66.Экспертиза при психических заболеваниях. Цели и задачи трудовой, военной и судебной экспертизы.

Экспертиза психических больных. - Психические заболевания, особенно психозы, изменяют не только психическое состояние больного, но и его социальный статус. Психическая болезнь может привести к утрате трудоспособности, к беспомощности больного, невозможности обслужить себя. В связи с отсутствием критичного отношения к своему состоянию и окружающему больной перестает выполнять свои обязанности, не в состоянии пользоваться своими гражданскими правами, не может оценить правомерность своих поступков. В связи с этим возникает целый ряд социальных, правовых проблем, решение которых невозможно без привлечения психиатра. Для определения трудоспособности больного, его дееспособности, вменяемости, годности к военной службе проводится специальная экспертиза.

Экспертиза трудоспособности осуществляется врачебно-консультативными комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК). Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК. Выдается больничный лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев - при прерывающемся больничном листе. Если больному необходимо для долечивания продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК. При стойкой утрате трудоспособности (при хроническом течении болезни, частых обострениях, резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК устанавливает группу инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза - определение психического состояния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяемости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о применении тех или иных мер в отношении невменяемых. Проведение судебно-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров (ПНД) и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы проводятся в НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Кроме того, следователь и суд могут сами определить персональный состав экспертной комиссии. Судебно-психиатрическая комиссия и суд в своем заключении руководствуются формулой невменяемости, данной в ст. II УК Российской Федерации: "Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности слабоумия или иного болезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшее душевной болезнью, мешающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию". 67. Отказы от еды у психически больных. Наиболее частые причины и врачебная тактика при отказах от еды.

Отказ от еды психически больных наблюдается при депрессивных состояниях с суицидальными тенденциями, при бредовых идеях отравления, при обонятельных, вкусовых и слуховых галлюцинациях императивного характера, а также при кататоническом ступоре с явлениями негативизма. В таких случаях не следует сразу прибегать к искусственному кормлению. Необходимо попытаться выяснить причины отказа от еды, постараться устранить их и уговорить больного самому принять пищу. Если же это не удается, больного следует кормить, поручив это кому-нибудь из родственников или медицинских работников, к которым он проявляет доверие. Для стимуляции аппетита можно ввести подкожно 4 – 8 ЕД инсулина. При настойчивом отказе от еды больному внутривенно вливают 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы. Следует помнить, что иногда больные, отказываясь от еды в присутствии других людей, могут есть тайно, когда никого нет рядом. Положительный эффект оказывает барбамилкофеиновое растормаживание ступорозных больных. Подкожно вводят 1 – 2 мл 20% раствора кофеина, а через 3 – 5 минут внутривенно вливают 2 – 6 мл раствора барбамила. Наступает растормаживающий и эйфоризирующий эффект, длящийся 20 – 30 минут, во время которого можно накормить больного, а также собрать анамнестические сведения.

Если указанные мероприятия не дают желаемого результата, спустя 2 – 3 дня приступают к искусственному вскармливанию через зонд. Питательные смеси, в состав которых входят яйца, сливочное масло, молоко, бульон, фруктовые и овощные соки, соль, сахар, вводят в количестве 500 – 1000 мл 1 раз в сутки. В случае необходимости в питательные смеси добавляют лекарственные вещества. Кроме этого больному назначают подкожно изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, витаминотерапию.