65. Терапевтические мероприятия при маниакально - депрессивном психозе.

Лечение при маниакально-депрессивном психозе как в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состо¬ит из биологической терапии, социо- и психотерапии.

Депрессивные состояния. Выбор лекарственных средств зави¬сит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии. Г.Я.Авруцкий считает, что наличие депрессивной фазы независи¬мо от ее клинических особенностей требует интенсивного приме¬нения антидепрессантов трициклического ряда [имизина (мелипрамина) и амитриптилина] с быстрым увеличением суточных доз до 200—250 мг, которые считаются достаточными, чтобы оста¬новить развитие депрессивной фазы.

При менее тяжелых депрессиях целесообразно применять антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин.

У пожилых больных предпочтение отдается антидепрессантам с наи-меньшими побочными проявлениями, азафен, герфонал, людиамил.

При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) в течение 6-8 се¬ансов. Показанием к проведению ЭСТ являются тяжелые депрес¬сии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой по¬терей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорны¬ми суицидальными мыслями и тенденциями.

При депрессиях с преобладанием идей самообвинения целесооб¬разно сочетание амитриптилина с этаперазином, трифтазином, при адинамических депрессиях — с небольшими дозами нейролептиков.

Депривация сна применяется при лечении депрессивных со¬стояний, больные полностью лишаются сна на 24 или 48 ч. Пред¬полагают, что при депривации сна ночной ацидоз задерживает экскрецию серотонина и его концентрация сохраняется на высо¬ком уровне всю ночь, с чем связывают улучшение настроения.

При длительном и безрезультатном лечении больных с де¬прессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов. За 2-3 нед до от¬мены увеличивают дозы препаратов с обязательным использо¬ванием препаратов холинолитического действия: трициклических антидепрессантов, корректоров, хлорпротиксена и других нейролептиков.

Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровож¬дается своеобразным соматоневрологическим симптомокомплексом, получившим название синдрома отмены: различные на-рушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройст¬ва, тошнота и рвота, анорексия, потливость, экстрапирамидные изменения, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3-4-му дню и к концу не¬дели редуцируются. Для купирования вегетативных расстройств используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, при выраженных экстрапирамидных нарушениях назначают пирацетам в суточной дозе до 2400 мг (циклодол назначать не рекомен¬дуется, так как это может уменьшить эффект отмены). В некото¬рых случаях для преодоления резистентного к терапии течения применяют повторные отмены препаратов.

Маниакальные состояния. Терапия маниакальных состояний должна быть комплексной и включать назначение нейролептиче¬ских препаратов и солей лития.

До сих пор одним из наиболее эффективных препаратов при лечении маниакального состояния является аминазин, который оказывает выраженное седативное влияние на двигательное и идеаторное возбуждение. Аффективные расстройства подверга¬ются редуцированию вторично. Дозы аминазина варьируют от 100 до 600 мг/сут, в комбинации с пипольфеном — 150 мг/сут.

Принято считать, что введение в практику производных бутирофенона (галоперидол) — это новый этап в лечении маниакаль¬ных состояний. Для купирования маниакального состояния реко¬мендуется при пероральном применении до 100 мг/сут, при внут¬римышечном — 20-40 мг/сут.

Для купирования маниакальных и гипоманиакальных состоя¬ний применяется клопиксол 20-40 мг/сут и другие нейролепти¬ки: риспиридон, тизерцин, сонапакс, лепонекс, неулептил.

Большой успех в лечении маниакальных состояний имело вве¬дение солей лития. При применении их в отличие от нейролепти¬ков поведение упорядочивалось не за счет седативного эффекта, а за счет влияния на саму манию, с редуцированием ее проявлений.

Соли лития действуют медленнее, чем нейролептики (эффект от применения карбоната лития наступает к 5-10-му дню, оксибутирата лития — к 2-5-му дню), поэтому рекомендуется начинать лечение с нейролептиков, постепенно присоединяя соли лития.

Лечение карбонатом лития рекомендуется начинать с 0,8 г/сут, постепенно повышая дозу за 4-5 дней до 1,6-2 г/сут. Эффект те-рапии обусловлен достаточной концентрацией лития в плазме крови. Концентрация определяется утром натощак и должна быть при поддерживающей терапии 0,6-0,8 ммоль/л, при купировании маниакального состояния она может быть выше 1,2 ммоль/л, в ря¬де случаев доходя до 1,6 ммоль/л в крови. Появление стойкой тош¬ноты и литиевого тремора после продолжительного приема лития указывает на передозировку и требует снижения дозы.

Для парентерального введения существует единственный оте¬чественный препарат оксибутират лития (растворимая в воде соль). В ампулах по 2 мл 20% раствора содержится 400 мг оксибутирата лития. Препарат является активным психотропным средством. Он обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизиру¬ющим действием гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК).

Начинать терапию целесообразно с небольших доз (800-1200 мг/сут), постепенно увеличивая их на 400-800 мг до достижения клинического эффекта. Концентрация лития в крови не должна превышать 0,8—1,0 ммоль/л.

При лечении маний и депрессий применяется карбамазепин (финлепсин, тегретол). Терапевтический эффект наступает быст¬ро. Применяются дозы 600-1000 мг/сут. Концентрация 6-12 г/л обычно достаточна для получения терапевтического эффекта.

Профилактика. Применение лекарственных препаратов для профилактики фаз маниакально-депрессивного психоза зависит от характера течения заболевания: монополярного или диполярного. При монополярном течении с депрессивными состояниями при¬меняют антидепрессанты в качестве поддерживающей или профилактической терапии. Профилактическая терапия трициклическими антидепрессантами предотвращает депрессивные приступы.

Профилактическая терапия солями лития эффективна при наличии маниакальных приступов и реже — депрессивных, по-этому при преобладании депрессивных фаз рекомендуется соче¬тание солей лития с небольшими дозами амитриптилина.

Применение лития с целью профилактики начинается с небольших доз — 300-600 мг/сут с постепенным повышением до 900-1200 мг/сут. Концентрация лития в крови должна быть 0,6—0,8 ммоль/л.

В последние годы для профилактики фаз маниакально-де¬прессивного психоза используются некоторые антиконвульсанты: финлепсин (тегретол), конвулекс. Благодаря хорошей перено-симости, достаточной эффективности не только при биполярных аффективных расстройствах, но и при монополярных периодиче¬ских депрессиях предпочтение отдается финлепсину.

Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепен¬но ее увеличивают до 0,6-0,8-1,2 г. Считается, что финлепсин оказывает такое же профилактическое действие, что и соли лития. 71.Психотерапия. Основные методы и показания.

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические.

1) Суггестивные методы в различных видах используют внушение. Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна.

2) Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта.

3) Аутогенная тренировка (аутотренинг) является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений.

4) Плацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенного лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом деле являются совершенно индифферентными веществами.

5) «Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные методы основываются на выработке условных рефлексов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения».

6) Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступают как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится способность врача к эмпатии — умению вчувствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.

7) Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву-Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психических (в основном невротических) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений.

8) Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодействие членов группы.

9) Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья.

10) Психоаналитические методы основываются на учении известного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. 11) Другие психотерапевтические и социотерапевттеские методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить наст-роение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттерапию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые пережива-ния) и др. Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

72.Психотропные препараты (основные группы нейролептиков и транквилизаторов).

К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенетические механизмы психических расстройств. К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения. Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенно струйно и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2-4 недели. Недостатки: большинство психофармакологических препаратов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказыва¬ются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации, продления требуется долгий, многолетний прием психотропных препаратов. Некоторые классы психотропных средств (транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость. Классификация психофармакологических препаратов основана на их ведущих клинических эффектах. Включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) ан-тидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометаболического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).

К нейролептикам относят препараты с антипсихотическим действием. Показания: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоно-тебефренное, галлюцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа. Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией. В невысоких дозах нейролептики применяются при невроти¬ческих, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах.

1) Нейролептики с преимущественно седативным действием – пр-ты этой группы обладают выраженными общеуспокаивающими, затормаживающими, противотревожными, снотворными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибредовой и антигаллюцинаторной активности. К ним относятся: а) хлорпромазин (аминазин) - обладает общим антипсихотическим действием; используется в виде внутримышечных инъекций при различных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлюцинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффективной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых рас¬стройствах сна у психотических больных; суточная доза - 300-600 мг; б) Клозапин (азалептин, лепонекс) - сочетает выраженные седативные и антипсихотические свойства; показан при острых и особенно при хронических галлюцинаторно-бредовых психозах; имеет таблетированную и инъекционную формы выпуска; суточная доза - 100-600 мг; в) Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с аминазином, но менее активен; лучше переносится, лишен депрессогенных свойств; в инъекционной форме используется при речедвигательном возбуждении, спутанности у соматически ослабленных больных и лиц позднего возраста; суточная доза – 100-600 мг.

2) Нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием - группа нейролептиков устраняет продуктивную психотическую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выраженные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обладают активирующим, растормаживающим действием. Для нейролептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты. К ним относятся: а) Галоперидол - сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства; используется в лечении как острых и хронических галлюцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и дру¬гих видов психомоторного возбуждения; выпускается в таблет¬ках, каплях и растворе для инъекций; суточная доза - 10—60 мг; б) Этаперазин - относительно мягкий нейролептик-антипсихотик; реже вызывает побочные эффекты; при¬меняется при галлюцинаторно-бредовых расстройствах, особенно при наличии серьезных соматических заболеваний и в позднем возрасте; обладает центральным противорвотным действием; суточная доза — 20—60 мг; в) Дроперидол - обладает быстрым, интенсивным, но непродолжи¬тельным действием; основные эффекты: седативный, антипсихо¬тический, миорелаксирующий, гипотензивный, противорвотный; в психиатрии приме¬няется для купирования психомоторно¬го возбуждения; вводится внутримышечно, под¬кожно и внутривенно; разовая доза - 2,5 мг, суточная - до 7,5 мг; г) Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эф¬фект с антидепрессивным и активирующим; используется в ком-плексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью; имеет инъекционную форму; суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг.

3) Нейролептики - корректоры поведения – пр-ты, у которых среди клинических эффектов на первый план выступает способность полностью или частично устранять рас¬стройства поведения, преимущественно возбудимого или истеричес¬кого крута. Уменьшают взрывчатость, демонстративность, агрессивные тенденции, расторможение влечений. Антипсихотические свой¬ства выражены относительно слабо. Редко вызывают нейролепсию. К ним относятся: а) Перициазин (неулептил) - часто используется для коррек¬ции возбудимости и злобной агрессивности, нарушений пищевого по¬ведения, двигательной расторможенности; широко применяется в детской и подростковой психиатрии; выпускается в капсулах и каплях; суточная доза для взрослых — 20—60 мг; б) Тиоридазин (сонапакс, меллерил) - наряду с коррегирующим влиянием на расстройства поведения, обладает умеренными анти¬психотическим, седативным и психоактивирующим эффектами; часто применяется в лечении клинически разных субпсихотичес¬ких, психопатических и невротических нарушений; суточная доза — от 50 до 500 мг.

6. Нарушение интеллектуальной деятельности. Определение понятия деменции. Формы приобретенного слабоумия, клинические примеры.

Наруш интеллекта (умственная отсталость) – это стойкое, необратимое нарушение познавательной деятельности, вызванное органическим поражением головного мозга.

Деме́нция— приобретённое слабоумие, стойкое снижение познавательной деят-ти с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. В отличие от олигофрении, слабоумия врождённого или приобретённого в младенчестве, представл-й собой недоразвитие психики, деменция — это распад психических функций, происходящий в рез-те поражений мозга, наиболее часто — в старости.

Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различ¬ными б-ми, приводящими к наруш стр-ры моз¬га и массовой гибели нейронов. В клинич картине орга¬нич деменции преобладают грубые расстройства памяти и сниж способности к абстрактному мышлению. Предпо¬ложительно о причине возникновения этого синдрома можно судить по некот особенностям клинич картины за¬б-я. По клинич проявлениям различ лакунарное и тотальное слабоумие.

Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявл-ся в пер¬вую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений наруш значительно позже). Это су¬щ-но затрудняет возможности приобретения новых сведе¬ний, но профессиональные знания и автоматизированные на¬выки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в слож¬ной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощ-ность, но легко справляются с ежеднев домашними за¬ботами. Хар-но наличие критического отношения к сво¬им недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успеш¬но) компенсировать наруш памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровен-ны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние.

Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заб-я мозга: атеросклероз и гипертонич б-нь, диабетич микроангиопатия, пораж системных сосудов при коллагенозах и сифилитической инфекции. Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических св-в крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторо¬го его улучшения у данных больных.

Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляет¬ся первичной утратой способности к логике и пониманию дей¬ствительности. Наруш памяти бывают очень грубыми, но могут и сущ-но отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно резкое сниж или полное отсутствие критич отношения к болезни. Патологический процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчеза-ют чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разруша¬ется «ядро личности»): могут цинично браниться, обна¬жаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены.

Причиной тотального слабоумия явл непосредственное поражение коры ГМ. Это могут быть диффузные процессы, напр дегенеративные заб-я (б-нь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты, сла¬боумие после самоповешения. Иногда небольшой па¬тологический процесс в области лобных долей (локальная трав¬ма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной кли¬нической картине. Сущ-х колебаний в состоянии боль¬ных обычно не наблюдается, во многих случаях происх неуклонное нарастание симптомов.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути явл одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни наруш память и способность к понятийной деятельности. Однако имеются существенные осо¬бенности мышления и личностных изменений. Осн особенностью мышления явл чрезвыч тугоподвижность, выраж нарастающей обстоятельностью мыш¬ления, склонностью к детализации, затруднением при под¬боре слов и сниж словарного запаса. Не¬достаток слов замещается многократными повторениями, сло¬вами-паразитами и штампованными оборотами. Личностные изменения хар-ся утрированной педан¬тичностью, слащавостью, склонностью к употребл умень¬шительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотично¬стью и эгоцентризмом. Весьма типичны сужение круга инте¬ресов, концентрация на собственных проблемах. Расстройства памяти носят избирательный хар-р: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично фак¬ты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, раз-мер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запо¬минают событий, не имеющих для них большого значения.

Шизофреническое слабоумие сущ-но отличается от сла¬боумия вследствие органического заболевания. При шизофре-нии практически не страдает память, не наблюд утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нару¬ш его стройность и целенапр-ть, а также нарас¬тают пассивность и равнодушие. Хар-м симптомом яв¬л разорванность (шизофазия). Обычно у больных отсут¬ствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с доста¬точно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. Лишь на завершаю-щих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к утрате накопленного запаса знаний и навыков. Таким образом, центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсут¬ствие воли и нарушение стройности мышления.