7. Показатели качества лечебной работы:

а) процент расхождений диагнозов лечащего врача и врача-эксперта,

б) процент отклонений от стандартов, выявленных экспертом (рассчитывается в целом по всему объему проведенных экспертиз, а также по отдельным нозологическим формам),

в) частота врачебных ошибок (в °/о) (рассчитывается как в це­лом по всей деятельности врача, так и по отдельным ее этапам — диагностике, лечению, реабилитации, профилактике).

Эти показатели не относятся к статистическому методу анализа, но могут быть получены методом экспертных оценок. В некоторых поликлиниках, где применяются информационные технологии, адек­ватным эквивалентом экспертному методу является метод сравнения со стандартами.

Рассмотренные выше показатели, в основе расчета которых лежат сведения учетно-оперативной и отчетной документации, отражают возможности применения статистического метода и метода эксперт­ных оценок в целях совершенствования деятельности служб здраво­охранения.

Однако с введением ОМС возникла потребность в проведении еще и медико-экономического анализа деятельности работы меди­цинских учреждений. Сводку данных об объеме и характере меди­цинских услуг, оказываемых в системе ОМС, позволяют произвести первичные учетные документы — ф. 025-8/у-95 и ф. 025-10/у-97.

Кодирование (шифровка) информации о выполненных медицин­ских услугах осуществляется врачом в соответствии с утвержденным классификатором. Все «зашифрованные» талоны направляются к оператору для обработки (сводки по группам пациентов, врачам, от­делению и так далее).

В ряде регионов уже используются определенные показатели ме­дико-экономического анализа деятельности поликлиники:

а) среднее число медицинских услуг на больного с конкретными заболеваниями;

б) среднее число выполненных медицинских услуг за 1 рабочий день;

в) перечень (число) наименований услуг, используемых врачом в течение месяца;

г) соотношение первичных и повторных приемов за 1 месяц;

д) страховая стоимость выполненных услуг за 1 рабочий день врача.

В конце каждого месяца формируется счет-фактура, содержащая сведения об объеме и стоимости выполненных медицинских услуг.

Оценка проводится по показателю выполнения плана медицинских услуг в соответствии с существующими стандартами (по объему и финансированию).

Для медико-экономического анализа работы поликлиники приме­няются также показатели:

е) процент выполнения планового показателя финансирования системой ОМС (за год, квартал);

ж) средняя стоимость лечения 1 пациента;

з) среднее количество медицинских услуг на I пациента;

и) среднее количество медицинских услуг на 1 застрахованного жителя;

к) среднее количество медицинских услуг на 1 случай поликлини­ческого обслуживания.

Информацией для расчета этих показателей служат сведения та­ких учетно-отчетных документов, как сводный счет-фактура поли­клиники (ф. ОМС-2), счет-фактура на пациента за год, месяц, квартал (ф. ОМС-5), счет-фактура на пациента с нозологией (ф. ОМС-б) и др.

На основании отчетной документации системы ОМС с помощью информационных технологий можно использовать для оценки дея­тельности врача, отделения и поликлиники в целом и другие показа­тели:

л) частота обратившихся за медицинской помощью на 1000 прикрепленного контингента (первично, повторно);

м) частота посещений на 1000 прикрепленного населения;

н) среднее число посещений на одного обратившегося и на одного застрахованного жителя;

о) страховая стоимость представленных к оплате медицинских услуг (% выполнения финансового плана медицинских услуг за месяц, квартал, год).

Оценка показателей медико-экономического анализа позволяет выявлять ошибки, приписки и другие нарушения в работе поликлини­ки и на этой основе не только проводить мероприятия по совершен­ствованию лечебно-диагностического процесса, но и целенаправлен­но осуществлять контроль расходования средств и участвовать в рациональном распределении фонда оплаты труда.

Существующие информационные технологии по медико-эконо­мической оценке и анализу деятельности лечащих врачей и лечебно-диагностических кабинетов на основе счетов-фактур отделения, ли­цевых счетов пациентов позволяют выявить направления работы экс­пертов (в том числе внешних — со стороны ОМС) для более углуб­ленной оценки не только объемов медицинской помощи, но и ее ка­чества.

АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ. Анализ показателей стационарной медицинской по­мощи проводится в целях:

— оценки состояния лечебно-диагностической работы, выявле­ния ее недостатков и положительного опыта;

— оценки ресурсной базы здравоохранения (кадров, оборудова­ния, материально-технического обеспечения, условий для пребывания больных и работы медицинского персонала);

— планирования и финансирования деятельности больничных учреждений на последующий период.

В конечном итоге этот анализ направлен на повышение качества и эффективности медицинской помощи. Кроме того, характеристика ресурсной базы и деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, является основой для решения вопросов их лицензирования, серти­фикации и аккредитации.

Статистический учет работы стационара проводится по формам, утвержденным Минздравом РФ. В стационарах используются сле­дующие основные учетные формы:

1. Статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066/у).

2. Листок учета больных и коечного фонда (форма 007/у).

3. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма 001/у).

4. Протокол (карта) паталогоанатомического исследования (фор­ма 013/у).

5. Журнал записи оперативных вмешательств (форма 008/у).

6. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у). Перечисленные учетные документы содержат информацию, не­обходимую не только для составления годовых отчетов, но и для оперативного управления деятельностью стационара.

Отчетными документами стационарных медицинских учрежде­ний являются:

1. Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (годовой отчет) (ф. 30).

2. Сведения о медицинских кадрах (ф. 17).

3. Сведения о деятельности стационара (ф. 14).

4. Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреж­дения, функционирующего в системе ОМС за 19___год (ф. 52).

После составления годового статистического отчета по форме 30 проводится расчет соответствующих показателей и их анализ (по ка­ждому отделению и больнице в целом)'. Объективность анализа пока-

Кроме того, в последнее время широкое распространение получило изучение Деятельности стационаров на основании специальных исследований, в том числе с применением метода экспертных оценок.

зателеи стационарной медицинской помощи зависит от полноты и точности сведений, содержащихся в исходных учетных формах и, соответственно, годовом статистическом отчете. В свою очередь, качество первичной статистической документации обусловлено доб­росовестностью врачей при ее оформлении, их ответственным отно­шением к этой работе. Указанные обстоятельства позволяют под­черкнуть особую, весьма важную роль каждого врача в обеспечении достоверности государственного статистического учета и отчетности.

Для анализа работы стационара используются разнообразные по­казатели. Поскольку они отражают различные стороны стационарной медицинской помощи, их целесообразно объединить в определенные группы, характеризующие:

— обеспеченность населения стационарной помощью,

— нагрузку медицинского персонала,

— использование коечного фонда,

— качество и эффективность стационарной медицинской помо­щи, материально-техническую и медицинскую оснащенность.

/. Обеспеченность населения стационарной помощью. 1. Число коек на 10 000 населения:

Число среднегодовых коек (по каждому отделению и больнице в целом)

х 10 000.

Среднегодовая численность населения

2. Уровень госпитализации населения (на 1000 жителей):

Число больных, пролеченных в стационаре за год

(по каждому отделению и больнице в целом)___х 1000. Среднегодовая численность населения

Уровень госпитализации населения зависит от мощности стацио­нара, организации и качества работы как поликлиники, так и стацио­нара (в том числе от квалификации медицинского персонала), преем­ственности и взаимосвязи между этими учреждениями. Кроме того, этот показатель связан с уровнем санитарной грамотности населения, который существенно влияет на обращаемость заболевших в ЛПУ и соответственно отражается на выявляемое™ патологии, требующей госпитализации.

3. Уровень госпитализации больных (на 100 зарегистрированных больных соответствующего профиля):

Число больных, пролеченных в стационаре за год

(по каждому отделению)

Число зарегистрированных больных соответствующего ^х ^' профиля

Уровень госпитализации больных (так называемый «процент от­бора на койку») позволяет проанализировать интенсивность отбора на госпитализацию больных по разным специальностям в каждом боль­ничном учреждении. Этот показатель зависит от:

— мощности стационара (по профилю);

— количества зарегистрированных больных (по специально­стям);

— качества лечебно-диагностического процесса как в поликли­нике, так и в стационаре;

— уровня квалификации медицинского персонала поликлиники и стационара;

— уровня использования современных технологий в диагности­ке и лечении больных в поликлинике и стационаре и развития различных стационарозамещающих форм медицинской по­мощи;

— использования в данной больнице перечня показаний к госпитализации (по специальностям).

4. Структура коечного фонда больницы по профилям отделений (в % к итогу).

5. Структура госпитализированных больных по профилям отде­лений (вУок. итогу).

6. Число койка-дней госпитализации на 1000 жителей в год:

Число койко-дней, проведенных больными в стационаре в течение года (по каждому отделению и больнице в целом) X 1000. Среднегодовая численность населения

Если показатель числа коек на 10 000 населения (п. 1) свидетель­ствует о потенциальной возможности удовлетворения потребности населения в стационарной помощи, то показатель числа койко-дней на 1000 жителей в год (так называемое «потребление стационарной помощи») (п. 6), как и показатель госпитализации на 1000 жителей (п. 2), позволяет оценить фактически реализованную обеспеченность населения этой помощью.

//. Нагрузка медицинского персонала

7. Число коек на одну должность врача (среднего медицинского персонала):

/ •

Число коек по отделениям и в больнице в целом

~1»1^Л\/ 1\у/^»» ..v -/.^----^^

Среднегодовое число занятых должностей врачей (среднего медицинского персонала) по отделениям и больнице в целом

8. Число пролеченных больных за год на одну должность врача (среднего медицинского персонала):

Число пролеченных больных за год по отделениям и больнице в целом

Среднегодовое число занятых должностей врачей (среднего меди­цинского персонала) по отделениям и больнице в целом

Полученные показатели сопоставляются с нормативами Мин­здрава и средними уровнями нагрузки медицинского персонала по стране, области, городу.

Что касается нагрузки в стационаре каждого конкретного врача или медицинской сестры (по числу коек на одно физическое лицо), то ее повышение может быть обусловлено внутренним совместительст­вом. •

III. Использование коечного фонда

9. Среднегодовая занятость койки (среднее число дней работы койки в году):

Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре за год Число среднегодовых коек

Показатель среднегодовой занятости койки является одним из важнейших критериев объема деятельности стационара и эффектив­ности использования его коечного фонда. Кроме того, он применяет­ся для определения экономических показателей работы стационара.

Среднегодовая занятость койки рассчитывается как по больнице в целом, так и по каждому отделению. Для сравнительного анализа и оценки полученных показателей применяются ориентировочные средние уровни занятости койки. Они устанавливаются с учетом влияния различных факторов:

— планового ремонта определенной части коечного фонда в те­чение года;

— ввода в эксплуатацию новых больниц в разное время года;

— особенностей специализации коечного фонда больницы учреждений (города, сельской местности).

Указанные факторы обусловливают неполную занятость коек в году как по отделениям, так и по больнице в целом, то есть койки работают, как правило, меньше 365 дней в году.

В связи с этим для городских больниц (без инфекционных и ро­дильных отделений) ориентировочный средний уровень занятости

составляет 340 дней работы койки в году, для сельских больниц — 310 дней в году.

В настоящее время в зависимости от профиля отделений в горо­дах рекомендуются следующие средние ориентировочные уровни занятости койки (табл. 6).

Таблица 6. Средние ориентировочные сроки занятости койки в году (в днях)

Отделение (профиль коек) Терапевтическое Хирургическое Акушерское Неврологическое Педиатрическое	Число дней работы койки в году 330—340 330—340 300—310 330—340 330—340
Инфекционное Офтальмологическое Отоларингологическое Кожно-венерологическое Туберкулезное	320—330 330—340 330—340 330—340 330—340

При огромном коечном фонде, которым располагает страна, со­кращение показателя среднегодовой занятости койки даже на 1 день влечет за собой ощутимые экономические потери и уменьшает число больных, которым могла быть предоставлена необходимая стацио­нарная помощь. Из этого вытекает необходимость более рациональ­ного использования коечного фонда, поиска резервов увеличения занятости коек, чему должен предшествовать анализ факторов, влияющих на использование коечного фонда.

Среди основных факторов, которые оказывают влияние на сни­жение показателя среднегодовой занятости койки в больнице, могут быть выявлены следующие:

— избыток коечного фонда по сравнению с реальной потребно­стью в стационарной помощи (в целом и по специальностям),

— неудовлетворительная организация работы поликлиник по отбору больных на госпитализацию, отсутствие оперативно­сти в направлении в больницу плановых больных,

— слабый контроль за замещением коек после выписки больных из стационара,

— карантин вследствие нарушения правил противоэпидемиче­ского режима,

— неудовлетворенность качеством медицинской помощи, ока­зываемой в больнице (организацией лечения и ухода, низкой

квалификацией медицинского персонала). Даже при высокой заболеваемости, свидетельствующей о необходимости госпи­тализации, это снижает доверие населения к больнице и ее персоналу и может резко сократить поток госпитализируемых больных,

наличие в структуре больницы отделений, где допускается невысокая среднегодовая занятость койки (родильных, ин­фекционных),

затянувшийся сверх плановых сроков ремонт больницы (от­деления).

Иногда показатель среднегодовой занятости койки в отделении оказывается выше 365 дней. Это происходит в тех случаях, когда гос­питализация осуществляется на дополнительные, так называемые «приставные» койки (в палатах, коридорах и пр.). Дополнительные койки не включаются в число среднегодовых коек отделения, в то время как дни пребывания больных в стационаре на этих койках вхо­дят в общий объем количества койко-дней.

Сверхвысокий (выше 365 дней) показатель среднегодовой заня­тости койки свидетельствует о дефиците коечного фонда. Недоста­точная обеспеченность населения койками может быть устранена по­средством увеличения числа коек, однако такое решение отражает экстенсивный путь развития здравоохранения, требует существенных капиталовложений, а потому в настоящее время является нецелесооб­разным. Более рациональным способом уменьшения дефицита коек являются:

— внедрение стационарозамещающих форм медицинской по­мощи (стационаров на дому, дневных стационаров и др.),

— непрерывное повышение качества и эффективности внеболь-ничной и больничной помощи, повышение квалификации ме­дицинского персонала,

— проведение комплексных мероприятий по первичной, вто­ричной и третичной профилактике заболеваний населения,

— усиление преемственности и взаимосвязи в работе стациона­ров и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Указанные меры позволяют снизить потребность населения в госпитализации и в ряде случаев устранить необходимость расшире­ния коечного фонда.