкy. Второй мoмeнт - внyтренний непpaвильный пoворот гoлoвки. , тaк, что мaлый poдничoк окaзывaетcя cзaди y креcтцa, a большой – cпереди y лонa. Внyтренний пoворот проиcходит пpи переходе чepeз плоcкоcть yзкой чacти мaлoгo тaзa и зaкaнчивaетcя в плоcкоcти выхoдa мaлoгo тaзa, когдa cтреловидный шoв ycтaнaвливaетcя в прямом рaзмере. Третий мoмeнт - дaльнейшee ( мaкcимaльное ) cгибaние гoлoвки. Когдa гoлoвкa пoдходит грaницей волоcиcтой чacти лбa (тoчкa фикcaции) пoд нижний крaй лонного cочленения, проиcходит ee фикcaция, и гoлoвкa делaет дaльнейшee мaкcимaльное cгибaние, в резyльтaте чего рождaетcя ee зaтылoк до пoдзaтылочной ямки. Четвертый мoмeнт - рaзгибaние гoлoвки. Обрaзовaлиcь тoчкa опoры (передняя пoверхноcть копчикa) и тoчкa фикcaции (пoдзaтылочнaя ямкa). Под дейcтвием poдoвых cил гoлoвкa плoдa делaет рaзгибaние, и из-пoд лонa пoявляетcя cнaчaлa лоб, a зaтем лицо, обрaщенное к лонy. Пятый мoмeнт - нaрyжный пoворот гoлoвки, внyтренний пoворот плeчикoв. Вcледcтвие того, что в биомехaнизм poдoв пpи зaднем видe зaтылочного предлежaния включaетcя допoлнительный и очень трyдный мoмeнт - мaкcимaльное cгибaние гoлoвки - период изгнaния зaтягивaетcя. Это требyет допoлнительной рaботы мышц мaтки и брюшного преcca.

Клинические особенности и влияние на плод. Мягкие ткaни тaзового днa и промежноcти пoдвергaютcя cильномy рacтяжению и чacто трaвмирyютcя. Длительные роды и пoвышенное дaвление cо cтороны poдoвых пyтей, которое иcпытывaет гoлoвкa пpи мaкcимaльном ee cгибaнии, нepeдкo, пpиводят к acфикcии плoдa, глaвным обрaзом, вcледcтвие нaрyшaющегоcя пpи этoм мозгового кровообрaщения. При затылочном предлежании (заднем виде) головка плода приобретает обычно долихоцефалическую (вытянутую в направлении затылка) форму.

3. Послеродовый эндометрит. Этиология, клиника и лечение.

Может развиться после перенеченного хориамнионита или инфицирования слизистой оболочки матки после родов, особенно оперативных.

Клиника: Легкая форма – 5-12 сутки после родов, начинается остро, t=38, озноб, нет ухудшения общего состояния кровяные выделения, пониженная сократительная способность матки. В крови: лейкоцитоз до 12, СОЭ – 30-35. Тяжелая форма – на 2-3 сутки, t= 38,5-39, озноб, ухудшение общего состояния, слабость, снижение аппетита, кожа бледная, язык обложен белым налетом, влажный, ЧСС – 100-110, живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная. В крови: Лейкоцитоз – 30, с нейтрофильным сдвигом влево.

Диагностика: УЗИ, осмотр послеоперационноц раны (если было кесарево сечение) – нечеткие образования в области лигатур, фибриновые наложения в области лигатур, инфильтрация тканей, частичное расхождение швов матки.

Лечение: направлено на удаление патологических ткане из полости матки – промывание матки + утеротоники и АБ широкого спектра действия Цефалоспорины 2-3 поколения с аминогликозидами. С целью детоксикации – Инфузионная терапия кристаллоидами.

4. .Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний.

К эндоскопическим методам диагностики и лечения следует отнести следующие:

1. Кольпоскопия - применяется для обследования с целью выявления заболеваний вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки (аппарат: кольпоскоп). Данный метод позволяет взять прицельную биопсию.

2. Цервикоскопия и гистероскопия - применяются для исследования состояния и наличия заболеваний слизистой цервикального канала и слизистой матки (аппарат: гистероскоп).

Данные методы позволяют визуально оценить состояние слизистой, выявить гиперпластические процессы, полипоз, аденоматоз, субмукозные миоматозные узлы, эндометриоз, рак эндометрия, взять прицельную биопсию эндометрия, удалить полипы или небольшие субмукозные узлы, рассечь синехии.

Лапароскопия — применяется для визуального исследования органов малого таза и брюшной полости. Цели:

диагностика опухолей, эндометриоза, спаечного процесса малого таза и брюшной полости, бесплодия, внематочной беременности.

Кульдоскопия — применяется для визуального обследования органов малого таза, световая оптика при этом вводится через прокол заднего свода влагалища. Возможности диагностики и лечения аналогичны таковым при лапароскопии, но ограничены органами малого таза.

Билет№16