69. Лечение острых и затяжных реактивных состояний.

При всех реактивных психозах необходимо прежде всего (там, где это возможно) устранить причину заболевания - психогенную ситуацию. Аффективно-шоковые реакции, если не переходят в другое состояние, обычно не требуют помощи врача. При других психозах требуется госпитализация. Лечебная тактика определяется остротой состояния, характером психотравмирующей ситуации, ее предполагаемым исходом, а также особенностями психопатологической симптоматики. В любом случае, благоприятное разрешение психогенной ситуации, например, снятие обвинения, эвакуация из района бедствия, возвращение на родину из условий языковой изоляции, способствует быстрому выздоровлению. И наоборот, безвыходная ситуация создает условия для затяжного течения психоза. При состояниях возбуждения используют нейролептики (аминазин, трифтазин) и транквилизаторы (седуксен) в инъекциях. Бредовые идеи купируют так же пейролептиками (галоперидол, стелазин, этаперазин). При реактивной депрессии применяют антидепрессанты (амитриптилин, герфонал, пиразидол и др.).Важнейшим элементом лечения является психотерапия, задача которой - устранение чрезмерной фиксации на психотравмирующей ситуации и выработка защитных психологических механизмов в период адаптации к ее последствиям. Психотерапевтическую работу с больным проводят только при выходе его из острого психоза, когда он уже может адекватно воспринимать окружающее, в том числе доводы врача, и критически оценивать ситуацию и свое состояние. В большинстве случаев прогноз благоприятный, больные возвращаются к трудовой деятельности. Прогноз менее благоприятен в условиях неразрешимых или затяжных психотравмирующих ситуаций, однако и здесь происходит трансформация состояния и относительная адаптация к новым условиям.

63. Методы терапии шизофрении.

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении при¬надлежит психофармакотерапии. Основные используемые клас¬сы психотропных средств — нейролептики и антидепрессанты. Препараты др классов применяются реже.

При злокач шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявле¬ния. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эф¬фективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъ¬екционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к те¬рапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербаль¬ный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побоч¬ных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо¬френии выбор препаратов определяется синдромальной структу¬рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза¬ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию пре¬паратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде-прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об¬ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом, топралом, лепонексом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями.

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас¬тормаживающим эффектом (мажептил, флюанксол, рисполепт, эглонил). В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз¬ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор¬маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).

Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинток¬сикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматиче¬скую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести со¬стояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ.

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аф¬фективных расстройств в структуре приступов назначают на дли¬тельное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении прово¬дится сочетанием малых или средних доз нейролептиков — антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назнача¬ют и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобла-данием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы ан¬тидепрессантов и умеренные — нейролептиков.

В последние годы появилась возможность смягчать проявле¬ния психического дефекта. Такая способность обнаружена у ряда нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил).