Задача № 20 - Менингококцемия

Больной И., 19 лет, военнослужащий.

Жалобы на лихорадку, озноб, сильную головную боль, периодическую рвоту.

Заболел вчера в 22 часа остро, когда после озноба повысилась температура до 40°, появилась сильная головная боль, головокружение. Несмотря на прием анальгина и аспирина состояние больного не улучшилось. Присоединились боли в суставах, многократная рвота. Болей в животе не было. Стул нормальный. Обратился к врачу, был госпитализирован.

Эпиданамнез; В в/части неделю назад было госпитализировано 3 солдат с лихорадкой.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

Менингококковая инфекция, менингококкемия, фульминантная форма.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

Контакт с инфекционными больными. Во время вспышек в коллективах предположительно инфицируются все его члены. Особенно наглядно - в военных частях: вновь пришедшие инфицируются и заболевают генерализованными формами (а не носительство или менингококковый назофарингит).

Менингококкемия характеризуется сочетанием лихорадочно-интоксикационного синдрома с поражением кожных покровов. Типично внезапное начало: озноб, головная боль, боль в суставах (мыщцах, пояснице), рвота, Т за неск часов до 40С. Через 6-24 ч после начала озноба – кардинальный симптом менингококкемии – полиморфная геморрагическая сыпь (конечности и туловище), звездчатая с начинающимися некрозами.

Фульминантная форма – сыпь через 12 ч после озноба (заболел накануне в 22 ч), артралгии, многократная рвота, - на фоне которой может развиться ИТШ (инфекционно-токсический шок).

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Сыпь появл.в теч первых суток. При других инфекциях – не ранее2-4 сут.+полиорганность поражений. Редко токсико-аллергическ.сыпь приобретает геморрагическ.характер (на 2-4день+нет озноба, лихорадки и др проявл.токсикоза). Геморрагический васкулит. Тромбоцитопеническая пурпура (б-нь Верльгофа). Геморр.сыпь при остром лейкозе.

4. Составьте план обследования

В типичных случаях не представляет трудностей 1)Выделение культуры менингококка – наиб.достоверн.метод. >> чувствит-ть к АБ>> коррекция этиотропной терапии при необх.

2)РЛА (реакция латекс-агглютинации) в СМЖ (возможны артефакты). 3)ПЦР (!АБ не влияют на частоту положительных результатов)

Анализ ликвора (>>цитоз с преобладанием нейтрофилов, повыш.белок, снижен.сахар, положит.проба Панди)

Консультация невролога

5. Предложите план лечения

Госпитализация (т.к. генерализованная форма).

Строгий постельный режим. Спец.диеты не треб-ся.

Выбор: Пенициллин 18-36 млн ЕД/сут; Цефалоспорины 2,3 пок (цефтриаксон суточн.доза в/в введения 4г, цефтазимид 6г, цефотаксим 12г); Хлорамфеникол 80-100 мг/кг в сут в 2-3 приема, фторхинолоны 3 покол.

При развитии ИТШ, на ранних этапах:

-дезинтоксикация: форсированный диурез до 6 л/сут – фуросемид под контролем гематокрита и ЦВД. Криоплазма, 5-10% р-р альбумина, декстран, полиионные р-ры.

-стабилизация гемодинамики – борьба с микроциркуляторными нарушениями – допамин в миним.дозах, преднизолон 3-5 мг/кг.

-борьба с гипоксией – кислородн маска/канюли – до 6 л/мин

-коррекция метаболического ацидоза и электрлитных нарушений (по индивидуальным показаниям)

ЗАДАЧА № 19 - Дизентерия

Больной Н., 30 лет, грузчик.

Заболел сегодня, когда повысилась температура до 38С, появилась тошнота, рвота 3 раза, боли схваткообразного характера по всему животу, жидкий стул до 10 раз в сутки, слабость.

Эпиданамнез: больной неопрятен, руки перед едой не моет, фрукты моет редко.

1. Дизентерия (острый шигеллёз), гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелого течения.

2. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, частый жидкий, тошноту, рвоту. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: температура 38, стул скудный в виде комка слизи и прожилок крови, язык обложен белым налетом, сухой; урчание на протяжении тонкой кишки, спазм и болезненность толстой кишки.

3. Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.

4. Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).

5. Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.

ЗАДАЧА № 18 - иерсиниоз

Больной В., 40 лет, рабочий овощной базы.

Обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышен­ную температуру, слабость, желтуху, тупые боли в животе.

1. Иерсиниоз, генерализованная форма, среднетяжелое течение.

2. Жалобы: на лихорадку, желтуху, тупые боли в животе, в коленных суставах, на болезненные высыпания. Эпиданамнез: работает на овощной базе. Объективные данные: субиктеричность склер и кожи, припухлость коленных суставов, узловатая эритема вокруг суставов и на голенях, «малиновый» язык, темная моча.

3. с псевдотуберкулезом, тифопаратифозными заболеваниями, лептоспирозом, вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями, артритами другой этиологии.

4. Лабораторная диагностика. В анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, повышение СОЭ. Бактериологическая диагностика как правило не проводится, требуются обогащенные среды. Серологическая диагностика: РНГА с эритроцитарным диагностикумом 1:100-1:400 (парные сыворотки), РА, ИФА – выявление антигенов возбудителя в моче, слюне, кале.

5. Этиотропная терапия: фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5гх2р/сут 10 дней) и цефалоспорины 3 поколения. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная, оксигенотерапия, витаминотерапия, антигистамины, НПВС.