5. Патогенез

Вирус гриппа является эпителиотропным. Попадая, в организм человека с вдыхаемым воздухом, он циркулирует в организме в виде вирусной частицы (вирион). В дыхательных путях вирион с помощью белка (lv12) фиксируется на цилиндрическом мерцательном эпителии, преимущественно гортани, трахеи и бронхов, в оболочках которых содержится в большом количестве галактоза, за которую он и цепляется. Гемагглютинин разрушают клеточную мембрану оболочки, и вибрион проникает внутрь клетки. Затем вирусная РНК с помощью нейраминидазы проникает в клеточное ядро. В результате, в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности и она, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит восстановление вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Пораженные клетки подвергаются некрозу, гибели и отторжению. Существует несколько гипотез, почему заполненная вирусами клетка погибает:

1. Клетка теряет молекулы и погибает от «истощения».

2. Клетка совершает «самоубийство» подчиняясь внутренней программе.

3. Переполненная вирусами, клетка «взрывается» и погибает.

4. Клетку убивают другие клетки иммунной системы человека, как опасную.

5. Возможно, действуют все факторы одновременно.

Новые вирионы высвобождаются и поражают другие клетки.

Патологические изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее в гортани, средних и редко наблюдаются в мелких бронхах. Степень выраженности их зависит от сроков болезни. Дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2 день гриппа, к 3-5 дню они нарастают по интенсивности и сохраняются на 6-7 дней, а нередко и дольше.

В патогенезе поражения трахеобронхиального дерева несомненную роль играет местный иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухолей, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи. Особое значение придается активным формам кислорода, который генерирует нейтрофилы под воздействием вируса гриппа. Под действием окислителей повреждаются клеточные мембраны, что является важнейшим условием распространения вирусов от клетки к клетке, вплоть до генерализации инфекции.

Клинически изменения в ВДП проявляется сначала катаральным, а затем экссудативным воспалением Частый характерный признак болезни - геморрагический трахеобронхит различной степени выраженности.

Размножение вируса происходит очень быстро, что определяет кратковременность инкубационного периода. Кроме ворсинчатого эпителия в патологический процесс вовлекается подслизистая ткань и сосудистая сеть. При поражении сосудов вирус уже в инкубационном периоде попадает в кровеносное русло и в большом количестве внедряются в эндотелий сосудов, размножаются и накапливается там, (вирусемия), что приводит к гибели эндотелия сосудов (васкулит, капилляротоксикоз). Вирусы могут размножаться также в клетках крови.

Вирусемия является обязательной фазой патологического процесса. Возникшая уже в инкубационном периоде и продолжающаяся около двух недель она оказывает повреждающее, токсическое и токсико-аллергическое воздействие на эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, эндотелий мелких сосудов легких, сердца, эндокринной, нервной системы и других органов. Токсическое воздействие является сочетанным, так как оно оказывается как вирусом и продуктами распада клеток, так и естественными киллерами крови. Клинически вирусемия проявляется в виде повышения температуры, озноба, миалгий, артралгий и головной боли.

Наибольшее действие вирус оказывает на сосудистую и нервную системы

Поражение сосудистой системы является главным звеном в патогенезе гриппа. Поражения возникают вследствие действия вирусов и их токсинов, и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок и нарушением микроциркуляции. Эти изменения объясняют появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки – тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов.

Вследствие массовой вирусемии и вызванные ею нарушения легочной вентиляции и кровотока в капиллярно - венулярном отделе сосудистого русла, увеличивает склеивание тромбоцитов и эритроцитов. Прямое агглютинирующее действие на эритроциты также оказывает гемагглютинин. При тяжелой форме течения болезни может произойти геморрагический отек легких или развиться инфекционно-токсический шок с ДВС-синдромом и летальным исходом. При кровоизлиянии в кору надпочечников развивается острая надпочечниковая недостаточность с последующим летальным исходом (с. Фридерексена-Уотерхаусена).

Нарушение гемодинамики, микроциркуляции и гипоксия способствует возникновению дистрофических изменений в миокарде и эндокринной системе.

Циркуляторные расстройства, вызванные токсическим поражением эндотелия сосудов, играют важную роль в возникновении функциональных и органических расстройств центральной и вегетативной нервной систем. Так, нарушение проницаемости сосудов и влияние вирусных токсинов на рецепторы сосудистого сплетения головного мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, что приводит к внутричерепной гипертензии и отеку-набуханию мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение верхних отделов ствола головного мозга (гипоталамус) как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию.

Большое значение, в патогенезе гриппа имеет специфическая интоксикация. Токсины вызывают паралитическое расширение сосудов, что приводит к кровостазу и развитию гипоксии тканей.

Клинически расширение сосудов кожи проявляется одутловатостью и гиперемией лица, инъекцией сосудов склер конъюнктив и слизистых оболочек. Токсин индуцирует лихорадочную реакцию. В начальный период болезни имеет место только интоксикация, а развитие васкулита соответствует периоду разгара.

РГНТ и псевдоаллергические реакции при гриппе связаны как с воздействием самого вируса, его токсинов, так и с воздействием факторов воспаления, возникших при распаде пораженных клеток и присоединившейся бактериальной флоры, выступающей как аллерген.

Важная роль в патогенезе гриппозной инфекции принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-лимфоцитам и их субпопуляциям. Подавление вирусами и их токсинами функциональной активности Т-системы иммунитета и естественных киллеров крови, характеризует тяжелые формы болезни с более длительной персистенцией вируса в крови и развитием вторичных бактериальных осложнений, чаще стафилококковой или стрептококковой этиологии (гайморит, пневмония). В этом случае тяжесть и длительность течения болезни связана с одной стороны с вирулентностью вируса, с другой - состоянием иммунной системы организма. В этой фазе патологического процесса главную уже роль играют ассоциации, при этом доминирует бактериальная флора.

В период восстановления большую роль играет общий иммунный ответ организма, выработка интерлейкинов, фактора некроза опухолей, иммуноглобулинов, а также состояние лимфоидной ткани бронхов и трахеи.

С 9 - 10 дня болезни в крови и носовом секрете появляются антитела, относящиеся к классу A. Развивается также иммунитет, обусловленный вируснейтрализирующими G- и M-антителами.

У лиц, перенесших грипп А, иммунитет сохраняется около 2 - 3 лет, грипп В - 3 - 5 лет, грипп С - пожизненно.