64.Ұрықтың дұрыс орналаспауы. Анықтамасы. Диагностикасы. Асқынуы. Босануды жүргізу тактикасы.

Егер ұрық кіндігі жатыр кіндігін кесіп өтсе, ұрықтың дұрыс орналаспауы қалыптасады, яғни жүктілік ана мен сәби ұшін қауіпті болып табылады. Ұ.Д.О.-на көлденеңінен және қиғашынан орналасуы жатады. Ол ұрықтың көп қозғалуынан (көп сулық, жатыр және ішкі қабатының болбырлығы, көп ұрықтық), плацентаның жолда жатуы, тар жамбас, ертоқым тәрізді жатыр т.б.

Диагностика:

УД сканерлеу, босану кезінде, қынаптық тексеру (иығы, жауырыны, омыртқа өсінділері т.б. анықталады)

Босануды жүргізу:

Көлденеңінен орналасқанда кесар тілігін қолданады. Сонымен қоса кесар тілігін ұрықтың маңдаймен, бетпен келудің алдыңғы түрінде т.б. қолданады.

Алдыңғы баспен келу. УДЗ, қынаптық зерттеу арқылы жамбас орталығында үлкен ембек орналасқанын анықтайды.

I. Нәресте басы кіші жамбастың кіреберісіне 12 см тең тік өлшеммен қондырылады. Үлкен ембек бастауыш нүкте болып табылады.

II Нәресте басы ішкі бұрылысын жасаған кезде үлкен ембегі қасағаға жақындайды. Маңдайдың төменгі қыры айналым нүктесі болып табылады.

III Бас бүгілуі. Бас кеңсірікпен қасағаның төменгі қырына тіреледі. Төбе бұдырлары мен шүйде көрінеді.

IV Жыныс ернеуін жарып шығады. Ніресте басы осс айналым нүктесімен сегізкөз ұшы мен құймышаққа тіреліп, сәл шалқаюынан басы туылады.

V Бастың сыртқы иықтың ішкі бұрылысынан нәресте толығымер босанып шығады. Босанудың 2кезеңі ұзаққа созылса, нәресте гипоксиясы болуы мүмкін.

Маңдаймен келу. Бас кіші жамбастың кіреберісіне үлкен қиғаш өлшеммен 13,5см орналасады. Анықтау:Қыңаптық зерттеу кезінде маңдай тігісі, үлкен ембектің алдыңғы бұрышы көрінеді. Кейде маңдаймен келу бетпен келуге ауысуы мүмкін. Бетімен келу басты максимальды бүгу кезінде болады.Анықтау:

Қынап арқылы тексеруде иек. Мұрын анықталады. Сыртқы пальпацияда бір жағынан шығыңқы шүйде бас бөлікті, келесі жағынан иектің сүйір қырын анықтауға болады.

65. Ұрықтың дұрыс келмеуі. Түрлері. Диагностикасы. Босану кезінде жүргізу тактикасы.

Профилактика: Жүктілік кезінде гимнастика, бір бүйіріне жатқызу шарлары ұрықтың дұрыс орналаспауын түзету үшін босану бөлімінде 34-35 аптада жүргізеді. Асқынуы: қағанақ суының ерте кетуі, кіндіктің және ұрықтың ұсақ бөліктерінің шығып кетуі. Егер дұрыс мед. көмек жүргізілмесе, асқынған көлденеңінен орналасуы дамуы мүмкін. Толғақ кезінде жатыр жиырылғанда, ұрық ақырындап төмен түседі, яғни жатыр қабырғалары қатты созылады, оның жарылу қаупі жоғары. Осындай қиындатылған, ұзаққа созылған босану кезінде нәрестеге оттегі жетіспейді.

66. Ұрықтың жамбаспен келуі. Анықтамасы. Түрлері. Диагностикасы.

Себебі:

Тар жамбас, ірі нәресте, су егіздік, плацентаның алдыңғы орналасуы, жатырдың даму ақаулары, жатырдың ісіктері, нәрестенің мерзіміне жетпей туылуы, жатырдың тонусының төмендеуі, гидроцефалия және басқа нәрестенің даму ақаулары.

Түрлері:

1. Жамбаспен орналасу: таза, аралас түрі

2.Тіземен

3.Аяқпен орналасу таза, аралас түрі

Зерттеу әдістері:

Клиникалық:

-Жатыр түбінің деңгейін өлшеу

-пальпациялау,

-аускультация

-қынаптық зерттеу

Қосымша:

-ЭКГ, ФКГ, УДТ, амниоскопия, доплерография

67. Ұрық жамбаспен келгенде босануды жүргізу тактикасы. Асқынулары. Алдын алу шаралары. Тактика келесі түрде болуы мүмкін: 1) босануды табиғи босану жолдары арқылы жүргізу; 2) жоспарлы түрде кесар тілігі көмегімен босандыру; 3) босану мерзімі алдында немесе босану мерзімінде босануды қоздыруды жүргізу. Ұрық жамбаспен келгенде босануды жүргізу тактикасы әйелдің жасына, акушерлік анамнезге, ана организмінің босануға даярлығына, жамбас өлшемдеріне, ұрық көпіршігінің жағдайына, ұрық өлшемдері мен функционалдық жағдайына, жамбаспен келудің түріне, ұрық басының жағдайына (бүгілген немесе жазылған) және басқа да жағдайарға байланысты болады. Тексерулер УДЗ, КТ, допплерометрияны, рентгенопельвиометрияны қамтуы керек. бұл зерттеулердің нәтижесін кешенді түрде бағалағаннан кейін ғана босануды жүргізу тактикасы жайлы айтуға болады. босанудың бірінші кезеңі диагностикалық: егер босану әрекеті қалыпты болса, егер ұрық жағдайы жақсы болса (ол бұл кезде кардиоминиторинг бақылауында болады), онда табиғи босану жолдарымен босандыруға болады. бірақ бірінші кезең ұзаққа созылған жағдайда, ұрық жағдайының нашарлауымен және анасының шаршауымен асқынады, бұл кезде дұрысы оперативті жолмен босандыру. Асқынулардың алдын алу үшін бірініші кезеңде әйелге төмендегідей нұсқаулар беріледі: а) төсек тәртібін қадағалау – бұл қағанақ суының уақытын бұрын кетуінің, нәрестенің аяғының немесе кіндіктің ілмектерінің түсіп кетуінің алдын алады; б) толғақтар кезінде ырғақты тыныс алу. Егер табиғи жолдармен босандыру жайлы шешім қабылданса, онда босанудың екінші кезеңінде босанушы әйелге арнайы акушерлік көмек көрсетіледі. Акушер ұрықтың дұрыс қалпын сақтауға тырысады, бұл кезде оның аяқтары денесінің бойымен созылған және қолдарын алқымына алған жағдайда болады. алдымен нәресте кіндігіне дейін туылады, содан кейін – жауырынның төменгі бұрышына дейін, кейін қолдары және иық белдеуі және соңынан басы шығады. Басының туылуын тездету үшін және бұл кезде мүмкіндігінше жарақатты азайту үшін дәрігер шатаралықты кеседі – эпизиотомия. Ұрық жамбаспен келгенде жоспарлы түрде кесар тілігін жүргізуге көрсеткіштер: акушерлік анамнездегі ауыртпашылықтар, бірінші рет босанушы жасы 30 асқан болса, анатомиялық тар жамбас, ірі ұрық, ұрық басының жазылған қалпы, мерзімінен өтіп кеткен жүктілік, кіндік ілмегінің жолда жатуы, плацентаның жолда жатуы, жатырда операциядан кейінгі тыртықтың болуы, жатырдың даму ақаулары мен ісігі, ұрықтың созылмалы гипоксиясы, жүкті әйелдің экстрагенитальды аурулары (мысалға, қан айналым бұзылысы, көру мүшесінің ауыр патологиясы) және т.б. Асқынулары: қағанақ суының уақытынан бұрын кетуі, ұрық денесінің ұсақ бөліктері мен кіндік ілмектерінің түсуі (баспен келгенмен салыстырғанда 5 есе жиі кездеседі), ұрық нипоксиясы, босану ағымының созылуы, жатыр мен ұрықтың инфицирленуі. Ұрықты итеру кезінде ұрықтың қолдарының қайырылуы, басының қысылуы және жатыр аранының ұстамалы түрде жиырылуы немесе ұрықтың арқасымен артқа бұрылуы салдарынан ұрық гипоксиясы, шатаралықтың, жатыр мойны мен денесінің жыртылуы. Таза жамбаспен келуімен салыстырғанда аяқпен келгенде ұрық денесінің ұсақ бөліктері мен кіндік бауының түсуі, ұрық гипоксиясы жиі болады. Алдын алу: *Ұрықтың жамбаспен келуіне әкелетін қауіп топтарын анықтау. *Жүктіліктің физиологиялық ағымын сақтау. *Медикаментозды алдын алу, жүктілікті тоқтатудың қауіпін, гестозды, ФПН-ді уақытында анықтау және емдеу. *Жүктіліктің мерзімінен асуын және ірі ұрықты болдырмау. *Тезетуші жаттығуларды қолдану. *Босандыруәдісін таңдауда болуы мүмкін асқынулар қауіп факторларын мұқият тіркеу. *Жүкті әйелдерді жоспарлы кесар тілігіне алдын ала сәйкесінше іріктеу. *Организмді босануға тиімді етіп даярлау. *Босануды рационалды жүргізу, қағанақ суының ерте кетуін, жатырдың жиырылу белсенділігі ақауларын және қан кетулердің алдын алу. *Босану кезіндегі асқынуларды дер кезінде диагностикалау және босандыру тактикасын қайта қарастыру. *Сәйкес қолмен жүргізілетін әдістерді және операцияларды қолданып ұқыпты босандыру. *Босанудан кейінгі кезеңді рационалды жүргізу. *Диагностикалаудың клиникалық аспаптық және зертханалық әдістерін қолдана отырып жаңа туған нәрестелерді мұқият тексеру.

68. Акушерлік қан кетудің қауіп факторлары. Акушерлік қан кетуді в прод? әйелдер кеңесінің ролі. Қауіп факторлары: - ауыртпалығы бар акушерлік анамнез (түсіктер, жасанды түсіктер және т.б.); - алдыңғы босанулар кезіндегі асқынулар; - жатырдағы тыртық; - жүктілік кезіндегі жарақаттар; - эндометриттер (жатыр шырышты қабатының созылмалы аурулары); - анамнезде кіші астау мүшелерінің жарақаты; - жыныс мүшелерінің аурулары; - босанушының жасы (35 жастан кейін); э эндокриндік аурулар; - жүрек, тамырлардың, бүйректің, бауырдың ауыр науқастары. Алдын алуда әйелдер кеңесі жұмысының орны ерекше. Жүктілік кезіндегі аурулар мен асқынуларды ерте диагностикалау акушерлік патологияның ауыр түрлерінің, перинатальды сырқаттанушылықтың және өлім деңгейінің алдын алуда маңызды. Екіншілік алдын алу сауықтандыру шараларының кешенін жүргізуді қамтиды, оның көлемін және сипатын, патологиялық үрдістің жеке ерекшеліктерін, жүкті әйелдің тұрмысын және басқа жағдайларды ескере отырып, дәрігер анықтайды. Ауруханаға жатқызу және стационарға жолдама беруге көрсеткіштерді қатаң ескеру қажет.

Санитарлық ағартудың алдын алу шаралырынң ішінде орны ерекше, оның мақсаты – еңбек және тұрмыс жағдайын жағдайын сауықтыруға, аурудың алдын алу және қоршаған ортаның зақымдаушы факторларын жоюды көздейтін медициналық ілімге қол жеткізу қажеттілігін халыққа жеткізу. Салауатты өмір салты отбасы амандығының, келешек ұрпақ денсаулығының кепілі, социалистік мемлкеттің прогрессивті дамуының негізі. Акушерлік – гинекологиялық көмек жүйесінің алғашқы және маңызды жүйесі ретінде әйелдер кеңесі салауатты өмір салтын насихаттау, акушерлік және перинатальды патологияның, гинекологиялық аурулардың алдын алу сияқты негізгі міндеттерді жүзеге асырады.

69. Босанудың 1 және 2 кезеңіндегі қан кетулердің себебі. 1 кезеңдегі қан кету себебі: жатыр мойнының жыртылуы, ПОНРП. Жатырдың жыртылуы. Жатыр мойны жыртылуынан көп қан кетпейді, бірақ жыртылу қынап күмбезіне дейін жететін болса немесе жатырдың төменгі сегментіне өтсе, онда қан өп мөлшерде кетеді. Қауіп тобы: босану жолдары толық жетілмеген әйелдерде босанғанда (ригидті жатыр мойны), дискоординирленген босану әрекетімен, утеротониктерді шамадан тыс қолданғанда ірі ұрықты әйелдер, спазмолитиктерді жеткіліксіз мөлшерде енгізгенде. Жатыр мойны жыртылуының алдын алу: жүктілік кезінде жатыр мойнын даярлау, босанудың бірінші кезеңінде спазмолитиктерді енгізу (бұлшық етке, көк тамырға, ұзақ уақытты перидуралды анестезия ең жақсы нәтиже береді. ПОНРП. – босанудың бірінші кезеңінде диагноз қойылған соң – кесар тілігі операциясы көмегімен қанды тоқтату. Консервативті ем сирек қолданылады, ұрық гипоксиясының арту белгілері болмағанда, қайталап босанатын әйелдерде жатыр араны толық ашылғанда – мұндай әйелдерде босану әрекеті жылдам болуы мүмкін. Жатыр жыртылуы. – егер жатыр тыртығының дәрменсіздігінде босандыру кесар тілігі операциясымен аяқталуы тиіс. Босанудың екінші кезеңінде қан кету.босанудың екінші кезеңіндегі қан кетудің негізгі себептері: жатыр жыртылуы. ПОНРП. ПОНРП диагнозын қою өте қиын, себебі толғақтарға күшенулер қосылады, жатыр тонусы айтарлықтай жоғарылайды, және әдетте диагноз босанғаннан кейін ғана ұрықтың артынан қою қызыл түсті ұйындылар бөлінуіне негізділіп қойылады. Егер екінші кезеңде жатыр жыртылған болса және ұрық басы жамбас астауы түбінде болса, онда акушерлік қықыш салу немесе ұрықты жамбасымен алып шыға керек. ПОНРП кезінде – итеру кезеңін перинеотомия жасап және акушерлік қысқыш салып тездеу.

70. Босанудың 3 кезеңнде қан кету. Себептері: бала жолдасының ажырауы мен бөлінуіне байланысты. Берік беку. Шын бітісу (тек жартылай шын бітісу немесе жартылау тығыз бекігенде ғана қан кету мүмкін). Ішкі аран аймағында бала жолдасының қысылып қалуы (аран спазмы). Жатырдағы плацента тінінің қалдығы. 3 кезеңдегі қан кету. Егер қан кету үшінші кезеңде болса, онда плацентаның жатырдан толық ажырағандығына көз жеткізу қажет. Ең нақты мәліметті қолдың қырын қасағадан жоғары, құрсақ қабырғасы арқылы жатырдың төменгі сегментіне қысым түсіру арқылы анықтау береді. Егер бұл кезде кіндік ішке қарай тартылмаса, онда бала жолдасы жатыр қабырғасынан бөлінген және жатыр қуысында жатыр. Егер қолмен басқанда кіндік ішке тартылса, онда бала жолдасы жатыр қабырғасынан толық ажырамаған.

71. 3 кезеңдегі қан кетуді диагностикалау. Жүктілік рационалды жүргізу, дамыған асқынулардың алдын алу және емдеу. Жүкті әйелді әйелдер кеңесіне есепке алғанда қан кету даму мүмкіндігі бойынша қауіп факторы тобын анықтау. Заманауи аспаптық зерттеулер (УДЗ, допплерометрия, фетоплацентарлық жүйе жағдайын эхографиялық функционалды бағалау КТГ) және зертханалық әдістермен толық тексеру жүргізу, сонымен қатар жүкті әйелді мамандар кеңесіне жіберу. Бала жолдасы туылу кезеңінде выжидательно-активті тактиканы ұстану керек. бала жолдасының туылу кезеңінің ұзақтығы 20-30 минуттан аспауы керек. Бұл уақыт өткен соң оның өздігінен ажырау мүмкіндігі 2-3 % төмендейді, ал қан кету мүмкіндігі күрт артады. Ұрықтың басы шыға бастағанда босанушыға көктамырға 1 мл метилэргометрин 20 мл 40 % глюказаға қосып енгіземіз. Метилэргометринді көктамырға енгізу жатырдың ұзақ уақыт нормотониялық жиырылуын шақырады. *Қазіргі акушерияда метилэргометрин босану кезінде медикаментозды емнің таңдау препараты. Оның енгізілу уақыты жатырдың босаумен сәйкес келуі керек. *Метилэргометринді қан кетудің алдын алу және тоқтату үшін бұлшық етке енгізудің маңызы жоқ. Себебі уақыт кетіп қалады, препарат тек 10-20 мин кейін сіңіріле бастайды. *Қуықты катетеризациялайды. Бұл кезде жатыр жиырылуы артып, плацента мен бала жолдасының бөлінуі жүреді. *Көк тамырға тамшылатып 0,5мл метилэргометрин 2,5 Б окситоцин 400 мл 5 % глюкозаға косып енгізеді. *сол мезетте патологиялық қан жоғалтуды толықтыру үшін инфузионды емді бастайды. *Плацентаның бөліну белгілерін анықтайды. *Плацентаның бөліну белгілері пайда болса, бала жолдасын белгі әдістердің (Абуладзе, Креде-Лазаревича) бірімен бөліп алады. Бала жолдасын бөліп алудың сыртқы әдістерін көп рет қайталап қолдануға болмайды, себебі бұл жатырдың жиырылу қызметін бұзады және ерте босанудан кейінгі кезеңде гипотониялық қан кетуге әкеледі. Сонымен қатар жатырдың байлам аппараты және басқа да анатомиялық өзгерістерінде аталған әдістерді дөрекі қолдану жатырдың аударылуына әкелуі мүмкін, ал ол өз кезегінде ауыр шокпен өтеді. *Утеротоникалық препараттарды енгізген соң 15-20 мин кейін плацентаның ажырау белгісі болмаса немесе қолданылған сыртқы әдістерден нәтиже болмаса, онда плацента мен бала жолдасын қолмен ажырату қажет. Плацентаның ажырау белгісі болмағанда қан кетудің пайда болуы ұрықтың туылуынан кейін өткен уақытқа қарамастан аталған шараға көрсеткіш болады. * Плацентаны бөліп алып, бала жолдасын шығарған соң, жатыр қабырғасында қосымша бөліктердің, тіндердің және қабықтардың бар жоқтығын анықтайды, сол мезетте қабырғадағы қан ұйындыларын тазалайды. Қан кету шамалы болса да, плацента мен бала жолдасын қолмен ажырату АҚК азаюына әкеледі 15-20 %. * Егер плацентаның бітісу белгісі анықталса, қолмен ажыратуды бірден тоқтату қажет. Мұның бір ғана емі – жатыр экстирпациясы. * Егер жатыр тонусы үргізілген шарадан кейін қалпына келмесе, онда қосымша утеротониктер енгізеді. Жатыр жиырылғаннан кейін қолды жатыр қуысынан шығарады. *Операциядан кейінгі кезеңде жатыр тонусы жағдайын бақылайды және утеротониктерді енгізуді жалғастырады.