3. Послеродовые инфекционные заболевания. Классификация. Этиология, пути распространения инфекции.

— заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами.

Инфекционные заболевания Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит). Рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов, маточных кровотечений). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим. Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики.

4.

Бил№7

1. Малый таз, его плоскости и размеры.

Таз: Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой.

В акушерской практике малый таз делят на 4 отдела условными плоскостями, которые веерообразно расходятся от лобкового симфиза к крестцу. В клинической практике чаще используют следующие размеры женского таза: distantia spinarum — расстояние между передними верхними подвздошными остями, равно 25—26 см; distantia cristarum —расстояние между подвздошными гребнями, составляет 28—29 см; distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами, равно 30—31 см; истинная, или акушерская, конъюгата — расстояние между задним краем лобкового симфиза и мысом равно 11 см. Чтобы определить акушерскую конъюгату, необходимо из наружного прямого размера, равного 20—21 см, вычесть 9 см — расстояние, равное толщине тканей и позвоночного столба.

. Нормальные размеры таза. Определение истинной конъюгаты:

Полное наружное тазоизмерение:

Distantia spinarum – это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см)

Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см)

Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см)

Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см)

Если все 4 размера в N, можно родоразрешать через естественные родовые пути.

Conjugata diagonalis – S от нижнего края мыса до симфиза (в N = 13 см).

Conjugata vera – для ее определ-я – из Conjugata externa вычитается 9 см. (N= 20-9 = 11см).

Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 16 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 16 см и более, то емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см).

Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см)

Высота лона - в N = 5 см

Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см)

Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см.

Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см).

2.. Разрыв матки - нарушение ее целости во время беременности или в родах. По данным различных авторов, число случаев разрывов матки составляет 0,1—0,005 % от общего числа родов. В настоящее время число разрывов матки в нашей стране исчисляется сотыми долями процента. Разрывы матки при беременности возникают значительно реже, чем во время родов, и составляют 9,1 % от всех разрывов. Особенно редко они встречаются в первой половине беременности.

Классификация

I. По времени происхождения: 1) разрывы во время беременности; 2) разрывы во время родов.

П. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):

а) механические (при наличии механического препятствия для рождения плода); б) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки); в) механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы); б) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению: 1) угрожающий разрыв; 2) начавшийся разрыв; 3) совершившийся разрыв.

ГУ. По характеру повреждения: 1) трещина (надрыв); 2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую оболочку и мышечный слой) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечным слоем, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области; 3) полный разрыв — проникающий в брюшную полость захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9—10 раз' чаше, чем неполные. V. По локализации: 1) разрыв в дне матки; 2) разрыв в теле матки; 3) разрыв в нижнем сегменте; 4) отрыв матки от сводов влагалища.

Наиболее часто встречаются разрывы матки в нижнем сегменте, по передней или боковой ее поверхности. Разрывы в теле и в дне матки, как правило, происходят в области старого рубца после ранее перенесенного оперативного вмешательства.

3. . Геморрагический шок (ГШ) является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- предлежание плаценты;

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

- повреждения сосудов параметральной клетчатки с формиванием больших гематом.

Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

- фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

показатель норма 1 фаза 2 фаза 3 фаза 4 фаза

время свертывания 5-12 менее 5 5-12 более 12 более60

лизис сгустка нет нет нет быстрый сгусток не образуется

число тромбоцитов 175-425 175-425 менее 120 менее 100 менее 60