Особенности течения вич-инфекции у потребителей наркотиков

У потребителей наркотиков, которые в настоящее время составляют подавляющее большинство больных ВИЧ-инфекцией, в течение заболевания имеет некоторые особенности, которые могут затруднить определение стадии заболевания. В частности, отмечается чаще проявления грибковых и бактериальных поражений кожи и слизистых оболочек, бактериальные абсцессы, флегмоны, пневмонии и сепсис.

Особенности течения вич-инфекции у детей.

В общем, течение ВИЧ-инфекции у детей и взрослых сходно, и оно проходит те же стадии. Но, имеются некоторые отличия.

Наиболее частым клиническим проявлением болезни у детей является задержка темпов психомоторного и физического развития.

У детей, чаще, чем у взрослых, встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, интерстициальные пневмонии, гиперплазия пульмональных лимфоузлов и энцефалопатия.

Часто отмечается тромбоцитопения, геморрагический синдром и анемия.

Очень редко наблюдается саркома Капоши.

ВИЧ-инфекция у детей, рождённых от больных матерей, особенно при внутриутробном заражении, характеризуется более быстро прогрессирующим течением. У детей, зараженных в возрасте старше 1 года, течение ВИЧ-инфекции, как правило, более прогностически благоприятно.

Правило изоляции и госпитализации

Все ВИЧ-инфицированные должны находиться на учете в центрах борьбы со СПИД.

Показанием для первичной госпитализации является:

1. Обнаружение анти-ВИЧ – антител в иммуноблотинге;

2. Сомнительные результаты иммуноблотинга;

3. Повторные положительны результаты РИФА при наличии эпидемиологических или клинических данных;

4. Клинически и лабораторно диагностированные ВИЧ-индикаторные заболевания;

5. Установление нарастающего иммунодефицита, с исключением других причин его происхождения:

Пациентов госпитализируют в специальные палаты или инфекционные стационары, которые являются клиническими базами центров. Допустима госпитализация в другие инфекционные отделения с размещением больных в отдельных боксированных палатах с закрепленным за ними специально проинструктированным и обученным медицинским персоналом.

Целью первичной госпитализации является подтверждение диагноза, уточнение необходимой программы терапии и начало ее проведения.

В дальнейшем при наличии соответствующих условий лечение больных можно проводить амбулаторно, с использованием клинического и лабораторного контроля.

Необходимость в повторной госпитализации возникает при ухудшении состояния больных.

При возникновении показаний для специального лечения (хирургического, акушерского и т.д.) больные должны госпитализироваться в специальные отделения, желательно в отдельные боксированые палаты, в которых должен соблюдаться специальный режим.

Диагностика

1. Эпидемиологическая диагностика:

• ВИЧ-инфекция является инфекцией, с кроваво-половым механизмом передачи;

• профессиональный риск заражения медицинских работников;

• характерен половой путь заражения, особенно гомосексуальный;

• большой группой риска являются наркоманы;

• большую роль играет гемотрансфузионный путь заражения кровью;

• в России имел значение «шприцевой» путь заражения;

• у детей источником ВИЧ-инфекции могут являться больные матери;

• важное значение имеет завозная из-за рубежа ВИЧ-инфекция:

Эпидемиологические критерии иногда могут быть решающими в постановке диагноза ВИЧ-инфекции, но могут иметь и вспомогательное значение. Критерием высокой вероятности инфицирования является обнаружение таких факторов риска заражения, как переливание донорской крови, полученной от ВИЧ-инфецированого лица. Велика вероятность инфицирования в случаях рождения обследуемого от ВИЧ-инфецированной матери, полового контакта с ВИЧ инфицированным, совместного парентерального приёма наркотиков с ВИЧ-инфицированным. Определённый риск заражения обнаруживается при парентеральных вмешательствах инструментами контамированными вирусом ВИЧ. О заметном риске заражения может идти речь при беспорядочных половых связях.

Отсутствие достоверных эпидемиологических факторов риска заражения ВИЧ должно ставить под сомнение лабораторное исследование и требует развернутой и полной повторной лабораторной диагностики.

2. Клиническая диагностика.

Особые трудности первичной диагностики ВИЧ-инфекции определяются не имеющим себе равных полиморфизмом клинических проявлений болезни.

ВИЧ-ИНФЕКЕЦИЯ – ЭТО ВСЯ МЕДИЦИНА, КОТОРУЮ ЗНАЕМ ХОРОШО + ТА МЕДИЦИНА, КОТОРУЮ ЗНАЕМ ПЛОХО + ТА МЕДИЦИНА, КОТОРУЮ НЕ ЗНАЕМ

ВИЧ-инфекция это единственная болезнь, которая не имеет какой либо определенной клинической картины, её симптомология определяется исключительно ассоциированными оппортунистическими инфекциями.

В клинической диагностике ВИЧ-инфекции основное значение имеет установление более характерных оппортунистических заболеваний, которые называются ВИЧ-индикаторами.

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, выявление хотя бы одного из них, а тем более ассоциации, может служить критерием клинической диагностики ВИЧ-инфекции, даже при отсутствии лабораторных данных. При этом конечно нужно исключить другие причины, которые привели к иммунодефициту. Нужно напомнить, что практически все ВИЧ индикаторные инфекции достигают значительной степени выраженности в 4 и 5 стадии болезни и поэтому не могут являться критериями ранней диагностики болезни, и, кроме того, для их диагностики требуются специальные лабораторные исследования.

Более информативными являются главные клинические признаки ВИЧ-инфекции:

Генерализованная лимфоаденопатия.

Представляет наиболее раннее клиническое проявление ВИЧ-инфекции и длительное время – единственное, что определяет необходимость тщательного обследования больных.

Длительная, более 2 месяцев, лихорадка

Относится к критерию высокой вероятности ВИЧ-инфекции; может быть различной интенсивности и постоянства, для нее характерна потливость (сначала по ночам). Основными особенностями лихорадки при ВИЧ-инфекции являются ее упорство и отсутствие эффекта от лечения.

Длительная, более 2 месяцев, диарея

Является основным проявлением кишечной формы ВИЧ-инфекции; чаще связанной с протозойными инфекциями, реже бактериальными или вирусными. По своей характеристике диарея чаще всего соответствует энтериту или энтероколиту. Стул жидкий, водянистый, без постоянных примесей, обильный, часто приводящий к обезвоживанию, может наблюдаться тошнота, рвота и боли в животе разлитой локализации. Отличительной особенностью диареи при ВИЧ-инфекции является ее продолжительность, упорный характер и отсутствие эффекта от лечения.

Беспричинное похудание.

Рассматривается как один из самых важных признаков ВИЧ-инфекции, при условии, исключения других причин, приведших к снижению массы тела;

Расчет ведется по формуле:

М = А – 1/5(А – 52) – для мужчин

М = А – 2/5(А – 52) – для женщин

М - масса тела, в кг

А - индекс Брокка (рост в сантиметрах минус 100)

Сниженная масса тела, полученная, в процентах по отношению стандартному, характеризует дефицит массы тела. При ВИЧ-инфекции на ранних стадиях (2-3) фактическая масса дефицита тела выражается в пределах 10%. На поздних стадиях болезни (4-5) дефицит более выражен и может достигать 40% и более. Дефицит массы тела наблюдается при всех клинических формах ВИЧ - инфекции, но более выражен при кишечных «болезнь худобы».

Пневмония.

При ВИЧ-инфекции пневмония является одним из более частых клинических признаков болезни и соответствует ее легочной форме.

Чаще всего пневмония вызвана условно-патогенными микроорганизмами или простейшими. Развитие пневмонии может быть также связано с распространенным стронгилоидозом, аспергиллезом и атипичной бактериальной инфекцией (микобактерия, легионелла и т.д.) и ассоциациями вирус + бактерия (цитомегаловирус+ бактерия и т.д.).

Клинические признаки острой пневмонии различной этиологии в значительной мере близки, по жалобам больных, признакам дыхательной недостаточности и объективным обследованием.

Клиническими особенностями пневмоцистной пневмонии являются: постепенное начало, появление стойкого, длительного, малопродуктивного кашля, иногда с пароксизмальными приступами, и выраженная одышка. Часто отмечается нарастающее тахипное, диффузный, серо-синюшный цианоз, эмфизема легких с образованием мелких полостей – каверн, с угрозой развития пневмоторакса. Аускультация дает мало информации.

На рентгенограммах видны признаки интерстициальной (соединительнотканной) пневмонии с прикорневыми, бабочкообразными затемнениями, эмфизематоз и нередко дисковидные ателектазы. Течение пневмонии вялое, затяжное и плохо поддается лечению;

Саркома Капоши

Относится к группе сосудистых опухолей и является раком эндотелия мелких сосудов. Первичные элементы достаточно характерны на коже, преимущественно в области голеностопных суставов, появляются в виде узелков, бляшек, иногда им предшествуют появление пятен или кровоизлиянии. Бугорки и бляшки не более 1-2см в диаметре, синюшного или бурого цвета. В дальнейшем по мере прогрессирования они быстро увеличиваются в размерах, нередко сливаются между собой. На их поверхности иногда появляются петехии (мелкие кровоизлияния) и телеангиоэктазия (сосудистый рисунок). Эти элементы могут изъявляться и возникают длительно незаживающие язвы с глубоким, неровным дном, реже они рубцуются.

При локализации саркомы в области голени нередко развивается выраженный отек подкожной клетчатки, и воспалительный процесс может напоминать рожу.

Саркома Капоши рассматривается как одна из наиболее информативных ВИЧ-индикаторных заболеваний. Чаще возникает диссеминированный, распространенный, генерализованный ее вариант и часто сочетается с другими признаками ВИЧ-инфекции. Большую выраженность саркома достигает в 4 и 5 стадиях болезни.

К особенностям саркомы при ВИЧ-инфекции относятся быстро прогрессирующее, агрессивное течение с распространением процесса, молодой возраст больного, страдают оба пола, локализация не только на нижних конечностях, яркая, сочная окраска, болезненность при пальпации и быстрое поражение внутренних органов.

Поражение ЦНС.

Соответствует церебральной форме ВИЧ. Более часто наблюдается первичная лимфома головного мозга у молодых. Другими причинами поражения ЦНС могут являться токсоплазмозные абсцессы мозга, криптококковые менингиты, менингоэнцефалиты, генерализованный стронгилоидоз с поражением ЦНС, цитомегаловирусная инфекция с поражением ЦНС, многоочаговая лейкоэнцефалопатия, вызываемая Папова-вирусами.

Клинические признаки мозговых форм ВИЧ не имеют каких-либо специальных черт.

Больных часто беспокоит сильная головная боль, нарушается зрение, слух, появляется неустойчивость и шаткость походки, головокружение, судороги различных групп мышц, снижается память, физическая и психическая активность, появляются слабость, сонливость, быстрая утомляемость, больные становятся рассеянными и их мышление поверхностным.

При осмотре можно обнаружить признаки менингизма, мозжечковую атаксию, иногда парезы и параличи.

Патологические изменения, возникшие во 2 стадию, постепенно прогрессируют, достигая максимума в 4 и 5, вплоть до развития деменции (слабоумие).

Частые инфекции.

Чаще вызываются условно-патогенной микрофлорой. Появляются инфекции, говорящие о снижении резистентности организма. К таким заболеваниям относятся: частые ОРВИ, ангины, герпетические инфекции и рецидивы хронических инфекций.