1. Шелушение:

• отрубевидное - мелкочешуйчатое шелушение до 2 мм в диаметре;

• пластинчатое - среднечешуйчатое шелушение до 5 мм в диаметре;

• щитовидное - крупночешуйчатое шелушение более 5 мм в диаметре:

2. Пигментация – изменение цвета кожи на месте экзантемы, чаще наблюдается при коревой сыпи

3. Рубцы и корочки – наблюдаются при всех формах экзантем текущих с отслойкой эпидермиса.

Высыпание на слизистых оболочках (энантема)

1. Пятна Бельского – Филатова - Коплика - мелкие, до 1-2 мм в диаметре, очаги некроза на слизистой рта, преимущественно в районе нижних резцов. Наблюдается при кори

2. Симптом Киари - Авцина - мелкие кровоизлияния на переходящих складках кожи и конъюнктив. Наблюдается при сыпном тифе.

3. Симптом Розенберга - мелкие кровоизлияния, у основания языка. Наблюдается при сыпном тифе.

4. Афты - мелкие язвочки на слизистых оболочках. Наблюдается при ветряной оспе и ящуре.

Осмотр нервной системы

Удельный вес нейроинфекции в общей структуре инфекционных болезней относительно невелик. Однако, учитывая потенциальную тяжесть их течения, медицинский работник первого звена ЛПУ должен быть готов к распознаванию поражений ЦНС. Кроме того, нужно учитывать, что многие инфекционные болезни, особенно тяжелого течения и не относящиеся к этой группе болезней, также часто протекают с выраженными проявлениями нейротоксикоза.

Все это определяет актуальность оценки психоневрологического статуса в диагностике инфекционных болезней. Учитывается поведение больного, наличие угнетенности или наоборот - возбуждения. Обязательна проверка менингиальных симптомов, наличие судорог или параличей.

Менингиальный синдром

Характеризуется общемозговыми и собственно менингиальными симптомами.

Общемозговые симптомы:

1. Интенсивная головная боль, распирающего диффузного или пульсирующего характера

2. Рвота, нередко без предшествующей тошноты и мало приносящая больному облегчение

Собственно менингиальные симптомы

Собственно менингиальные симптомы говорят о поражении мягкой мозговой оболочки (менингит) или её раздражении (менингизм).

Выделяют 4 группы синдромов.

1 группа – общая гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым, звуковым, тактильным и так далее.

2 группа – мышечно-тонического напряжения

Наиболее важными из них являются.

А. Ригидность мышц затылка - затруднение при попытке наклонить голову больного к груди.

При выявлении симптомов тонического напряжения необходимо исключить напряжение мышц при грудном и шейном остеохондрозе. В этом случае решающим является методически правильное выявление симптома напряжения затылочных мышц: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий ригидность не отмечается, она проявляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

Б. Симптом Кернига – затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую под углом 90 º в коленном и тазобедренном суставах ногу.

В. Верхний симптом Брудзинского – попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах.

Г. Средний симптом Брудзинского – при надавливании над лобком происходит рефлекторное сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах.

Д. Нижний симптом Брудзинского – максимальное пригибание одной ноги к животу, сопровождается рефлекторным сгибанием другой ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Е. Симптом Лессажа (подвешивание). Наблюдается у новорожденных и грудных детей. Если поднять, ребенка за подмышечные впадины, то произойдёт рефлекторное сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягивания их к животу и длительная фиксация в таком положении.

3 группа - характеризуется реактивными болевыми феноменами: болезненность при надавливании на глазные яблоки и местах выхода тройничного нерва, больших затылочных нервов, на переднюю стенку наружного слухового прохода (с Менделя), при перкуссии слуховых дуг (с Бе6хтерова) и свода черепа (с Пулатова).

4 группа - характеризуется изменением брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов – вначале их оживление, а затем снижение.

Для подтверждения диагноза синдрома нужно обязательно провести спинномозговую пункцию.

В том случае, когда количество форменных элементов крови в спинномозговой жидкости не превышают, предельно допустимых цифр, а признаки менингита имеются в наличии, то говорят о явлении менингизма, т.е. истинного воспаления мягких мозговых оболочек нет, а имеется только раздражение оболочки токсинами и повышение внутричерепного давления. Менингизм может наблюдаться при очень многих инфекционных болезнях, но его, появление всегда должно настораживать, так как оно часто предшествует истинному воспалению мозговых оболочек.

Наличие прозрачной или ополисцирующей спинномозговой жидкости с умеренным содержанием форменных элементов крови, преимущественно лимфоцитов свидетельствует о серьезном менингите, который может быть вирусной и бактериальной этиологии, а по своему происхождению первичным и вторичным.

В том случае, когда спинномозговая жидкость мутная с высоким содержанием лейкоцитов говорят о гнойных менингитах, которые могут быть обусловлены грибами, бактериями и простейшими. В зависимости от наличия или отсутствия других органных поражений могут быть первичными или вторичными.

В том случае, когда воспалительный процесс переходит, с мягких мозговых оболочек на вещество мозга говорят об менинтоэниефалите. При меннингоэнцефалитах поражаются двигательные нейроны головного и спинного мозга, и менингиальный синдром как бы отходит на второй план. Начинают преобладать расстройства ЧМН, повторные судороги и нарушается сознание

Чистое поражение головного мозга наблюдается редко.

Для определения развития энцефалита нужно исследовать III, IV, VI, VII, IX, XII пары черепно-мозговых нервов Могут наблюдаться сходящееся или расходящееся косоглазие, асимметрия лица, отклонение языка в здоровую сторону (девиация), нарушение акта глотания, поперхивание при приеме пищи и питье, а при тяжелых случаях – вытекание воды и жидкой части пищи из носа.

Можно обнаружить следующие симптомы:

1. Лагофтальм – невозможность закрыть глаза при поражении лицевого нерва (VII ЧМН),

2. Птоз – больной не может открыть глаза (поражение III ЧМН),

3. Сходящееся косоглазие (поражение IV и VI ЧМН),

4. Расходящееся косоглазие (поражение III ЧМН),

5. Нарушение глотания (поражение IX и XII ЧМН - бульбарные расстройства).

Судорожный синдром

Соответствует развитию непроизвольных сокращений поперечно-полосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространенности и продолжительности. Генерализованные, повторяющиеся, кратковременные сокращения мускулатуры, чередующиеся с расслаблением, характеризуют как клонические судороги. Более длительное напряжение мышц характерно для тонических судорог.

Паралитический синдром

Параличом называют отсутствие или ограничение активного движения.

Выделяют 2 формы проявления паралича.

1. Парез – частичное расстройство активного движения.

2. Плегия – полное отсутствие активного движения.

Паралитический синдром наблюдается при ботулизме, бешенстве, столбняке, полиомиелите и др.

Осмотр костно-мышечной системы

В начальный период многих инфекционных заболеваний, под влиянием интоксикации, отмечается миальгия и артралгия. С наибольшим постоянством они возникают при бруцеллезе, лептоспирозе, псевдотуберкулезе и энтеровирусной инфекции. Интенсивность и локализация этих болей неоднозначна. При бруцеллезе, в отличие от ревматизма боль преимущественно локализована в крупных суставах и сочленениях. При лептоспирозе наиболее сильная миалгия наблюдается в икроножных мышцах. При энтеровирусной инфекции - в мышцах передней стенки живота (эпидемическая миалгия). Появление болезненности мышц при пальпации говорит о развитии миозита.

При бруцеллезе изменения в опорно-двигательном аппарате возникают преимущественно в поздние сроки, при пальпации мышц в этот период болезни кроме болей можно пропалъпироватъ плотные узелки вытянутой или округлой формы – фиброзиты или целлюлиты.

Состояние лимфатической системы

Одной из основных функций лимфатической системы является - защита. Широко разветвленная сеть лимфатических узлов, расположенных по ходу лимфатических сосудов, представляет собой систему дополнительных фильтров, барьеров, предотвращающих генерализацию инфекции. Осевшие в лимфоузлах патогенные микроорганизмы вызывают их воспаление или пролиферацию. Основным методом диагностики лимфатических узлов является их пальпация. При нормальном состоянии лимфатические узлы не пальпируются, пальпация их говорит, что узлы пролиферированы или воспалены.

Чаще наблюдаются единичное увеличение и воспаление лимфатических узлов (региональное) реже - множественное (генерализованное).

Выделяют 2 формы изменения лимфатических узлов

1. Лимфаденит – увеличение лимфатических узлов и болезненность при пальпации за счет пролиферации лимфоидной ткани (разрастания) и воспалительного отека.

2. Лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов, но при пальпации болезненность отсутствует, т.к. нет воспаления, а присутствует только пролиферация.

Региональные лимфадениты и лимфаденопатии – чаще всего локализуются недалеко от входных ворот инфекции и наблюдаются при: чуме, туляремии, клещевом риккетсиозе, ангине, дифтерии, брюшном тифе, паратифах, псевдотуберкулезе, лихорадке Ку и туберкулезе.

Генерализованные лимфаденопатии и лимфадениты – чаще наблюдаются при генерализации инфекции и характеризуются вовлечением в процесс более 2-х групп лимфатических узлов. Характерны для мононуклеоза, бруцеллеза, краснухи, ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

Ротоглотка.

В клинической практике осмотр ротоглотки называют осмотром зева. Осмотр зева в диагностике инфекционных заболеваний имеет первостепенное значение и всегда рассматривается как обязательный компонент осмотра пациента. Преимущественно оценивается слизистая небных дужек, язычка, тонзилл, мягкого неба.

Гиперемия характерна для всей группы ОРВИ, при этом 1-2 дня болезни появляется мелкая зернистость (вирусный зев), на 3-4 день зернистость исчезает, яркость тускнеет и она становится застойно-отечной. При энтеровирусной инфекции на фоне гиперемии имеются афты (герпангина). Афты локализуются на тонзиллах, передних небных дужках и задней стенке глотки.

Особое внимание требует выявление асимметрии воспаления зева.

Преимущественно одностороннее, перекрывающее просвет зева воспаление, в почитании с воспалением клетчатки шеи говорит паратонзиллите с угрозой развития абсцесса

Многие инфекционные заболевания протекают с поражением миндалин – ангина, скарлатина, дифтерия, мононуклеоз, аденовирусная инфекция и т.д. При этом важно оценить размеры миндалин. При малом увеличении миндалины находятся в пределах небных дужек, при среднем – несколько выступают, больших – значительно выступают и почти соприкасаются между собой. Важно оценить, заходит ли воспаление на небные дужки или оно ограничено только миндалинами.

По характеру изменения выделяют катаральное, фолликулярное, лакунарное воспаление и просто отек миндалин

Наличие гнойного, легко снимающегося налета чаще говорит об ангине, при дифтерии наоборот – налёт плотный, фиброзный, который удается снять только с применением силы, с обнажением под ним кровоточащей поверхности.

Односторонний язвенно-некротический тонзиллит характерен для ангины Симановского-Венсана.

Органы дыхания.

При инфекционных заболеваниях очень часто поражаются верхние дыхательные пути, поэтому обследование их является важным элементом осмотра больных. Обследование проводится с помощью перкуссии, и аускультации, позволяющих выявить наличие локальных, характерных поражений органов дыхания.

При объективном осмотре больных первостепенное значение имеет оценка частоты дыхания, дополняющая информацию о субъективном ощущении, одышки. При наличии одышки важно оценить ее характер. При инспираторной одышке вдох удлиняется и соответственно удлиняется выдох (нормальное состояние - 1:2). При экспираторной одышке - удлиняется выдох.

Выделяют эксто и интроторакалъную одышку:

1. Экстроторакальная одышка наблюдается при стенозе гортани, стенозирующем ларинготрахеите, ларингоспазме.

2. Интроторакальная одышка наблюдается при пневмонии, отеке легких, невропатии.

Экстроторакальная одышка практически всегда связана с острым бронхоспазмом. В клинике инфекционных заболеваний она наиболее выражена при ОРВИ. Наряду с одышкой наблюдается цианоз, чаще диффузный, серо-синего оттенка.

При перкуссии грудной клетки могут быть локальные или диффузные притупления звука, что говорит о локальной (сегментарной, долевой) пневмонии или отеке легкого.

При аускультации у многих больных пациентов выслушиваются бронхиальные разнокалиберные, в зависимости от поражения бронхов, сухие (катаральные) или влажные (экссудативные) хрипы, что говорит о поражении бронхиального ствола – бронхите.

При воспалении тканей легкого прослушивается крепитация и приглушение голосового дрожания. Если в воспалительный процесс вовлекается плевра (плеврит), то при вдохе и выдохе слышен шум трения плевры в нижних отделах грудной клетки.

Сердечнососудистая система.

При инфекционных заболеваниях первичная патология сердечной мышцы наблюдается сравнительно редко. Значительно чаще регистрируются не сердечные нарушения – гипотония, со слабым наполнением пульса, что обусловлено интоксикацией. Исключение могут составить миокардиты, вызванные, вирусами Коксаки и ЕСНО, вирусами полиомиелита и аденовирусами. Развитие острого миокардита возможно при бактериальных инфекциях, преимущественно при токсической форме дифтерии, ангине, скарлатине, брюшном тифе, псевдотуберкулезе, ботулизме, чуме и сепсисе.

Клинически миокардиты протекают с острой сердечной недостаточностью.

Желудочно-кишечный тракт.

Анатомически язык является начальным отделом желудочно-кишечного тракта и единственно доступным органом для осмотра. Картина языка закономерно изменяется при многих инфекционных заболеваниях в уже начальном периоде болезни, что определяет первостепенное значение осмотра языка для ранней диагностики болезни.

При осмотре языка учитываются его размеры. При брюшном тифе язык утолщается, отмечаются отпечатки зубов на его боковых поверхностях. Язык может быть сухим или влажным. Сухой язык, бывает при выраженной интоксикации и лихорадке, что и наблюдаются, при сыпном тифе, чуме, менингококковой инфекции, лептоспирозе, ГЛПС, гриппе и других болезнях. Другой причиной сухости языка может быть обезвоженность организма при острых кишечных инфекциях, протекающих с выраженным синдромом гастрита или гастроэнтерита или параличом слюнных желёз при ботулизме.

Оценивается наличие налета на спинке языке, преимущественно у корня. Характер и плотность налета в значительной мере определяет цвет языка. Так для брюшного тифа характерен серовато-белый налет, иногда с коркой как бы покрытой пылью (фулигинозный язык). У больного малярией язык покрыт густым белым, при выраженной форме серовато-коричневым налетом. При скарлатине язык сначала обложен серо-желтым налетом, затем очищается, становится ярко-красным с отечными сосочками, напоминает ягоду земляники (земляничный язык), тоже наблюдается и при псевдотуберкулезе. При чуме имеется выраженный белый налет (меловой язык), и в начальных стадиях болезни является характерным её признаком.

Широкая распространенность кишечных инфекций определяет первостепенное значение осмотра органов брюшной полости. Основную информацию получают при пальпации и перкуссии живота с учетом характера поноса (диарея) и рвоты. Пальпацию живота следует проводить при максимально согнутых ногах в коленных и тазобедренных суставах, что позволяет по возможности больше расслабить мышцы передней брюшной стенки.

Сначала проводят ориентировочную пальпацию для выявления участков локальной болезненности (с учетом жалоб больного). На этом этапе также оценивают наличие метеоризма, журчания и переливания, дополняя по необходимости пальпацию перкуссией. Затем переходит к глубокой пальпации с последовательной оценкой желудка, сигмовидной кишки, поперечно-ободочной кишки, области ориентировочной локализации червеобразного отростка. Преимущественная болезненность в эпигастрии свидетельствует о воспалении желудка (гастрите), а при сочетании с поносом и болезненностью в около пупочной области (больше справа) говорит о развитии гастроэнтерита.

Болезненность толстого кишечника при пальпации по его ходу и диарея, содержащая патологические примеси (слизь, кровь, гной), свидетельствуют об его воспалении (колит).

Болезненность в области эпигастрии характерна для всей группы кишечных инфекций Выявление болезненной спастически сокращенной сигмовидной кишки (сигмоидит) в левой подвздошной области и наличие диареи с патологическими примесями свидетельствуют о развитии дистального колита, который характерен для бактериальной дизентерии (шигеллёз)

Уплотнение и болезненность при пальпации слепой кишки и восходящего отдела поперечно-ободочной кишки, содержание в кале в большом количестве слизи в виде комочков «с. лягушечьей икры», говорит о развитии проксимального колита, который может наблюдаться при амебиазе, псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе. Иногда слизь окрашивается кровью (с. «малинового желе»)

Обязательное обследование живота имеет огромное значение и еще потому, что огромное количество острых хирургических болезней, требующих немедленного оперативного вмешательства, тоже могут протекать с типичным клиническим проявлением ОКИ.

Оценку диареи основывают на тщательном и подробном сборе истории болезни, эпидемической истории и осмотре испражнений - диагноз кишечных инфекций лежит на дне горшка

При оценке фекалий учитывается их объем, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей (слизь, кровь, гной), а так же гельминтов или их члеников. Осмотр позволяет установить поражения тех или иных отделов кишечника. Жидкий водянистый стул иногда по цвету темно-зеленый (с. болотной жижи), иногда бесцветный (с. рисового отвара) или желтого цвета говорит о преимущественном воспалении тонкого кишечника (энтерит), который чаще наблюдается при пищевых инфекциях и холере. При воспалении толстого кишечника в фекалиях появляются патологические примеси (слизи, кровь, гной). При воспалении начального отдела толстого кишечника (проксимальный колит) фекалии обильные каловые, содержащие большое количество слизи (с. лягушачьей икры), или слизи с кровью (с. малинового желе). При воспалении нижних отделов толстого кишечника (дистальный колит), стул жидкий в малом объеме с прожилками крови, слизи, иногда гноя. В тяжелых случаях каловые массы отсутствуют, и испражнения в основном состоят из слизи, крови и гноя (с. ректального плевка)

Печень и селезенка

При обследовании инфекционных больных с предположительным диагнозом инфекции оценка состояния печени и селезенки всегда должна быть в центре внимания. Это относится не только к инфекциям, возбудители которых гепатотропны (вирусы гепатитов), но и к подавляющему большинству инфекций, текущих с поражением печени. Дело в том, что печень и селезенка относятся к барьерным органам ретикулогистиоцитарной системы (РЭС), активно вовлекаются в разнообразные инфекционные процессы, особенно протекающие с гематогенным механизмом распространения инфекции. Клинически это соответствует сочетанному увеличению печени и селезенки – гепатомегалия и спленомегалия (гепатолиенальный синдром). Оценку размеров печени и селезенки проводят по данным перкуссии и аускультации.

Печень:

В норме верхний край границы перкутируется на уровень 4-5 ребра, нижний - пальпируется по правой срединно-клинической линии на уровне нижнего края реберной дуги. При глубокой пальпации нижний край печени у здоровых людей не пальпируется. При увеличении печени нижний край печени начинает пальпироваться в виде дополнительного плотного образования.

Сочетанный перкуторный и пальпаторный метод исследования позволяет разграничить увеличение печени (гепатомегалия) и опущение печени. Гепатомегалия наблюдается при многих болезнях, исключение составляют: ОРВИ, (кроме аденовирусной и энтеровирусной инфекции), ангина и менингококковая инфекция.

При пальпации нижнего края печени важно установить не только сам факт увеличения печени, но и ее консистенцию. Уплотнение печеночного края свидетельствует о давности заболевания, что имеет большое значение в диагностике острых и хронических гепатитов или цирроза печени.

Болезненность при пальпации печени связана с растяжением ее капсулы и сдавлением желчевыводящих путей т.к. сама ткань печени не имеет болевых рецепторов. Появление боли свидетельствует не столько о патологии печеночной ткани, сколько о поражении желчевыводящих путей (воспаление или стаз). Дополнительную информацию можно получать при оценке симптома Ортнера (поколачивание по краю реберной дуги по среднеключичной линии при максимальном вдохе). Наряду с пальпацией печени, важно оценить наличие увеличения желчного пузыря с помощью пробы Курвуазье. (болезненность в зоне проекции жёлчного пузыря), хотя патологию с помощью этой пробы можно установить только у 50% больных. Выявленные симптомы характерны для холецистита

Селезенка.

Размеры селезенки находят чаще всего с помощью перкуссии. Перкуссию проводят в положении лежа на спине и правом боку, сверху вниз, на 1-2 сантиметров вправо от передней подмышечной линии. В норме верхний полюс перкутируется на уровне 9 ребра, нижний - на уровне 11 ребра. При перкуссии ширина притупления 4-7 сантиметров

Увеличение селезенки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях. С наибольшим постоянством это наблюдается при малярии, сепсисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе, чуме, мононуклеозе, псевдотуберкулезе и вирусных гепатитах. По мере прогрессирования болезни, размеры ее возрастают, и она становится доступной перкуссии и пальпации. При инфекциях она всегда мягкая, что нельзя сказать о циррозах печени. Резко выраженное увеличение селезёнки наблюдается при инфекционном мононуклеозе и ВИЧ-инфекции.

Мочевыводящая система.

При объективном обследовании больного инфекционной болезнью клинические критерии оценки состояния почек весьма скудны. При некоторых заболеваниях отмечается симптом Пастернацкого – болезненность при поколачивании по краю реберной дуги в районе позвоночно - реберного угла или симптом Казбинчева - болезненность там же при надавливании. Высокоинформативным является контроль над диурезом, общее биохимические исследования мочи, но это становится доступным только при госпитализации больного и обследование в условиях стационара (мочевина, креатин, остаточный азот, калий в моче и т. д.).

На этом заканчивается этап объективного осмотра и нахождение отдельных симптомов и синдром поражений органов и систем и уже можно ставить синдромальный диагноз или диагнозы, попутно определив тяжесть течения инфекционного процесса и определить тактику их дальнейшего ведения, но - лечить невозможно, так как не поставлен предварительный, клинический, нозологический диагноз болезни. Клинический диагноз ставится на 3 этапе постановки диагноза.

Перечислим синдромы:

1. Неврологические – менингит; энцефалит; менингоэнцефалит;

энцефаломиелит и т. д.

2. Катаральные – фарингит; ларингит; трахеит; бронхит;

конъюнктивит; ринофарингит и т.д.

3. Диарейные – гастрит; энтерит; колит; гастроэнтерит; энтероколит;

гастроэнтероколит и т.д.

4. Экзантемы – розеола; макула; эритема; петехии; пурпура;

экхимоза; папула; пустула; булла; уртика и т.д.

5. Печеночные – гепатит; гепатомегалия; гепатоспленомегалия.

6. Почечные – пиелонефрит; гломерулонефрит: