Одонтопрепарування під куксову штифтову вкладку.

Матеріальне забезпечення: моделі щелеп з твердих сортів гіпсу або пластмаси, зафіксовані в оклюдаторі в положенні центральної оклюзії, стоматологічна установка або фантомна бормашина, прямий наконечник (10 000 об/хв), комплект дисків з дискотримачами та фасонних головок з алмазним покриттям, глибиномір з ендостопом.

Порядок виконання:

• підготовка каналу кореня. Проводиться при допомозі кулястих та конусоподібних фісурних алмазних головок строго вздовж осі зуба (контроль – пломбувальний матеріал в кореневому каналі). Глибина препарування контролюється глибиноміром з ендостопом відповідно до даних рентгенографії;

• розширення кореневого каналу. Проводять на 2\3 довжини каналу і на 1/3 ширини зуба в медіо-дистальному напрямку;

• препарування надясенної частини кукси зуба. Зішліфовуються стоншені краї емалі, устю канала надається овальна форма або препаруються додаткові бокові заглиблення для попередження ротації (провертання) вкладки в кореневому каналі.

Студент повинен вказати на головні принципи препарування:

• переривчастий режим препарування;

• пост ійне охолодження препарованого зуба;

• напрямок руху ріжучого інструменту строго паралельно осі кореневого каналу;

• ощадне препарування твердих тканин надясенної частини кукси зуба.

Вибіркове пришліфування зубів

Усунення деформації зубних рядів, котрі є перепоною для правильної оцінки артикуляційних рухів нижньої щелепи і виявлення супраконтакту, повинно передувати вибірковому пришліфуванню зубів.

Найбільш зручною та практичною є класифікація супраконтактів за Jankelson (1955). Згідно цієї класифікації поверхність схилу бугорків позначається цифрами І, ІІ, ІІІ, а відповідні поверхні антагоністів Іа, ІІа, ІІІ а.

Клас І – вестибулярні схили щічних горбиків нижніх молярів, премолярів та вестибулярна поверхня нижніх передніх зубів. Клас Іа – оральні схили щічних горбів нижніх молярів, премолярів та вестибулярна поверхня нижніх передніх зубів.

Клас ІІ – оральні схили піднебінних горбів верхніх молярів та премолярів. Клас ІІ а – вестибулярні схили язичних горбів нижніх молярів та премолярів.

Клас ІІІ – вестибулярні схили піднебінних горбів верхніх молярів та премолярів. Клас ІІІа- оральні схили щічних горбів нижніх молярів та премолярів.

При наявності рухомих зубів ІІ-ІІІ ст. перед зішліфуванням їх тимчасово шинують.

Послідовність методики вибіркового пришліфування зубів.

В перше відвідування хворого проводиться клінічне обстеження, аналіз рентгенограм щелеп, визначаються покази до вибіркового пришліфування зубів. В тяжких випадках можна отримати діагностичні моделі щелеп і оглядові оклюзіограми.

Маркіровка супраконтактів. Для виявлення передчасних контактів застосовується артикуляційний папір, або пластинка бюгельного воску, вирізана відповідно величині та формі зубного ряду. Таку пластинку накладають на нижній зубний ряд і просять хворого щільно зімкнути зуби в положенні центральної оклюзії, після чого пластинку обережно виводять з порожнини рота, промивають в холодній проточній воді, далі аналізують при доброму освітленні. Супраконтакти виявляються як ділянки стоншеного і перфорованого воску. Далі оклюзіограму можна накласти на зубний ряд діагностичних моделей і „розмалювати”.

Після вивчення діагностичних моделей і оклюзіограм проводиться попереднє пришліфування зубів.

В перше відвідування необхідно виявити передчасні контакти (ІІІ класу) в дистальній оклюзії. Для цього пацієнта просять декілька раз зімкнути і розімкнути щелепи для зняття напруження в м´язах. Потім артикуляційний папір розміщують на верхній щелепі і просять пацієнта зімкнути зуби. Передчасні оклюзійні контакти виявляються у вигляді зафарбованих щічних скатів піднебінних бугрів верхніх молярів і премолярів. Пришліфування здійснюють за допомогою алмазного бора конусовидної форми на турбінній установці. Корекцію проводять декілька раз з повторним накушуванням артикуляційного паперу до повної ліквідації передчасних контактів. По закінченню кожного сеансу оброблені зуби покривають препаратами, які містять фтор. Наступний етап продовжити через 3-5 днів.

В друге відвідування перевіряють і коректують результати першого етапу. Потім копіювальний папір переносять на нижній зубний ряд, попередньо висушивши його струменем повітря або ватним тампоном. Пацієнт змикає зубні ряди в звичній для нього оклюзії. На цьому етапі вибіркового пришліфування усувають передчасні контакти І класу. Спочатку на боковій групі зубів, а потім на різцях і іклах. Корекцію їх починають з вирівнювання оклюзійної кривої, укорочення коронок зубів, які виступають з зубної дуги. На вестибулярній поверхні коронок передчасні контакти згладжують в медіодистальному напрямку.

В третє відвідування необхідно перевірити результати вибіркового пришліфування попереднього етапу – передчасні контакти І класу. Після цього оклюзійний папір переносять на верхній зубний ряд і виявляють передчасні оклюзійні контакти ІІ класу, які локалізуються на піднебінній поверхні піднебінних бугрів верхніх молярів і пре молярів. Пришліфування проводиться легкими згладжуючими рухами під кутом 45^о до екватора коронки в напрямку від екватора до верхівки бугра, висота якого залишається незмінною. Контакти ІІ класу виявляються в звичній оклюзії. Після при шліфування зуби покривають фторвмісним лаком. Період адаптації пацієнта закінчується на 3-5 день.

В четверте відвідування перевіряють оклюзійні контакти ІІ класу в звичній оклюзії. Потім проводять перевірку щічної поверхні піднебінних бугрів, де локалізуються передчасні контакти ІІІ класу в звичній (центральній оклюзії).

П´яте відвідування – контрольне, проводиться не раніше, ніж через 10-14 днів після 4-го відвідування. За цей період проходить повна адаптація до нових оклюзійних співвідношень. Підчас останнього відвідування згладжують і полірують шероховаті поверхні на буграх премолярів і молярів, на вестибулярній поверхні і ріжучому краю різців і ікол.

ІІІ. ПЛАНУВАННЯ КОНСТРУКЦІЇ ЗУБНОГО ПРОТЕЗУ

Матеріальне забезпечення: 6 моделей щелеп з різними дефектами зубного ряду, хімічний олівець.

Варіант 1.

Модель в/щ – повна втрата зубів, виражені кісткові виступи в ділянці ікол, альвеолярний відросток у фронтальній ділянці мало атрофований, грушеподібної форми, торус різко виражений, склепіння піднебіння високе, верхньощелепні горби виражені.

Діагноз: повна втрата зубів, І тип атрофії за Шредером.

Показано виготовлення знімного пластинкового протезу з пелотами, фронтальна група зубів – без моделювання штучних ясен („на приточуванні”), в ділянці торуса – м’яка підкладка. Для виготовлення протеза потрібно зняти диференційований (компресійно-декомпресійний) робочий відбиток.

Обгрунтування конструкції: відсутність базису у фронтальній ділянці з вестибулярного боку покращує естетику протеза, а пелоти забезпечують надійну фіксацію. Підкладка повинна зменшувати тиск на торус під час жувального навантаження.

На моделі студент окреслює границі базиса протеза: з вестибулярного боку на рівні шийок фронтальних зубів, вздовж щічно-альвеолярної складки в ділянці премолярів, далі – по перехідній складці, з перекриттям горбів в/щ, з піднебінного боку – по лінії „А” (перекриття на 0.5 мм, орієнтир – сліпі ямки).

Варіант 2.

Модель н/щ – часткова втрата зубів (відсутні всі зуби, за винятком ікол). Ікла стійкі, нормальної висоти. Альвелярна частина н/щ в ділянках дефектів помірно атрофована, трикутної форми.

Діагноз: часткова втрата зубів, І клас за Кенеді.

Показано виготовлення часткового знімного пластинкового протеза з кламерною фіксацією на іклах, які слід покрити металевими штампованими коронками. Альтернативні варіанти: пластинковий протез з фіксацією на телескопічних коронках, штанзі Румпеля або вкладках з кулястими атачменами.

Обгрунтування конструкції: кламерна фіксація найбільш проста у виготовленні, проте найменш естетична. Усі вказані альтернативні варіанти здатні забезпечити більш надійну фіксацію, а об’єднання зубів штангою показане при необхідності їх шинування (рухомості І ступеню). Застосування вкладок з кулястими атачменами зменшує вивихуючий момент сил на опорний зуб і таким чином подовжує термін його функціонування.

На моделі студент окреслює границі протеза: з вестибулярного боку – по перехідній складці, огинаючи вуздечку нижньої губи і бокові тяжі в ділянках премолярів, в дистальному відділі – до ретромолярних горбиків, з орального боку – по дну ротової порожнини, огинаючи вуздечку язика. При кламерній фіксації базис в ділянці ікол з вестибулярного боку відсутній. При застосуванні кулястих атачменів протез робиться по типу покривного, з границями базису, як у повного протеза.

Варіант 3.

Модель в/щ – відсутні 18, 16, 15, 14, 25, 26, 27, 28 зуби, 13, 12, 11, 21, 22, 23 мають рухомість І ст., альвеолярні відростки в ділянках дефектів помірно атрофовані, верхньощелепові горби і склепіння піднебіння добре виражені.

Діагноз: часткова втрата зубів, ІІ клас за Кенеді.

Показано виготовлення бюгельного протеза з шинуючими пристосуваннями. У конструкції слід передбачити заднє положення дуги у вигляді широкої плоскої пластини, яка не торкатиметься піднебіння у ділянці кінцевого дефекту на 0.5-1.0 мм; багатоланковий кламер Кенеді у передній ділянці, кламер Роуча на 13 та кламер зворотної дії на 24 зуби для шинування фронтальної групи зубів; кламер Аккера на 17 зуб для забезпечення фіксації протеза.

Обгрунтування конструкції: бюгельний протез є найбільш оптимальною конструкцією в даному випадку, оскільки одночасно із заміщенням обидвох дефектів здатний забезпечити шинування рухомих зубів і раціональний розподіл жувального тиску. Відстояння дуги від піднебіння в ділянці кінцевого дефекту повинно компенсувати занурення кінцевого сідла під час навантаження у слизову оболонку.

Варіант 4.

Модель в/щ – відсутні 18, 16, 15, 14, 25, 26, 28 зуби, 13, 12, 11, 21, 22, 23 мають каріозні ураження, 24 зруйнований на 2/3, канали запломбовані до верхівки.

Діагноз: часткова втрата зубів, ІІІ клас за Кенеді, дефект твердих тканин 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 зубів.

Показано виготовлення естетичних коронок (фарфорових, композитних, металокерамічних або металопластмасових) на 13, 12, 11, 21, 22 зуби, 24 відновити куксовою литою або комбінованою вкладкою (анкерні штифти з надбудовою з матеріалу для відновлення кукси зуба), та виготовлення суцільнолитих комбінованих (металокерамічних або металопластмасових) мостоподібних протезів з опорою на 17, 13 та 23, 24, 27 зуби.

Обгрунтування конструкції: естетичні коронки на зуби фронтальної групи показані для заміщення дефекту твердих тканин і створення хорошого естетичного вигляду; перед протезуванням значний дефект 24 зуба підлягає відновленню штифтовою конструкцією. Включені дефекти у бічних відділах заміщуються мостоподібними протезами (дефекти середнього розміру, обмежені з обох сторін стійкими зубами). Кількість опорних зубів студент розраховує статичним методом за Агаповим або Оксманом, втрачені 18 та 28 зуби не відновлюються.

Варіант 5.

Модель в/щ – відсутні всі зуби бокової групи до рівня ікол з обох боків, склепіння піднебіння добре виражене, верхньощелепні горби помірно атрофовані. 13 та 23 стійкі, нормальної висоти.

Діагноз: часткова втрата зубів, І клас за Кенеді.

Показано виготовлення часткового знімного пластинкового протезу на в/щ з кламерною фіксацією. При застосуванні гнутих дротяних кламерів 13 та 23 слід покрити металевими штампованими коронками. Альтернативний варіант – бюгельний протез або пластинковий з металевим базисом. Можлива замкова фіксація на 13 та 23, які в цьому випадку покриваються комбінованими коронками.

Обгрунтування конструкції: основними для заміщення дистально необмежених дефектів є знімні конструкції (пластинкові та бюгельні протези), які передають частину жувального тиску на альвеолярний відросток і тверде піднебіння; незнімні конструкції при обширних кінцевих дефектах не показані. Коронки на 13 та 23 зуби служать допоміжними елементами фіксації або захищають опорні зуби від абразивної дії кламерів. Студент на моделі окреслює границі знімного протеза: з вестибулярного боку – на рівні перехідної складки, огинаючи тяжі та складки слизової оболонки в ділянці премолярів, з перекриттям горбів в/щ. З піднебінного боку дистальна границя пластинкового протезу може бути зменшена - не доходити до лінії „А” на 0.5-1.0 см (в залежності від вираженості склепіння піднебіння і горбів в/щ), у фронтальному відділі – проходить на рівні шийок зубів. При виготовленні бюгельного протеза дуга моделюється у вигляді широкої пластинки товщиною 1.0-1.5 мм, розміщеної у задній 1/3 твердого піднебіння. Виготовлення пластинкового протеза з металевим базисом показано при частих переломах базиса, синдромі несприйняття акрилового базису.

Варіант 6.

Модель н/щ – повна відсутність зубів, альвеолярна частина помірно атрофована у фронтальній ділянці і різко атрофована – у бічній, виражені поздовжні складки слизової оболонки. Внутрішня коса лінія різко виражена.

Діагноз: повна втрата зубів н/щ, ІІІ тип атрофії за Келлером.

Показано виготовлення повного знімного пластинкового протеза з м’якою підкладкою в ділянці внутрішньої косої лінії.

Обгрунтування конструкції: даний тип атрофії сприятливий для виготовлення пластинкового протезу, а застосування м’якої підкладки попереджає травмування слизової оболонки і покращує фіксацію протеза.

Студент на моделі окреслює границі знімного протеза: з вестибулярного боку – на рівні перехідної складки, огинаючи вуздечку нижньої губи і бокові тяжі в ділянці премолярів; в дистальному відділі – з перекриттям ретромолярних горбиків на 0.5-1.0 мм; з орального боку – по дну ротової порожнини, огинаючи вуздечку язика. Окремо відмічає границі м’якої підкладки – на 0.5 см по обидва боки від внутрішньої косої лінії.