Диагностика

• ЭКГ. Изменения сходны с картиной ЭКГ при ИМ лиц более молодого возраста: патологический зубец Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т.

У половины больных наблюдается только отрицательный зубец Т.

Необходимо помнить, что при повторных инфарктах может быть сглаживание картины из-за предыдущих изменений;

• тропониновый тест.

Реакция крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) — слабо выражена и бывает не всегда.

Весь процесс лечения можно разделить на несколько этапов:

I. Догоспитальная помощь.

II. БИТ (бригада интенсивной терапии).

III. ПИТ (палата интенсивной терапии).

IV. Кардиологическое отделение стационара.

V. Реабилитация в санатории.

VI. Амбулаторная реабилитация.

Тактика медсестры/брата при ОИМ на догоспитальном этапе:

1. Уложить и успокоить больного.

2. Сделать ЭКГ и тропониновый тест.

3. Дать таблетку нитроглицерина под язык и 325 мг аспирина разжевать.

4. Нейролептаналгезия: фентанил 2 мл + дроперидол 2 мл — в/в струйно.

5. Контроль пульса, АД, ЧДД, ЭКГ.

6. Вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.

Госпитализация бригадой интенсивной терапии «скорой помощи» проводится для экстренной помощи при нестандартных ситуациях.

Дальнейшее ведение больного. Принципы лечения мало отличаются от общепринятых:

• прием легкоусваиваемой пищи с исключением холестерина (абсолютно противопоказаны сливочное масло, концентрированные мясные, куриные бульоны, пироги), рекомендованы продукты, препятствующие образованию запоров (овощи, фрукты, но не вызывающие метеоризм);

• двигательный режим показан с 3-го дня госпитализации (у молодых - со второго) под контролем инструктора ЛФК. Расширение двигательного режима проводится строго индивидуально и зависит от тяжести течения заболевания.

Лечение ИМ у пожилых и старых людей предусматривает те же мероприятия, что и лечение лиц более молодого возраста. Однако антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические препараты необходимо применять в уменьшенных дозах, с ежедневным контролем системы гемокоагуляции и фибринолитической активности крови.

Назначение гепарина способствует предупреждению ретромбоза, уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Реабилитация при ИМ (в соответствии с рекомендациями ВОЗ) подразделяется на три фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. Важная роль в комплексе реабилитационных мероприятий отводится уходу за больным. Для профилактики застойных явлений в легких и пневмоний следует использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, ЛФК. Физическая реабилитация проводится под обязательным ЭКГ- и гемодинамическим контролем.

Санаторная фаза реабилитации: здесь увеличивается активность пациента, так как физическая тренировка приводит к восстановлению сердечной мышцы, что уменьшает риск повторного ИМ.

Вторичная профилактика ИМ:

1. Отказ от курения.

2. Дозированные физические нагрузки - ходьба не менее 30 мин. в день. Избегать статической нагрузки (поднятие тяжестей) и бега.

3. Четкое выполнение назначений врача.

4. Соблюдение диеты - уменьшение соли, воды, продуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, насыщенные супы, жирная пища).

5. Контроль АД.

Очень важно грамотно проводить реабилитационные мероприятия: расширять физическую активность, направленную на восстановление трудоспособности и возможности самообслуживания.

Гипертоническая болезнь

Классификация уровней АД

Категория АД	САД, мм рт. ст	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное	120	80
Нормальное	130	85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия	> 140	> 90
I степень	140-159	90-99
II степень	160-179	100-109
III степень	> 180	>110

Классические симптомы гипертонического криза: резкая головная боль в затылочной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, боли в области сердца.

Гипертонический криз пожилых отличается зачастую скудной симптоматикой, чаще развивается постепенно, в течение нескольких часов, начинается с возбуждения или подавленного настроения, слабости, затем появляется чувство тяжести и давления в голове, у многих пациентов - головокружение, одышка. На фоне повышения АД усиливаются симптомы церебрального атеросклероза: расстройство сна, ухудшение памяти, шум в ушах, вестибулопатия (нарушением слуха и равновесия).

Особенности проявлений в старости этого заболевания заключаются в появлении высокого систолического и относительно низкого диастолического давления.

Для диагностики очень эффективно применение суточного мониторирования АД (СМАД), которое имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным методом:

• возможность применения метода амбулаторно, в обычных для больного домашних условиях;

• анализ АД в течение суток, в период бодрствования и ночью во время сна;

• определение индивидуальных суточных ритмов АД и ЧСС, а также использование этих данных для:

а) уточнения диагноза АГ, хронической конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии;

б) выявление реакции «белого халата».

Лечение:

• ограничение и устранение вредных привычек: курение, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкогольными напитками;

• нормализация массы тела;

• дозированная физическая активность;

• психотерапевтическое воздействие из-за высокой ранимости пациентов;

• диета: снижение количества поваренной соли до 1-3 г соли в сутки, употребление продуктов, богатых калием - изюм, курага, печеный картофель, резкое ограничение жиров животного происхождения.

Особенности медикаментозного лечения.

1. Только постепенное снижение давления. Старым людям не рекомендуют лечение, при котором может быть резкое, быстрое снижение артериального давления, так как при склеротических изменениях в сосудах легко нарушается адекватное кровообращение в жизненно важных органах. Это может привести к церебральной, коронарной, острой почечной недостаточности, поэтому практикуется принцип малых доз, в два-три раза меньше общепринятых.

2. Предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя. Ортостатическая гипотония (развивается чаще после приема пищи) - нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможно падение с переломом костей.

3. Низкая начальная доза антигипертензивных средств, осторожность при повышении доз.

4. Простая терапевтическая модель. По возможности следует назначать препараты длительного действия, которые можно принимать 1 раз в день.

При неэффективности монотерапии пожилым больным лучше назначать не комбинации 2-3 антигипертензивных препаратов, а фиксированные комбинации препаратов (например, содержащие ИАПФ + диуретик, Р-адреноблокатор + диуретик, Р-адреноблокатор + ан­тагонист кальция, ИАПФ + антагонист кальция).

5. Индивидуальный подбор с учетом полиморбидности. Нужна большая осторожность при назначении лекарственных средств, необходимо учитывать как сам гипотензивный эффект, так и переносимость данного препарата, его влияние на другие органы (побочные действия).

6. Контроль функции почек, электролитного, липидного, углеводного обменов.

7. Необходимость быстрого снижения АД существует только в тех случаях, когда наблюдается экстренное состояние при АГ: симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия.

В настоящее время доказана целесообразность регулярного медикаментозного лечения АГ.

Препараты первого выбора для лиц пожилого и старческого возраста:

• диуретики + пролонгированные антагонисты кальция, или

• диуретики + антагонисты АПФ.

Схема лечения пациентов зависит от стадии ГБ:

в I стадии рекомендуется монотерапия (диуретик, антагонист кальция или ингибитор АПФ);

П-Ш стадии - комбинированная терапия, где один из препаратов - диуретик.

Лечение гипертонических кризов. К диагностическим критериям гипертонического криза у гериатрических пациентов можно отнести следующие: «относительно внезапное» начало, индивидуально высокий подъем АД, наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

Купирование гипертонического криза неосложненного типа начинается с сублингвального применения нифедипина или каптоприла. При недостаточном эффекте эти препараты можно комбинировать.

Гипертонический криз осложненный купируется внутривенным введением следующих препаратов под контролем АД в условиях стационара:

• фуросемид 20-60-100 мг в течение 10-15 сек.;

• клофелин 0,5-1 мл 0,01%-ного раствора в 20 мл физ. раствора медленно;

• нитропруссид натрия 0,5-10 мкг/кг/мин. капельно;

• магнезия сульфат 5-10-20 мл 25% -ного раствора медленно.

Для профилактики гипертонической болезни у пожилых людей предлагают устранить факторы риска, рекомендуют активный двигательный режим, так как он положительно влияет на центральную нервную систему, эндокринные органы, повышает устойчивость к стрессовым ситуациям. В профилактике гипертонической болезни большое значение приобретает активный отдых, сбалансированное питание, участие в общественной жизни.