Тема занятия № 4 ишемическая болезнь сердца.

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ. Уметь: 1) Дать определение ИБС. 2) Выделить основные этиологические и патогенетические факторы ИБС, фоновые заболевания. 3) Назвать формы ИБС и диагностировать их на основании их макроскопической, микроскопической и ультраструктурной характеристик, 4) Объяснить возможные осложнения и причины смерти.

5) Дать определение цереброваскулярным заболеваниям. 6) Назвать основные этиологические и патогенетические факторы цереброваскулярных заболеваний, фоновые заболевания. 7) Воспроизвести классификацию цереброваскулярных заболеваний. 8) Дать определение инсульта, перечислить патологические процессы, лежащие в его основе. 9) Назвать основные осложнения инсульта, приводящие к смерти.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Макропрепараты: «Острый трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом стенки левого желудочка» (13), «Рецидивирующий инфаркт миокарда с острой аневризмой и ее тромбозом» (422), «Повторный инфаркт миокарда» (74), «Фибринозный перикардит» (18), «Тромбы левого предсердия» (33), «Крупноочаговый кардиосклероз» (15), «Хроническая аневризма сердца» (16). Микропрепараты: «Острый инфаркт миокарда» (94, окраска гематоксилином и эозином), «Инфаркт миокарда в стадии организации» (70, окраска гематоксилином и эозином), «Крупноочаговый кардиосклероз» (89, окраска пикрофуксином по Ван Гизону), «Фибринозный перикардит» (165, окраска гематоксилином и эозином). Электронограмма «Инфаркт миокарда, ишемическая стадия».

Макропрепараты: «Атеросклероз сосудов основания головного мозга с аневризмой» (197), «Кровоизлияние и киста в головном мозге» (520), «Субарахноидальное кровоизлияние» (48). Микропрепараты: «Мелкоочаговые кровоизлияния в мозг» (71, окраска гематоксилином и эозином), «Субарахноидальное кровоизлияние» (186, окраска гематоксилином и эозином).

СОДЕРЖАНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ.

1. Изучить ишемическую болезнь сердца на примере макропрепаратов: «Острый трансмуральный инфаркт с разрывом стенки левого желудочка», «Рецидивирующий инфаркт миокарда с острой аневризмой и ее тромбозом», «Повторный инфаркт миокарда», «Фибринозный перикардит»; микропрепаратов: «Острый инфаркт миокарда», «Инфаркт миокарда в стадии организации», «Крупноочаговый кардиосклероз», «Фибринозный перикардит» и электронограммы: «Инфаркт миокарда, ишемическая стадия».

2. Изучить цереброваскулярные заболевания на примере макропрепаратов: «Атеросклероз сосудов основания мозга с аневризмой», «Кровоизлияние и киста в мозг», «Субарахноидальное кровоизлияние» и микропрепаратов: «Мелкоочаговые кровоизлияния в мозг», «Субарахноидальное кровоизлияние».

Материал, подлежащий усвоению.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. В качестве самостоятельного заболевания в связи с большой социальной значимостью, выделена экспертами ВОЗ в 1965 году. Генетически ИБС связана с атеросклерозом и гипертонической болезнью, являясь сердечной формой этих болезней. Клинически ИБС протекает волнообразно, ремиссии сменяются коронарными кризами, возникающими на фоне хронической (относительной) недостаточности коронарного кровообращения. Выделяют острую и хроническую ИБС. Острая ИБС характеризуется развитием острых ишемических повреждений в миокарде, а хроническая – кардиосклерозом в исходе ишемических повреждений. Острая ИБС делится на три формы: внезапную сердечную смерть, острую очаговую ишемическую дистрофию миокарда, инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС представлена постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом и хронической аневризмой сердца.

Морфологическим субстратом ИБС является инфаркт миокарда. Непосредственной причиной его являются: тромбоз коронарных артерий, тромбоэмболии, длительный спазм, функциональное перенапряжение миокарда в условия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровообращения. Клиническое течение инфаркта с момента его возникновения до рубцевания занимает 6-8 недель. Инфаркт миокарда, развившийся спустя 6-8 недель после первого, называется повторным, а возникший в течение 6-8 недель – рецидивирующим. В течение инфаркта миокарда выделяют три стадии: донекротическую (ишемическую), некротическую и стадию организации. Электронограмма «Инфаркт миокарда, ишемическая стадия» – набухание и вакуолизация митохондрий с деструкцией крист и просветлением матрикса, расширение канальцев саркоплазматического ретикулума, разрушение и лизис миофибрилл.

В некротической стадии инфаркт миокарда имеет характерные макро- и микроскопические признаки некроза. Микропрепарат «Острый инфаркт миокарда» – в миокарде определяются три зоны: 1) зона некроза с лизисом ядер в кардиомиоцитах, коагуляцией и глыбчатым распадом миоплазмы, исчезновением поперечной исчерченности и границ клеток; 2) демаркационная зона – расширение и полнокровие сосудов, кровоизлияния и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, 3) зона сохраненного миокарда. Макропрепарат «Острый трансмуральный инфаркт миокарда с разрывом стенки левого желудочка» – виден обширный очаг некроза глинистого цвета, распространяющийся на все слои стенки левого желудочка. На этом участке стенка желудочка выбухает и имеет неправильной формы щелевидное отверстие (разрыв). В полости перикарда – скопление жидкой крови и кровяных сгустков (гемоперикард и тампонада сердца). При таком инфаркте со стороны эндокарда образуются тромботические наложения, которые могут быть причиной развития тромбоэмболического синдрома. При субэпикардиальном и трансмуральном инфарктах нередко наблюдается развитие фибринозного перикардита, который характеризуется в клинике прослушиванием шума трения перикарда. Макропрепарат «Фибринозный перикардит» – на поверхности эпикарда фибринозный экссудат в виде тонких множественных нитей серо-белого цвета, напоминающих волосяной покров. Микропрепарат «Фибринозный перикардит» – эпикард утолщен за счет наслоений на его поверхности бесструктурных эозинофильных отложений фибрина в виде языков пламени. В подлежащих слоях расширенные полнокровные капилляры и венулы.

Стадия организации инфаркта характеризуется замещением некротизированных масс миокарда соединительной тканью, в результате чего на месте инфаркта формируется очаг постинфарктного кардиосклероза в виде рубца (благоприятный исход). Микропрепарат «Инфаркт миокарда в стадии рубцевания» – зона некроза окружена васкуляризованной грануляционной тканью, богатой клеточными элементами, среди которых много фибробластов. Гемокапилляры и фибробласты врастают в зону бывшего некроза миокарда.

Морфологическим выражением хронической ишемической болезни сердца являются атеросклеротический мелкоочаговый кардиосклероз, постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз, хроническая аневризма сердца. Микропрепарат «Крупноочаговый кардиосклероз» – в миокарде обширное поле рубцовой соединительной ткани красного цвета, развившееся на месте бывшего инфаркта. Мышечные волокна вокруг рубца гипертрофированы, имеют крупные гиперхромные ядра (регенерационная гипертрофия). Макропрепарат «Хроническая аневризма сердца» – сердце увеличено в размерах, стенка левого желудочка в области верхушки истончена, белесоватого цвета, представлена рубцовой соединительной тканью, выбухает. Образующиеся в аневризматическом мешке пристеночные слоистые тромбы, могут явиться источником тромбоэмболических осложнений.

Смерть при остром инфаркте миокарда связана: 1) с самим инфарктом (кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность), 2) с осложнениями (разрыв сердца, тромбоэмболия). При хронической ишемической болезни смерть наступает от хронической сердечной недостаточности либо от тромбоэмболических осложнений, реже – разрыва хронической аневризмы.

Цереброваскулярные заболевания – это острые нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся на фоне атеросклероза и гипертонической болезни (мозговые формы).

К числу цереброваскулярных заболеваний относят: 1) заболевания головного мозга, связанные с ишемическими повреждениями (ишемическая энцефалопатия, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга), 2) внутричерепные кровоизлияния (внутримозговые – гипертензионные, субарахноидальные – аневризматичнские, смешанные – паренхиматозные, субарахноидальные – артерио-венозные пороки), 3) гипертензионные цереброваскулярные заболевания (лакунарные изменения, субкортикальная лейкоэнцефалопатия, гипертензионная энцефалопатия). Макропрепарат «Кровоизлияние и киста в головном мозге» – в подкорковой области ткань мозга разрушена с образованием полости неправильной формы со свертками крови. В противоположном полушарии в подкорковых узлах также полость с гладкими стенками, окрашенными в желто-коричневый цвет («ржавая киста»). Микропрепарат «Мелкоочаговые кровоизлияния в мозг» – в веществе мозга видны мелкие артерии и артериолы с резко утолщенными гиалинизированными стенками и суженным просветом. В ткани мозга вокруг таких сосудов периваскулярно располагаются скопления эритроцитов. В окружающих участках мозга явления периваскулярного и перицеллюлярного отека. В клинике часто используется термин инсульт или мозговой удар. Инсульт может быть: 1) геморрагическим (гематома, геморрагическая инфильтрация, субарахноидальное кровоизлияние), 2) ишемическим (ишемический и геморрагический ифаркты). Осложнения инсультов, приводящие больных к смерти: параличи, отек головного мозга, дислокация головного мозга с вклинениями, прорыв крови в полости желудочков мозга.