Длительность действия 4 часа

1. в2 агонисты

2. антихолинергические

3. теофиллины

в2- агонисты препааты первого действия минимальное действие на в1- рецепторы. Ингаляционый путь введения. Дозировка аэрозолей требует специальной техники – небулайзер, даже у детей 1 года жизни применяется при любой степени тяжести

Сальбутомол, беротек, солтерол, бронходилататоры: расслабляется мускулатура бронхов, для экстренного оказания помощи, для предупреждения развития симптома, при физической нагрузке 3-4 раза в сутки. Теофиллины: длительность эффекта 4-6 часов, могут быть побочные явления: головная боль, раздражительность. Эуфиллины: астматический статус, когда нет эффекта от в2-агонистов. Нет техники для лечения детей, нужно назначать внутривенно при тяжелых и среднетяжелых приступах. Побочное действие: тошнота, рвота, аритмия, судороги, тахикардия, доза 5-7 мг/кг. Антихолинергические: ипратропия бромид, окситропия бромид, обладают более выраженным действием чем в2-агонисты, побочное действие – сухость, неприятный вкус во рту.

Базисная терапия.

Противовоспалительное действие: ингаляционно – кромогликат натрия (интал), кортикостероиды, недокромил натрия, в2-агонисты длителього действия (сальметерол, теуфиллины) или пролонгированного действия (теотард, бекотид, будесонид, триамцинолон). НПВС (стабилизация мембран тучных клеток). Атопическая бронхиальная астма легкая и средней тяжести форма 2-4 мг в сутки в течении 2-3 месяцев. НПВС ингибируют выход медиаторов воспаления из тучных клеток, применяются при всех типах астмы при легкой и средней тяжести формах. Кетотифен, ингибиторы гистамина и медленно реагирующей субстанции, анафилаксин 0,025 мг/кг в виде сиропа, длительность приема до 6 месяцев. Сальметерол – бронходилатация длительного действия (более 12 часов) противовоспалительный эффект, снижение бронхиальной реактивности, прием 2 раза в день. Ступенчатый подход, учет тяжести: легкое – ингаляционные бронхолитики, средней тяжести 1-2 дозы в2-агонистов + 6еродуал, тяжелое: в2-агонисты, через 20 минут в течение часа добавляют беродуал, эуфиллин, оксигенотерапию, если нет эффекта все внутривенно, необходимо решать вопрос о переводе на ИВЛ, так как осложнения возникают в 80% случаев. Показания для ИВЛ:

• апноэ на высоте приступа

• неуклонное прогрессирование астматического состояния

• нарастание симптомов поражения ЦНС, кома

• тяжелая гипоксемия рО2 менее 60 мм Hg.

Критерии прекращения ИВЛ:

• ликвидация бронхоспазма

• наличие кашлевого

• рО2 более 60 мм Hg, рСО2 менее 40 мм Hg.

Вливание раствора гидрокарбоната натрия при декомпенсированном ацидозе

При лечении астматического состояния: ингаляция В2-агонистов только после восстановления дыхания в немых зонах легких.

Врачебные ошибки в тактике ведения:

• недооценивание тяжести течения астмы

• недооценивание тяжести приступа

• передозировка В2-агонистов ингаляционно

• передозировка теофиллина

• позднее назначение глюкокортикоидов

Все дети должны находиться на диспансерном учете, необходимо провести санацию очагов, лекарственная терапия, специфическая гипосенсебилизация, рефлексотерапия, массаж, ЛФК, волевая регуляция глубины дыхания, санаторно-курортное лечение.

Детские болезни Хроническая пневмония.

Лекция № 15

Хроническая пневмония.

Хронический бронхолегочный процесс с необратимыми морфологическими изменениями в виде деформации бронхов, пневмосклероза в одном или нескольких сегментах, сопровождающееся рецедивами воспаления легких и бронхов.

У детей от 1% до 10-12%

Полиэтиологическое заболевание, в мокроте можно высеять гемофильную палочку, пневмококк, стафилококк, синегнойную палочку и другие микроорганизмы, вирусы – респираторно-синтициальные (играют роль возникновении и обострении заболевания).

Хроническая пневмония исход острой сегментарной (полисегментарной) пневмонии, этому способствуют особенности острой пневмонии, состояние макроорганизма, неблагоприятные факторы (ранний воздух? Ребенка)

Хроническая пневмония в первые 3 года жизни, нарушения бронхиальной проводимости, связано с врожденным дефектом бронхолегочных структур, редко выявляется функционально, только структурно.

Причина: аспирация инородных тел в бронхи пища, жидкость, желудочное содержимое у детей грудного возраста, нарушение бронхиальной проводимости сопровождается гипо- или ателектазами которые способствуют застою бронхиального содержимого, его инфицированию, формированию бронхоэктазов. Необратимые структурные изменения в легких возникают в короткие сроки. Даже? при быстром удалении инородного тела

-хронический процесс в легких

у недоношенных ателектазы часто врожденные. Острые пневмонии в легочных сегментах с нарушением вентиляции принимают затяжное течение и нередко заканчиваются пневмосклерозом, деформацией бронхов. Неблагоприятному течению способствуют значительные расстройства крово- и лимфообращения в пораженном участке легкого, тканевая гипоксия и связанные с ней метаболические нарушения – развивается фиброз ткани, пневмосклероз. Длительность острой пневмонии определяет ее исход, характер пневмонии связан со свойствами возбудителя и особенности реактивности макроорганизма, через 6-8 месяцев течения острой пневмонии рассасывание патологических изменений в легких невозможно. Развитие хронического воспалительного процесса в легких облегчает изменение структуры бронхов, нарушение вентиляционной функции, пневмосклероз легкого – страдает дренажная функция – застой бронхиального секрета. Структурные и функциональные нарушения бронхиального дерева способствует развитию воспаления которое при стойких бронхиальных изменениях становится хроническим. В хронизации воспалительного процесса играют роль структурные изменения бронхиального дерева и такая их локализация которая приводит к нарушению оттока бронхиального секрета, это доказывается преимущественным локализацией хронического процесса в нижних сегментах легкого где условия для оттока хуже, чем в сегментах верхней доли.

Хронический процесс реализуется и поддерживается бактериальной флорой. Спектр не отличается от спектра острой пневмонии. Имеют значение генетические факторы: хроническая пневмония как проявление моногенных нарушений (первичные цилиарные нарушения, первичные иммунодефицитные состояния)

Патоморфологическая характеристика: пневмосклрероз, деформация бронхов в одном или нескольких сегментах развивается едино при формировании хронической пневмонии. Склероз захватывает дистальные отделы бронхов и перибронхиальные ткани. Воспалительный процесс в бронхах начинается со слизистой оболочки, постепенно захватывая все слои стенки бронха вызывая метаплазию эпителия, полипоз, изъязвления, разрывы эластических хрящевых и мышечных структур.

Клиника.

Патогнез не зависит от тяжести и фазы процесса. Клинически можно выявить: выделение мокроты, крепитация, кашель (основные симптомы) Критерии тяжести и активности воспаления. При поражении 1-2 сегментов кашель вне обострения отсутствует или редкий по утрам, распространенное поражение вызывает постоянный кашель со значительным количеством мокроты, наряду с распространенностью процесса на кашель влияет также локализация воспалительного процесса в легком. Если поражена нижняя доля, то клиника более выражена по сравнению со средней и язычке, кашель сухой приступообразный. У детей с хронической пневмонией осложнения бронхообструкция. Во всех остальных случаях кашель влажный, с мокротой (характер мокроты зависит от тяжести и фазы). При обширном поражении в период обострения мокрота гнойная или слизисто-гнойная. Со временем формируется деформация грудной клетки (уплощение или вздутие), перкуторно определяется чередование укороченного легочного и тимпанического звука, аускультативно определяется ослабленное бронхиальное дыхание над очагом поражения, при меньших размерах дыхание жесткое с множеством влажных хрипов, крепитации. Влажные и сухие хрипы распространяются на непораженное легкое, задержка физического развития возникает редко, чаще нормальное развитие, у некоторых отмечается снижение массы тела, низкий рост, что коррелирует с длительностью и тяжестью заболевания. Лабораторно определяется нейтрофилез, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия. Течение характеризуется сменой ремиссий и обострений. Обострения возникают на фоне ОРВИ или после них. Клиника обострений зависит от характера ОРВИ и тяжести пневмонии. Усиливается кашель и отделение мокроты, она становится гнойной, нарастают физикальные изменения в легком, выходят за пределы зоны поражения, гематологические сдвиги воспалительного характера, если течение тяжелое симптоматика более выражена: увеличивается температура и продолжается до конца острого периода (длительный субфибрилитет), симптомы интоксикации, накопления эксудата в легком. Ликвидация обострения в течении 2-6 недель и зависит от тяжести хронической пневмонии и выраженности обострения. Вне обострения хроническая пневмония определяется активностью и распространенностью процесса в легких. Об активности воспаления судят по интенсивности кашля, количеству выделенной мокроты, наличии эксудации в легких. Информативным методом диагностики является бронхоскопия. Учитывается также процент сегментоядерных нейтрофилов, наличие с-реактивного белка (уровень), количество альбуминов, процентное соотношение бета и гамма глобулинов.

Прогноз индивидуален и зависит от возраста ребенка, условий жизни, качества диспансерного наблюдения и лечения во время обострений, в целом – благоприятный. Если все вышеперечисленное правильно организовано и условия жизни ребенка благоприятные прогрессирования не наблюдается. С возрастом обострения возникают реже, снижается выраженность основных симптомов, что связано со снижением активности воспалительного процесса.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины, дополнительных методов исследования, заключительный диагноз должен ставится в специализированном отделении. Задачи участкового врача:

• отбор больных с подозрением на хроническую пневмонию

• направление на стационарное обследование.

На рентгенограмме наблюдается деформация и усиление легочного рисунка, утолщение стенок бронхов, фиброзные изменения сегментов легкого)

В период обострения – инфильтрация легочной ткани в области поражения.

Бронхография – (основной метод) обнаруживаются бронхоэктазы (иногда их нет, но имеются деформация: выбухание или втяжение бронхиального ствола, искривления, сближения – деформирующий бронхит).

Диагностические критерии:

• кашель с выделением мокроты

• обильные локализованные хрипы

• наличие периодов обострения

• рентгенологические признаки ограниченного пневмосклероза

• при бронхографии – деформации бронхов.

Необходимо указать овьем и локализацию бронхолегочного поражения, дать характеристику поражения бронхов (наличие бронхоэктазов, стеноза бронхов), вид и локализацию эндобронх?, период.

Вторичные хронические пневмонии.

Развиваются как результат наслоения инфекции а пороки развития бронхолегочной системы. Воспалительный процесс и вид порока определяют характер пневмонии. Чаще инфицируется поликиста (кистозная гипоплазия) в 60-80%. Инфицированная киста в первые годы жизни формирует хронический воспалительный процесс (вторичная хроническая пневмония). Характеризуется короткими ремиссиями и непрерывно рецидивирующим течением, выраженной интоксикацией, отставанием в физическом развитии, наблюдается одышка в покое, цианоз губ и кончиков пальцев, утолщение ногтевых фаланг (барабанные палочки). Решающее значение имеет рентгенологическое исследование бронхолегочной системы. На рентгенограмме определяется ячеистые образования на фоне уменьшения сегментов легких. При обострении инфильтрация легочной ткани в той же области. Бронхоскопия выявляет дифузный гнойный эндобронхит, на бронхограммах определяются многочисленные округлые полости различной локализации – поликистоз (часто двусторонний). Хронический воспалительный процесс часто наслаивается на гипоплазию легких. Источник инфекции – редуцированный бронх, хроничекое воспаление определяет клинику гипоплазии легкого. Признаки этого порока – смещение органов средостения в сторону недоразвитого легкого, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над пораженным участком. Лабораторно определяются признаки воспаления. На рентгенограмме – уменьшение объема грудной клетки на сторон порока, интенсивное затемнение в области порока, высокое стояние купола диафрагмы, так как имеется смещение органов средостения позвоночный столб оголенный, наблюдается смещение здорового легкого через переднее средостение в другую половину грудной клетки (легочная грыжа). При бронхоскопии обнаруживается сужение главного бронха и соответствующих долевых бронхов, при бронхографии – недоразвитие бронхиального дерева. При аплазии наблюдается рудиментарный бронх, при гипоплазии – отсутствие мелких бронхиальных разветвлений. Ангиография.

Секвестрация легких – врожденный порок при котором участок аномально развитой легочной ткани располагается внутри или вне легкого, лишен нормального газообмена и кровоснабжения (осуществляется через аномальную артерию, отходящую от аорты или ее ветвей), проявляется только после наслоения инфекции – возникает клиническая картина хронической пневмонии. В секвестрированном участке – бронхоэктазы, абсцедирование и эмпиема. Ангиография – обнаруживается аномальный сосуд отходящий от аорты.

Хроническая пневмония часто развивается у детей с пороками развития бронхиального дерева: бефекты бронхиальных хрящей, аномалии бронхиальных делений, врожденный дефект слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева.

Врожденное отсутствие или недоразвитие хрящей сегментарных и субсегментарных бронхов, симптом Вильямса-Кембела – коллапс бронхов, в первые месяцы – бронхоспастические нарушения, им предшествуют и сопровождают бронхопульмональное инфицирование, нарушение эвакуаторной функции бронхов, застой бронхиального содержимого и наслоение инфекции обуславливающей развитие вторичной хронической пневмонии. Одышка, свистящее дыхание, кашель, гнойная мокрота, утолщение ногтевых фаланг, горбовидное выбухание в области грудины, остальное характерно для любой хронической пневмонии. Диагностика симптомов основывается на основании анамнеза, клинической картины, бронхоскопии (коллапс стенки бронха, бронхоэктазы, расшрение на вдохе и пролабирующие на выдохе). Вторичная хроническая пневмония с аномалиями бронхиальных ветвлений клинически не проявляется до наслоения инфекции, потом клиника типичной хронической пневмонии.

Лечение хронической пневмонии.

Лечение этапное, включает стационар, специализированное отделение, санаторий, детскую поликлиннику. Различают консервативное и хирургическое лечение. Стационарное лечение в период обострения сходно с лечением острой пневмонии, также проводят санацию очагов эндобронхиальой инфекции, восстановление дренажной и вентиляционной функции бронхов, нормализацию иммунологической активности. Антибиотики в период обострения (с учетом чувствительности микрофлоры), по таким же схемам как и при острой пневмонии. Восстановление дренажной функции – ингаляции протеолитических препаратов, массаж грудной клетки, ЛФК. При тяжелых гнойных процессах – лечебная бронхоскопия. При затяжном течении – противовоспалительная терапия (вольтарен, индометацин и другие НПВС). Для уменьшения пневмосклероза – аминохинолоны (деланиз?, латовинил 6-8 мес.)+ физиолечение. В острый период – УВЧ или СВЧ, что позволяет снизить эксудацию, отечность, усилить капиллярное кровообращение, оказывая также бактериостатический эффект, стимулирует фагоцитоз (повышается активность фагоцитов), облегчает создание лейкоцитарного вала вокруг очага воспаления.

Противопоказания:

• выраженная интоксикация

• гипертермия

• судорожный синдром

• сердечно-сосудистая недостаточность

Таким пациентам назначают электрофорез, так как это позволяет снизить микроциркуляцию в зоне воспаления, изменяется концентрация ионов в клетках, рассасывающее действие. Если имеется обструкция – электрофорез с сульфатом магния, адреналином, эуфиллином, при гиперкоагуляции – электрофорез с гепарином, при анемии – электрофорез с медью (она стимулирует эритропоэз и кислородную емкость крови), при ателектазах – электрофорез с платифиллином, при плеврите, спайках – электрофорез с йодом, при интерстициальной пневмонии – индуктотермия. При затяжном течении – свето- и теплолечение, парадит?, изокерит (это усиливает фагоцитарную функцию элементов соеденительной ткани, увеличивает проницаемость клеточных мембран. Фоб…??? – усиливает кровообращение, увеличивает глубину дыхания при снижении частоты и оказывает десенсебилизирующее действие.

Хирургическое лечение: учитывая характер течения, объем поражения, выраженность гнойных процессов, абсолютное показание – локализов. …???, поликистоз. Локализ..???, бронхоэктазы. Проводится только при наличии ограниченного процесса. Удаление способствует избавлению от хронического очага, если процесс двустронний – хирургическое лечение не показано. Проводится детям старше 7 лет. Санаторно-курортное лечение проводится в период ремиссии, далее ежеквартальное диспансерное наблюдение.

Наследственные заболевания с поражением легких.

Муковисцидоз.

Муковисцидоз – моногенное заболевание с ранней манифестацией, тяжелым течением. Ежегодно рождается 500 детей с муковисцидозом, в мире более 45000. В Росии всего 6 млн., в мире 275 млн. больных. При ранней диагностике и своевременном лечении удается продлить жизнь больных до 40 лет, у нас до 15 лет. Это наследственное заболевание в основе которого лежит поражение экзокринных желез, нарушение функции дыхания, ЖКТ и других органов. Тип наследования аутосомно-рециссивный. При муковисцидозе происходит выделение экзокринными железами секрета повышенной вязкости, бедного водой, с увеличенной концентрацией электролитов и белков. Застой секрета и затруднение оттока ведет к образованию кист, которые в дальнейшем подвергаются склерозированию. В поджелудочной железе, легких, печени, почках процесс более выражен, менее выражен в миокарде. Страдает поджелудочная железа – выраженная стеаторея.

Формы:

• преимущественно легочная 15-20%

• преимущественно кишечная 5 %

• смешанная 75-80 %

• атипичная 4%

• минеконеальная неар-ь??? 5-10% (у новорожденных)

Различают также по фазе и активности процесса.

Клиника: зависит от формы, степени склероза желез, от наличия осложнений.

Легочная форма (в первые 6 месяцев): навязчивый, приступообразный, коклюшеподобный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой (60-300 мл.). Часто развивается обструкция бронхов, пневмония (особенность – затяжное течение несмотря на проводимое лечение), выраженная дыхательная недостаточность, рано развивается эмфизема, при перкуссии – коробочный оттенок над очагом, ателектазы – укорочение звука, развиваются так как имеется закупорка бронхов (чаще в раннем возрасте), аускультативно – множественные сухие, разнокалиберные влажные хрипы, крепитации. На рентгенограмме: пневм. Очаги, участки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз. Часто легочные поражения сочетаются с поражениями ЖКТ, при этом наблюдаются плохие прибавки массы тела, хотя аппетит нормальный, вздутие живота, жидкий обильный стул со зловонным, резким запахом.

Диагностика:

Основывается на семейном анамнезе, функциональном исследовании бронхиального дерева, поджелудочной железы и тонкой кишки. При копрологическом исследовании – стеаторея, обусловленная нейтральным жиром, по данным рентгенологического исследования – пленочные? места, характерно полное отсутствие переваривания желатина в разведении 1:20, 1:40. Определение концентрации хлоридов в поте (пот собирают при электрофорезе с пилокарпином), диагностический критерий - увеличение концентрации хлоридов более 40 ммоль/л у детей до 1 года, более 60 ммоль/ у детей более старшего возраста.

Лечение:

Коррекция респираторных нарушений и улучшение пищеварения. Диета с повышенным содержанием белка, достаточное количество витаминов, особенно групп А, Е, Д. 35% всех энергетических потребностей должны покрывать жиры, 15% белки, 45-50% углеводы. При повышении температуры, в жаркую погоду дополнительный прием 1-2 г. соли. Всем пожизненно назначают заместительную терапию ферментными препаратами: панкреатин 3-4 г/сутки, панзинорм, фестал, энзистал, мезим форте и другие. Критерии эффективности и достаточности – отсутствие в кале жира и непереваренных мышечных волокон, при нарушении функции печени – эссенциале. При обострении легочного процесса – лечение такое же как и при острой пневмонии (дезинтоксикация, антибиотики, сердечно-сосудистые препараты). Коррекция бронхолегочных нарушений (per os, ингаляционно или парентерально) бронхоспазмолитики, муколитики (теофиллин, АЦЦ), отхаркивающие (2-4% карбонат натрия), стимуляторы выработки сурфактанта, амброксол, перорально муколитики – АЦЦ, бромгексин. Показан вибрационный массаж, гимнастика.

Идиопатический легочный гемосидероз (бурая индурация легких, легочная сидеропеническая анемия).

Характеризуется повторным кровоизлиянием в легкие, развитием гипохромной анемии. Выявил Вирхов в 1924. Этиология и патогенез не изучены. Имеет значение врожденный порок эластической ткани легких, хроническое воспаление в интерстиции, ведущее к диапедезу эритроцитов, врожденные аномалии анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами, нарушение функции селезенки – гемолиз эритроцитов. Влияет наличие антител к коровьему молоку, состояния после перенесенного ОРВИ, корь; возможна роль инфекции и интоксикации, имеет значение аллергия.

Аутоантитела обнаруживаются в ответ на внедрение сенсебилизированного агента и возникновение реакции антиген-антитело, шоковый орган – легкие: возникает расширение капилляров, стаз и диапедез эритроцитов в легочную ткань, сосудистую и бронхиальную стенку с отложением в них гемоглобина, из которого в дальнейшем образуется гемосидерин, развивается фиброз, утолщение межальвеолярных перегородок. Фагоцитоз гемосидерина макрофагами, которые появляются в мокроте что является диагностическим критерием заболевания.

Клинические проявления: в раннем детском возрасте, начальные симптомы малохарактерны, как ОРВИ с лихорадкой, болями в животе, желтухой, в результате правильный диагноз может быть поставлен через несколько месяцев и даже лет. Проявляются одышка (обструкция), пневмо. статус?, кровохарканье, ржавая мокрота, анемия, течение волнообразное, обострение с субкомпенсацией затем снова ремиссия. В период обострения: повышение температуры, кашель с кровью или ржавая мокрота, дыхательная недостаточность. В легких укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы, тахикардия, глухость тонов сердца, увеличение печени, селезенки. Криз продолжается 2-4 дня (редко больше) потом субкомпенсация – уменьшается кашель, одышка, исчезают хрипы, ликвидируется анемия, в периоде ремиссии функциональные изменения в легких отсутствуют, но по мере течения заболевания, когда появляются фиброзы, изменения печени – дыхательная недостаточность, часто деформируются ушные раковины, полидактилия, прогнотизм?, аллергии, фотодерматозы, поллинозы. Одна из форм – синдром Гудпашера, у мальчиков чаще, при ней легочные проявления сочетаются с анемией, пролиферативным мембранозным гломерулонефритом – ХПН. Образуются антитела реагирующие с базальной мембраной альвеол и клубочков почек. На рентгенограмме – множественные крупные очаговые тени, местами сливные – поля «в хлопьях ваты», внезапное появление этих теней и быстрая обратная динамика, если частые кризы – развивается пневмосклероз, часто наблюдается расширение корней легких. В периоде ремиссии – усиление интерстициального рисунка (напоминает мелкую сетку), на этом фоне множество мелких теней по всему легочному полю. Количество очагов в середине больше чем вверху – «бабочка». Лабораторно определяется умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, гипохромная анемия, ретикулоцитоз, эритробластоз. Проводят биопсию легких.

Прогноз: смерть в очередной криз от легочного кровотечения, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности. Средняя продолжительность жизни 3-10 лет.

Лечение.

Безмолочная диета, исключают говядину и желатин, при ремиссии диету расширяют, в кризе назначают глюкокортикоиды: преднизолон 1,5-3 мг/кг, имунодепрессанты (и в ремиссии).

Дефицит альфа-антитрипсина.

Хронический воспалительный процесс в легких. Аутоимунно-рециссивный тип наследования. Может возникать в любом возрасте. Развивается ранняя эмфизема легких, рано появляются признаки дыхательной недостаточности, одышка, кашель с отхождением мокроты, вздутие грудной клетки. При перкуссии – коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно – сухие и влажные хрипы ослабленное дыхание. Обструктивный синдром вследствии бронхоспазма и потери эластичности соединительной ткани. На рентгенограмме определяется вздутие легочных полей. Часто у нескольких членов семьи, можно обнаружить хронический бронхит, хроническую пневмонию с формированием бронхоэктазов. Часто развивается цирроз печени. Диагностика основывается на данных анамнеза, клиники, уровня альфа1-антитрипсина в сыворотке крови.

Лечение: специфического лечения нет, проводят симптоматическую терапию, аналогичную другим хроническим заболеваниям легких (вторичная хроническая пневмония).

Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Первично хронический процесс с локализацией в альвеолах и интерстиции, приводит к дифузному фиброзу и сопутствующей дыхательной недостаточности. Патогенетический механизм – альвеолярно-капилярный блок. От степени выраженности зависти степень снижения диффузной способности легких и следовательно степень артериальной гипокапнии, дыхательной недостаточности. Может развиться в любом возрасте. В детском чаще в 6-15 лет. Клиника: одышка, кашель (сухой с незначительным количеством мокроты), развивается постепенно, имеется связь с перенесенным ОРВИ. Жалобы на повышенную утомляемость, кашель, одышку (в начале при физической нагрузке, а затем и в покое), невозможность глубокого вдоха. Начало острое, повышается температура, одышка, кашель с периодическим кровохарканьем, боли в грудной клетке (под нижними углами лопаток), у половины больных боли в суставах, мышечные боли, снижение массы тела, отставание в росте, снижение окружности грудной клетки, ее уплощение, ограничение амплитуды дыхательных движений, увеличение окружности шеи, так как в акте дыхания участвует дополнительная мускулатура. Утолщение …???, акроцианоз, аускультативно – дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы, крепитации. Рентген: на ранних стадиях диффузное снижение прозрачности легких, положительный симптом «матового сияния» - мелкоочаговые тени, при преобладающем поражении межальвеолярных перегородок – ступенчато-тяжистые изменения, интерстициальный фиброз в виде тяжистых уплотнений, «сотовое» легкое. В крови – нейтрофилез, увеличение СОЭ. Прогноз серьезный, длительность жизни больных 4-6 лет. Течение: у 20 % с быстрым прогрессированием, ранний летальный исход. У 25% - медленно, у остальных наблюдается стабильность процесса, но всегда может наступить обострение, с дальнейшим быстрым прогрессированием приводящим к смерти. Лечение: только консервативное, патогенетическое, симптоматическое, антибиотики при наслоении инфекции. На ранних этапах …??? – антиэксудативное действие, снижение пролиферации соединительнотканых элементов, образование антител только в остром периоде. На поздних стадиях – эффективность низка, снижение активности альвеолярных макрофагов, рассасывание эксудата, формирование коллагена, преднизолон 1 мг/кг 10-12 дней, затем постепенно снижают до 0,5-0,2 мг/кг (поддерживающая доза). При выраженной склонности к фиброзированию – имунодепрессанты, снижают дозу, чтобы избежать осложнений – азатиоприн, циклофосфан, 6-меркаптопурин, д-пенициламин. Верошпирон в течении длительного времени (до 1 года), снижает интерстициальный отек, обладает антифиброзирующим действием. Анаболические гормоны, витамины, препараты витамина К, ЛФК, дыхательная гимнастика, диспансерное наблюдение.

Детские болезни Геморрагические заболевания у детей.

Лекция № 16

К геморрагическим относят группу заболеваний, при которых наблюдаются нарушения сложных механизмов гемостаза, подкожные кровоизлияния и кровоизлияния в слизистых оболочках. Геморрагические заболевания часто наблюдаются в детском возрасте. Они обусловлены нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Свертывание крови сложный процесс, в котором принимают участие компоненты плазмы крови, форменные элементы, и тканевые факторы свертывания крови.

Свертывание крови проходит в 3 фазы:

1. Образование тканевой протромбиназы

2. Образование тромбина

3. Образование фибрина.

Выделяют также пре - и послефазу гемокоагуляции: в префазу осуществляется сосудисто-тробмоцитарный гемостаз, который прекращает кровотечение из поврежденного сосуда, в послефазу протекают два параллельных процесса ретракция кровяного сгустка и …

Известно 13 плазменных факторов свертывания крови:

1. Фибриноген

2. Протромбин

3. Тромбопластин (вхдит в состав мембран клеточных органел в том числе эндотелия сосудов)

4. Са++

5. Акцелерин

6. Проакцелерин

7. Конвертин

8. Антигемофильный глобулин А

9. Антигемофильный глобулин В

10. Плазматический предшественник тромбопластина

11. Фактор Кмеера ???

12. Фактор Хагемана

13. Фибринстабилизирующий фактор.

В гемостазе участвуют также клетки крови: тромбоциты содержат набор ферментов, адреналин, норадреналин, АТФ, АТФ-аза, а также тромбоцитарные факторы свертывания крови:

1. Проакцелерин (адсорбированный на поверхности тромбоцитов)

2. Фибриноген

3. Тромбоцитарный тромбопластин

4. Антигепарин

5. Фибриноген

6. Тромбостенин ( вызывает уплотнение и ретракцию кровяного сгустка)

7. Тромбоцитарный атифибринолизин

8. Рефрактоцин

9. Пртеинед ??? ( вызывает увеличение проницаемости капилляров)

10. Серотонин

11. Фактор адгезии – АДФ.

В гемостазе участвуют и эритроциты их форма характерна для прикрепления фибрина, а их поверхность с порами способствует гемокоагуляции. В эритроцитах содержатся все тромбоцитарные факторы свертывания за исключением тромбостенина.

Лейкоциты содержат тромбопластин и антигепарин, факторы естественной гемокоагуляции активаторы фибринолиза.

Ткани, особенно стенки сосудов, содержат активный тромбопластин, антигепарин, естественные антикоагулянты и подобные им соединения, 5,6,7,10,12 плазменные факторы, вещества вызывающие адгезию и агрегацию тромбоцитов, активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Префаза: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, развивается вслествие рефлекторного спазма поврежденного сосуда. Эту реакцию осуществляют сосудосуживающие вещества тромбоцитов (серотонин, адреналин, норадреналин), спазм вызывает временную остановку кровотечения.

Адгезия тромбоцитов к месту травмы

Обратимая агрегация тромбоцитов, образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропускает через себя форменные элементы крови стимулирует выделение АДФ из поврежденных сосудов, а также из тромбоцитов и эритроцитов.

Необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоцитарная пробка не проницаема для крови. Под влиянием тромбоцитарной тромбокиназы через 5-10” после повреждения сосуда образуется тромбин который изменяет структуру тромбоцитов, разрушая их мембраны в результате чего высвобождается дополнительное количество АДФ увеличивая размеры тромба. Образуется небольшое количество нитей фибрина в которых задерживаются лейкоциты и эритроциты.

Ретракция тромбоцитарного тромба (за счет сокращения тромбопластина), кровотечение останавливается на несколько минут, но эти тромбы не выдерживают повышения давления и вымываются.

Ферментативный коагуляционный механизм (3 фазы).

1.Образование протромбиназы в результате взаимодействия 3TR+АГГ+10+12+Са

Активация протромбина. Протромбиназа действует на тромб (Са, 5,10, факторы)

2.Образование активного фибрина. Тромбин действует на фибриноген (+Са) и 2TR в нитях фибрина задерживаются эритроциты образуется сгусток (+8 фактор).

3.Послефаза свертывания крови ретракция кровяного сгустка или фибринолиз.

Свертывающая и противосвертывающая системы две взаимодействующие части общей системы взаимодействие между которыми обеспечивает нормальное агрегатное состояние крови. Образование сгустка при выходе из кровяного сгустка тромбина, тормозится благодаря действию тромболитической системы (ПСС крови). При нормальном равновесии между свертывающей и противосвертывающей, в случае избытка факторов антисвертывающей системы и дефицита свертывающей системы наблюдается усиленное кровотечение, в противоположность гиперсвертываемость при избытки факторов свертывающей и дефиците антисвертывающей системы. Проницаемость сосудистой стенки также изменяется.

Группы геморагических заболеваний

1. Болезни связанные с нарушением свертывающей системы (коагулопатии) – гемофилия.

2. С преимущественным поражением сосудов (вазопатии) геморрагический васкулит чаще всего

3. С преимущественным поражением тромбоцитарного аппарата (тромбоцитопатии)

Болезнь Шенглейн-Геноха (1837)

ГБ - гемопатологическое заболевание характеризующееся системным васкулитом и проявляется симметричным мелкоточечным кровоизлияниями на коже, боль и отечность в суставах, боль в животе, поражение почек.

Гем. Комплекс болезни (микрососуды подвергаются ассептическому воспалению с деструкцией стенок, неспецефическое иммунокомплексное поражение)

• бактериальные инфекции

• профилактические прививки

• пищевые продукты (клубника, рыба, кофэ)

• лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС)

• паразитарные инвазии

• холодовой фактор

При наличии антигена или поражении сосудов возникает гиперэргическая реакция в капиллярах и прекаплиллярах, воспаление мелких сосудов и околососудистых тканей ведет к увеличению проницаемости сосудистой стенки с развитием эксудации.

Клиника:

Симптомы:

• кожный (в том числе кожно-некротическая форма)

• суставной

• абдоминальный

• почечный

Поражаются любые сосуды чаще развивается:

1.Эритрематозные и папулезные элементы (крапивница), зуд через несколько дней появляется болезненность в центре геморрагий с разрушением эритроцитов и соответственное превращение гемоглобина, что вызывает разнообразный тип окраски кожных элементов от пурпурно-красного до светло-желтого (пестрота и полихромность) размер элементов 1-2 см (булавочная головка). Сыпь – на разгибательной поверхности суставов конечностей, далее сыпь бледнеет но обратное развитие несколько недель (пигментация).

2.Суставной синдром (чаще проявляется вместе с кожным) через несколько часов/дней появляются боли различной интенсивности в крупных и средних суставах (лучезапястный, пястнофалагновые, коленные, локтевые). Отек резко ограничены активные и пассивные движения, носит летучий характер, может быть от нескольких часов до нескольких дней не оставляет последствий. Выпот в полость сустава серозный небольшой может рецидивировать.

3.Абдоминальный синдром обусловлен геморрагической сыпью и отеком висцеральной брюшины, слизистой оболочки ЖКТ, спазм гладкомышечных волокон под влиянием гистамина и др. от места локализации их общего…???. Боли в животе носящие схваткообразный характер, ребенок мечется в постели, плохо спит, постоянно кричит (вечно орет), боль плохо снимается наркотиками.

• кровавая рвота

• частый жидкий стул или запор

• лихорадка

• ннейтрофиллез

При обильном кровотечении – острая постгеморрагическая анемия. С рвотой теряется много жидкости длительность 2-3 дня, 1-3 дня безболевой промежуток (необходимо дифференцировать с хирургической патологией). На коагулограмме гипертромбоцитемия (гиперкоагуляция). Абдоминальный синдром встречается у 1/3 больных иногда встречается рецидивирующее течение.

4. Почечный синдром встречется в среднем у 50% больных, протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита протекающее с:

• гематурией

• нефрогенной отечностью

• смешанная форма

Почки поражаются через 1-4 недели от начала заболевания, гломерулонефрит длится несколько недель или месяцев хроническое течение обуславливает плохой прогноз.

В течение 2 лет – уремия. Реже поражаются легкие (смертельное легочное кровотечение), церебральные сосуды.

• температура повышается до 38-39 С (или длительный субфибрилитет)

• нейтрофилез

• повышение СОЭ

Клиника делится по течению на:

1. Молниеносная форма – заканчивается гибелью больного через несколько часов/дней от начала заболевания. Причина: обильные, многочисленные кровоизлияния в мозг.

2. Острая (несколько недель/месяц)

3. Затяжная (частые рецидивы)

4. Рецидивирующая форма – длительные полные ремиссии, сменяются выраженным обострением (прогноз благоприятный)

Лечение

• госпитализация

• постельный режим

• избегать дополнительной сенсебилизации (исключить из пищи облигатные антигены)

• медикаментозные методы (зависят от преимущественного симптома):

1. Кожные формы – достаточно диеты + режим, активированный уголь, энтеросорбенты (полифепам, энтеросорб).

2. Кожно-некротическая форма – апликации (50% димексид с вольтареном)

3. Суставной – НПВС (вольтарен, индометацин) 3 мг/кг/сутки 3 раза в день после еды

4. Абдоминальный и почечный синдромы – гепаринотерапия, эффективно при хорошо подобранной дозе и обеспечении равномерного распределения в течении суток. Назначают 100 ЕД/кг/сутки внутривенно 4 раза в сутки, всем пока время свертывания не уменьшится в 1,5-2 раза но не менее 15 минут. Средняя доза гепарина 300 ЕД/кг/сутки, длительность 1-1,5 месяца не более, курантил 2-3 мг/кг/сутки, может развиться симптом отмены, длительность – 1,5-3 месяца. Но-шпа, баралгин, промедол для снятия болей.

Почечный синдром (гломерулонефрит): гепарин – курантил + НПВС (+преднизолон 1 мг/кг/сутки) полные дозы 10-14 дней по 2,5 мг 3 раза в день если нет эффекта, тогда добавляют циклофосфан, вспомогательные – трентал, витамин РР. Для профилактики осложнений и реидивов необходимо:

• предупреждать острые и хронические инфекции

• устранаение аллергенов, антибиотиков

• профилактические прививки противопоказаны

• диагностические пробы

• дозировать физические нагрузки

Гемофилия

Наследственные заболевания (передаются по рецессивному сцепленному с х-хромосомой типу), характеризуется резким снижением свертывания крови из-за недостатка коагуляционной активности 8-9 факторов свертывания ( у детей 11-20% угроза при травмах, операциях, родах) матери, сестры, дочери – если уровень 8 фактора менее 25%, необходимо вводить в количестве 10 ЕД/кг. Тяжесть проявлений зависит от количества 8 фактора, его количество генетически запрограмировано:

Крайне тяжелая форма	1%
Тяжелая форма	1-2%
Среднетяжелая форма	2,5-5%
Легкая форма	Более 5%

Клиника:

• кровотечения в крупных суставах

• кровотечения в глубине подкожного и мышечного слоя

• гематурия

• забрюшинная гематома

• внутрисосудистые кровотечения

• желудочные кровотечения

Прослеживается зависимость проявлений от возраста: у новорожденных обширная кефалогематома, в кровотечение из пупочного канатика, подкожные и внутримышечные кровоизлияния. В 1 год режутся зубы кровоизлияния в полости рта, начинает ходить – при падении ушибы носовые кровотечения, гематомы на голове, потери зрения. В более старшем возрасте крупные суставы конечностей – суставные боли – вынужденные положения, воспалительный процесс вызывает деформацию, тугоподвижность, анкилоз, инвалидность (колени, голеностопы). При гемофилии кровотечени дилетльное часы/сутки не останавливается при местной гемостатической терапии.

Лечение.

Заместительная терапия (внутривенное введение 8 фактора) он не сохраняется в консервированном виде

• антигемофильный глобулин 10-15 мг/кг

• криопреципитат

• алькостат (содержит 1-5, 7,8,9 факторы)

• ППСБ? С протромбином, проконвертином, антигемофильным глобулином.

Если всего этого нет – прямое переливание крови

6-8 часов не менее 3 раз в сутки. Все внутривенно, нельзя смешивать в одной системе. При наружных и носовых кровотечениях местно применяют: тромбопластин, тромбин, аминокапроновую кислоту. При гемофилии усилен фибринолиз

• парааминокапроновая кислота

• контрикал, тонзинол

• фибриноген

• соли Са, Мg

Страдающим гемофилией все внутримышечные иньекции запрещены, вводят перорально, дети освобождаются от профилактических прививок физических нагрузок, при соматических заболеваниях антибиотики, сульфаниламиды, НПВС противопоказаны так как снижают свертываемость крови не рекомендовано отнятие от груди так как женское молоко содержит активную тромбокиназу. При оперативных вмешательствах за 1 час вводят антигемофильный глобулин.

Болезнь Вилли-Бранда

Извращение фактора Вилли-Бранда (образуется эндотелием кровеносных сосудов) и дефицит 8 фактора

• легкая форма и редко носовые кровотечения, геморрагии

• средней тяжести

• тяжелая

Часто сочетается с ангиодисплазиями и другими нарушениями развития тканей. Лечение: трансфузии 8 фактора и фактора Вилли-Бранда, антигемофильный глобулин, криопреципитат.

Гемофилия В (Кристмаса)

Патогенетический момент – дефицит 9 фактора (плазматический компонент), передается по наследству (сцепленной с х-хромосомой рецессивный тип), структурный ген расположен на другом конце хромосомы и мутирует в 10 раз реже 8 фактора приблизительно 10-15%. Клиника сходна с гемофилией А. Дифференцировка лабораторно.

Лечение: так как 9 фактор стабилен то существует сухая донорская плазма, концентраты 9 фактора. В легких случаях ограничиваются аминокапронорвой кислотой.

Дефицит плазменного предшественника плазминогена, тромбопластина (2 фактор) аутосомный тип наследования. Протекает в латентной, легкой и выраженной форме. При латентной форме (50%) периодические спонтанные кровотечения (при легкой более выражены). При выраженной – гемофилия а, гемофилия в, кровотечения, подкожные гематомы.

Лечение:

• переливание нативной /сухой плазмы

• аминокапроновая кислота.

Дефицит 12 фактора (хагемана): наследуется по аутосомно-рециссивному и аутосомно-доминантному типу?. Проявляется диатезом при травмах операциях, лечение сухая/нативная плазма.

Тромбоцитопатии

Кровоточивость обусловлена неполноценностью тромбоцитов (недостаток тромбоцитов или их генетическая неполноценность). Чаще у детей тромбоцитопатии количество тромбоцитов ниже нормы (менее 150) обусловлено повышенным их разрушением, увеличенным потреблением, недостаточным образованием. Тромбоцитопатии у детей обусловленны чаще увеличенным разрушением.

Различают наследственные (врожденные) и приобретенные (имунные и неимунные).

Разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови обусловлено трансфузией от реципиентов чужих тромбоцитов, при наличии к ним антител. Трансмиссивные аутоантитела проникая через плаценту вызывают тромбоцитопению у ребенка. Аутоимунная тромбоцитопения – антитела вырабатываются против собственных функционально неизмененных антигенов.

Виды.

С антителами против антигенов тромбоцитов, мегакариоцитов, общего предшечтвенника лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов. Если причину антителобразования выявить не удалось – идиопатическая тромбоцитопения – пурпура.

Признаки.

Нарушение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, наличие кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, снижение количества тромбоцитов в переферической крови и нормальнное содержание кариоцитов в костном мозге. При замедлении тока крови тромбоциты краевого порога разрушаются вызывая повышение тонуса сосудов, капилляров. При троамбоцитопатии нарушается нормальная дилатация сосуда с последующим диапедезным кровоизлиянием.

• подкожные кровоизлияния

• в слизистые оболочки

• кровотечения естественных полостей

Кожные проявления

• кожа –«шкура леопарда»

• кровоизлияния окруженные полосами

• ассиметрия кровоизлияний

• полихромность

• спонтанность возникновения

• кровоизлияния на слизистой полости рта, миндалин, задней стенки глотки чаще кожа, конечностей, живота, груди.

Сыпь на коже прилегает к костям (колени, локти, гребни подвздошных костей, передний край большеберцовой кости, редко лицо, никогда ладони, стопы).

Кровотечения носовые (чаще) сильные и длительные (задняя тампонада полости носа), кишечные, почечные, легочные, увеличение селезенки и переферических лимфоузлов. Лабораторно: снижение тромбоцитов (увеличение юных и старых форм, снижение зрелых), время свертывания крови (в норме 2,5-3 мин.) увеличивается в 6-10 раз. Отсутствует ретракция кровяного сгустка.

По течению различают:

• острые (менее 6 мес.)

• хронические

1. редко рецедивирующие

2. с частыми рецидивами

3. непрерывно рецидивирующие

По периоду

• обострение

• клиническая ремиссия (отсутствие кровотечений при сохранении ТЦП)

• клинико-гематологическая ремиссия.

По клинике

• сухие кожно-геморрагические синдромы

• влажные кожно-геморрагические синжромы?, кровотечения слизистых

Лечение

• ликвидация геморрагического синдрома

• устранение анемии

• предотвращение ранений

• исключение из пищи облигатных антигенов

Аминокапроновая кислота до 4 гр/сутки, дицинон, андроксон (стимуляция тромбоцитарных факторов и улучшают микроциркуляцию), гемостатическая губка, андроксон (местно), преднизолон 1 мг/кг/сутки 10-14 дней после снижение дозы в течении 3-4 месяцев. Если нет эффекта - спленэктомия в 80% дает хрошие результаты, вместе с преднизолоном винкристин, циклофосфан, рекомбинантный альфа-интерферон, реоферон, гептран А 500 тыс. ЕД/сутки до 5 лет, роферон п/к 1 млн. 5-12 лет, 2 млн старше 12 лет, 3 раза в неделю, 3 месяца. Эффективно но дорого. Профилактика: следует воздержатьсь от приема антибиотиков, сульфаниламидов,НПВС так как указаные препараты снижают свертываемость крови.

Детские болезни Лейкозы.

Лекция №17

Лейкозы это опухоли возникающие из кроветворной ткани с обязательным поражением…

И вытеснением нормального ростка кроветворения.

Впервые заболевание было выявлено Вирховым. Структура заболевания неодинакова для различных возрастных групп, у детей наблюдается чаще, особенно в возрасте 2-5 лет.

Причины: нарушение структуры и состава хромосомного аппарата:

А) наследственно оьусловленные

Б) приобретенные под воздействием внешних и внутренних факторов.

Мутагенные факторы:

1. Ионизирующее излучение. После взрыва в городах Хиросима и Нагасаки заболеваемость лейкозом стали наблюдаться в 13 раз чаще. Подтверждением является также экспериментальные данные указывающие на увеличение частоты лейкоза у облученных животных и статические данные указывающие на увеличение частоты лейкоза у определенной группы лиц, подвергающихся рентгентерапии, у рентгенологов, по сравнению с врачами других специальностей, у детей чьи матери подвергались облучению.

2. Химические мутагены

• полициклические углеводороды

• ароматические амины (бензол, инсектециды)

• цитостатики

3. Ряд неспецефических заболеваний предрасполагает к развитию опухолей: к миелолейкозу – наследственные заболевания сопровождающиеся нестабильностью генотипа : болезнь Дауна, Биота, Фанкони и др которые обусловлены разрывами и нерасхождением хромосом; к лимфолейкозу – наследственные заболевания связанные с дефектом иммунитета: болезнь Братона, синдром Вистена-Олдрига. Наследственная генетическая деформация тканей, в которых развиваются опухоли. Наследственная изменчивость хромосом. Семейные и врожденные лейкозы, а также заболевания лейкозом однояйцевых близнецов.

4. Вирусные мутагены. Известно около 50 видов вирусов приводящих к трансформации нормальных клеток в опухолевые. Имеется гипотеза о онкогенах – спецефических клеточных генах, управляющих клеточным ростом и опухолевидной тансформацией клетки. У человека этой этиологии нет:

• Лейкоз не развивается при переливании крови от больного к здоровому.

• Лейкоз не развивается при контакте с больным.

СТВОЛОВАЯ КЛЕТКА.

Стволовая клетка способна к неограниченному делению и самоподдержанию, может дифференцроваться по всем росткам кроветворения. Дифференцировка проходит много этапов, при этом постепенно утрачивается способность клетки к различной дифференцировке. Чем дальше клетка от стволовой, тем ниже ее способность делиться на себе подобную. 1,2 и 3 классы морфологически нераспознаваемы, только с 4 класса клетки можно морфологически различить. Источником опцхолевого роста являются ближайшие потомки стволовой клетки, т.е. предшственники кроветворения.

Подтверждена роль мутации и определен признак клоновости патологических клеток. Клетка утратившая способность к нормальной дифференцировке и развитию дает клон клеток, которые живут по законам опухолевой прогрессии.

Основные законы опухолевой прогрессии:

1. угнетение нормальных ростков кроветворения. В первую очередь угнетается тот росток который послужил источником роста.

2. Лейкоз претерпевает две стадии:

• моноклоновая (доброкачественная)

• поликлоновая (злокачественная)

3. способность клеток расти вне органов кроветворения т.е. образование очагов экстрамедуллярого кроветворения.

4. постепенный уход из-под контроля цитостатического воздействия.

Нестабильность генетического аппарата клеток обеспечивает появление новых клонов. Среди них последующие клоны растут еще более автономно, чем предыдущие. Рост приобретает поликлоновый характер, способность трансплантироваться в новые органы, рефрактерность к терапии. Таким образом угнетается нормальное кроветворение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ.

1. Острый. При остром лейкозе субстрат опухоли представлен молодыми бластными клетками 2-3-4 классов. Если острый лейкоз развивается из первых 3 классов он называется недифференцированным, если с 4 класса то его называют по названию этих элементов: миелобластный или лимфобластный лейкоз.

1. Лифоблатный лейкоз

   1. типичная форма

   2. Т-клеточная форма

   3. В-клеточная форма

   4. О-клеточная форма

2. Миелобластный лейкоз

   1. Монобластный лейкоз

   2. Промиелоцитарный лейкоз

   3. Мегакариоцитарный лейкоз

   4. Плазмобластный лейкоз

   5. Острый эритромиелоз

   6. Ьазофильный и эозинофильный лейкоз (встречаются редко)

3. Острый недифференцированный лейкоз

1. Хронический

   1. Миелобластный лейкоз

      1. Сублейкемический миелоз

      2. Эритромиелоз

      3. Эритремия

      4. Хронический мегакариоцитарный лейкоз

      5. Хронический соноцитарный лейкоз

      6. Хронический тучноклеточный лейкоз

   2. Хронический лимфолейкоз

      1. Лимфоматоз кожи (болезнь Суари)

      2. Волосатоклеточный

      3. Гемобластозы

• макроглобулинэмия Вальстрена

• болезнь тяжелых цепей

• болезнь легких цепей

• миеломная болезнь

Начало: нет изменений, пока не появляются разрастания клеток в различных тканях. Первые признаки лейкоза разнообразны, но имеются 2 вида характерных симптомов:

1. симптомы, связанные с угнетением большинства ростков кроветворения

2. признаки гиперплазии костного мозга

Признаки анемии: слабость, снижение аппетита, головокружение, головная боль, восковидная бледность кожи и видимых слизистых, снижение остроты зрения, тахикардия, расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум на верхушке сердца, одышка, в анализах крови снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.

Признаки тромбоцитемии: геморрагический синдром, который характеризуется кожными геморрагиями, кровоизлияниями в слизистые, носовыми кровотечениями, гематурией.

Признаки лейкопении: увеличение температуры тела, появление ангин, язв в полости рта, гнойничков на коже, пневмонии.

Синдром связанный с пролиферацией лейкозной клетки: увеличение лимфатических узлов, увеличение размеров печени и селезенки, боли в животе, желтуха, экзофтальм, боли в костях и суставах.

Пролиферативный синдром бывает разной степени выраженности: выявляются плотные лимфатические узлы, обособленные друг от друга, безболезненные (переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подмышечные). У некоторых наблюдается увеличение медиастинальных лимфатических узлов, реже симптомокомплекс …: увеличение слюнных и слезных желез. Увеличение печени и селезенки тем выраженее, чем моложе ребенок. Печень и селезенка плотные, большие, края их гладкие. Параоссальные опухоли в плоских костях черепа, грудных позвонках,но чаще в глубине орбит, что приводит к выпячиванию глазных яблок. Опухоли имеют зеленоватый цвет,что объясняется распадом гемоглобина.

Костная система: боли в костях, наличие локальной болезненности в костях которая усиливается при поколачивании, остеопороз, очаги деструкции, отслойка надкостницы. Особенно тяжело протекает повреждение позвоночника: боли в пояснице, на рентгенограмме утолщение поясничных позвонков и межпозвоночных дисков, так называемые «рыбьи позвонки». Количество бластных клеток 3-4% от общего количества.

Начальные клинические синдромы: анемический, геморрагический, пролиферативный, костно-суставной. К моменту обострения у ребенка имеется 2-3 синдрома. У больного отмечается тошнота, рвота, мелена, поражение почек, органов дыхания: пневмония и плеврит (так как там появляются специфические инфильтраты). У больных отмечается снижение иммунологической реактивности. Нередко наслаивается вторичная инфекция: пневмоцистная, микоплазменная, стафилококковая и др.

В первично-активном периоде часто развивается нейролейкоз: резко ухудшается общее состояние, появляются сильные головные боли, рвота миненгиальная симптоматика, повышене температуры тела, возможна потеря зрения и появление парезов и параличей. Клиническая картина зависит от формы лейкоза.

При Т-лимфоцитарном лейкозе: увеличение периферических и висцеральных лифоузлов, часто поражается таламус, ремиссия непродолжительна, при рецидивах некостномозговая локализация, общая продолжительность жизни 20 месяцев от начала заболевания.

При В-лимфоцитарным лейкозе: у детей раннего возраста, быстрая генерализация процесса, полная ремиссия у 28% больных, ее продолжительность не более 6 месяцев, общая продолжительность жизни 9-12 месяцев.

При О-лейкоцитарном лейкозе: результаты лечения более удовлетворительные, ремиссия у 95%, средняя продолжительность жизни до 3 лет и более, возможно полное выздоровление.

При миелобластном лейкозе: ярко выраженый геморрагический синдром, повышена температура тела, выраженная интоксикация, некроз слизистых оболочек, ярко выражен костно-суставной синдром, отмечается также анемия и тромбоцитопения, гиперплазия внутренних органов выражена умеренно, ремиссия меньшей продолжительности, чем при лимфолейкозе, общая продолжительность жизни у детей 17 месяцев.

НЕЙРОЛЕЙКОЗ.

Нейролейкоз встречается у 65% детей (по секционным данным более 80%). Гематоэнцефалический барьер не проницаем для большинства цитостатических препаратов, поэтому в ЦНС наиболее благоприятные условия для развития лейкемической клетки проникновение которой наблюдается на самых ранних этапах развития заболевания.

Формы нейролейкоза:

• менингиальная

• энцефалитическая

• комбинированная

Менингиальная форма: головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, гиперстзия кожных покровов, гиперрефлексия, менингиальные симптомы.

Менингоэнцефалитическая форма: нарушение сознания имеется очаговая симптоматика, поражение черепных нервов, пирамидная недостаточность, гиперкинезы, судороги, менингиальные симптомы. Если в деэнцефалической области: гипертермия, полиурия, полидипсия. При поражении корешков: парапарез, нарушение походки, расстройства функций тазовых органов.

Диагноз ставится на основании:

• люмбальная пункция (увеличенное количество белка, полицитоз, увеличенное давление спинномозговой жидкости, наличие бластных клеток).

• Общий анализ крови ( нормо- или гиперхромная анемия, тромбоцитопения, без признаков регенерации, наличие бластных клеток). Отмечается увеличенное количество лейкоцитов в переферической крови, так называемое «лейкемическое зияние» (лейкемический провал), процентное увеличение клеток и отсутствие переходных форм … и зрелыми элементами клеточного ряда.

• Данных регнгенографпии костей черепа (признаки, внутричерепной гипертензии, возможно даже поражение турецкого седла).

• Стернальной пункции: микроскопия дает основание поставить диагноз лейкоз, гистохимия – определить какой тип лейкоза ( при миелобластном лейкозе увеличена активность проксидазы и липидов, при лимфобластном лейкозе нет реакции на пероксидазу и липиды).

Клиническая картина ремиссии:

Полная: гематологическая ремиссия, нет бластных клеток в крови, в костном мозге не более 5%.

Частичная: гематологическая ремиссия, улучшение, ликвидация клинических симптомов и симптомы нейролейкемии. Выздоровление – состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет. Рецидив ставится на основании данных миело и рентгенограммы, инфильтрации печени и других органов.

Фазы:

• Лейкемическая фаза острого лейкоза с выходом бластов в кровь, количество бластных клеток до 97% и более.

• Сублейкемическая фаза – количество бластных клеток не более 60%

• Алейкемическя фаза характеризуется отсутствием бластных клеток в крови.

• …?

ЛЕЧЕНИЕ.

Терапия острого лейкоза - сложная задача. Применяют противолейкемические средства, по механизму действия это игибиторы синтеза ДНК и РНК, они делятся на следующие группы:

1. Антиметаболиты (меркаптопурин, метотрексат, теробен).

2. Группа циклических фосфатидных эфиров (циклофосфан – вводится в неактивной форме и активируется в печени).

3. Противоопухолевые антибиотик ингибирующие синтез ДНК и РНК (рубомицин, адриотоксин), применяются в активной фазе внутривенно, через 30 минут повторяют внутримышечно. Это обеспечивает быстроту действия и уменьшение лейкемической реакции

4. Препараты растительного происхождения (винкристин, омиовин), ингибируют деление клетки на стадии метафазы, вызывают гибель и дегенерацию костномозговых клеток

5. L-аспарагиназа ….???

6. Стероидные гормоны обладают действием на лимфоидную ткань стимулируют нормальное кроветворени, снижают проницаемость сосудистой стенки, стимулируют рост эритроцитов, тромбоцитов.

Этапы противолейкемической терапии:

1. Индукция ремиссии

2. Консолидация

3. Поддерживающее лечение

ННДУКЦИЯ РЕМИССИИ.

В этот период идет подбор препаратов и их оптимальной дозы.

Формула для расчета площади поверхности: S = 4т тела + 7 / т + 90

1.

• винкристин внутривенно 1 раз в неделю 1-2 мг/м2

• преднизолон 3 мг/м2

2.

• L-аспарагиназа внутривенно, капельно 6000-8000 ЕД/м2

• Преднизолон 40 мг/м2 (курс лечения 20-30 дней)

3.

• Рубомицин 30-40 мг/м2 внутривенно струйно ежедневно цикл до 5 диньекций

• Преднизолон 40 мг/м2

4.

• Ван-илецан 10 дневный курс с инервалом 10 дней

• Метотрексат 2 мг/м2 внутривенно, внутрь 1-5-9 дни цикла

• 6-меркаптопурин 60 мг/м2

• Преднизолон 6 мг/м2

• Винкристин 2 мг/м2 внутривенно во 2-10 дни цикла ( вместо винкристина можно испольовать …??? 80 мг/кг)

5.

• Циклофосфан 10 дней

• Винкристин 1-8 дни

• Ежедневно преднизолон

• Рубомицин 40 мг/м2 2-3-9-10 дни

6.

• Авамп 10 дней цикл 10 дней перерыв

• Циторанин 30 мг/м2 внутривенно капельно 1-8 дни

• Метотрексат 20 мг/м2 2-5-9 дни

• Винкристин 2 мг/м2 3-10 дни

• 6-меркаптопурин ежедневно

• Преднизолон ежедневно

7.

• Винкристин 1 раз в неделю

• L-аспарагиназа внутривенно, ежедневно 10 дней

• Преднизолон ежедневно

8.

• Циклофосфан 50 мг/м2

• Циторабин 50 мг/м2

9.

• Циторабин 10 мг/м2 1-7 день внутревенно капельно

• Рубомицин 40 мг/м2 внутривенно первые 3 дня

Выбор зависти от формы острого лейкоза, фазы болезни, клинической выраженности, данных гемограммы и миелограммы.

При О-лимфобластном ьейкозе в первично-активной форме – 1и 2 протокол если нет эффекта то применяют 4 или 6 протокол.

Миелобластный лейкоз: массивная терапия 4 или 6 протоко если нет эффекта 3, 5, 9 протокол. При рецидиве острого лейкоза 4 или 6 протокол, 7 или 8 если они ранне не рименялись. При остром миелобластном лейкозе 3, 5 или 9 протокол.

Поддерживающая терапия: те которфе не применялись для индукции ремиссии.

1. 6-меркаптопурин 450 мг/м2 в первый день недели, мтотрексат 30 мг/м2 в три приема в течение недели.

2. 6-меркаптопурин 60 мг/м2, метотрексат 20 мг/м2 1 раз в неделю оба протокола в течении всей ремиссии.

3. Интермитирующая терапия: 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан. Их назначают поочередно и меняют их через каждые 1,5-2 месяца.

При повторной ремиссии схема интенсивной противорецидивной терапии:

• 6-меркаптопурин 400 мг/м2 1-2-3 недели

• метотрексат 20 мг/м2 4-5-6 недели

• циклофосфан 800мг/м2 в 7 день недели

Эти курсы проводят с 10 дневным перерывом. Лечение следует проводить под строгим контролем количества лейкоцитов, тромбоцитов (1 раз в 3 дня). Если снижение лейкоцитов то это абсолютное показание к временной отмене химиотерапии. Если меняется лейкопеническая форма лейкоза, то все лекарственные препараты принимать в половинной дозе. При наличии тяжелой анемии необходимо проводить гемотрансфузионную подготовку: 10 мл эритромассы на килограм, а затем подключается протокол лечения. Гемотрансфузионная терапия проводиться одновременно с химиотерапией. При наличии синдрома кровоточивости. Исследуют коагулограмму и проводят соответствующее лечение. Если геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией и снижением резистентности сосудистой стенки, то сочетают с переливанием тромболейковзвеси, глюконат кальция, преднизолон, аскорбиновая кислота, рутин, дицелон, АТФ. Если кровоточивость обусловлена коаулопатией потребления то назначают гепарин, сочетают с химиотерапией.

Поддерживающее лечение.

Проведение курсов химиотерапии после наступлени ремиссии. По выходе из состояния …??? ,консолидация, закрепление ремиссии. Редукция через месяц, а затем ежеквартально. 10-60 дней курсы по 4 или 6 протоколу если они не использовались ранее.

Лечение и профилактика нейролейкоза: метотрексат эндолюмбально 20мг/м2 2-3 раза в неделю в сочетании с преднизолоном. Профилактика: метотрексат эндолюмбально 20 мг/м2 2 раза в неделю в сочетании с преднизолоном и 6-меркаптопурином (5 введений).

Программа лечения лейкозных больных.

….???

Дексаметазон 6 мг/м2 в течении недели, индукция ремиссии, винкристин 1,5 мг/м2 + дополнительно рубомицин на 22 сутки лечения 50мг/м2 однократно. L-аспарагиназа 10тыс ЕД/м2 на 5 и на 6 день лечения. Метотрексат ежедневно эндолюмбально.

Консолидация.

L- аспарагиназа 10тыс ЕД /м2 + дополнительно рубомицин 30 мг/м2, 6-меркаптопурин 6 мг/м2, метотрексат 30 мг/м2, прерываем редукцией. Винкристин + дексаметазон.

Поддерживающаа терапия: 6-меркаптопурн, метотрексат, облучение, общая длительность лечения 61 неделя. Пересадка костного мозга, иммунотерапия (а-интерферон, интерлейкин-2)

Детские болезни Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Лекция № 18.

Болеет каждый 5 ребенок. Диагностика у детей сложна, так как они не могут указать локализацию боли, связь с приемом пищи.

Хронический гастрит.

Боль характеризуется хроническим воспалением слизистой желудка, сопровождается физиологической регенерацией эпителия и его атрофией, расстройством секреции, моторики и нередко инкреторной функции желудка. Хронический гастрит относят к заболеваниям, определяющим преимущества которых являются морфологические изменения слизистой оболочки. В детском возрасте часто у 10% детей имеются боли в животе. Заболевание обусловлено экзогенными и эндогенными факторами:

• инфекция Helicobacter pylori

• алиментарный фактор (травматизация слизистой плохо измельченной пищей, горячая или слишком холодная пища, нерегулярный прием с нарушением желудочной секреции вследствие чего увеличивается агрессия и действие пептического фактора по отношению к слизистой желудка). Имеет значение и количественные и качественные свойства пищи, дефицит отдельных витаминов. Нарушается кровообращение слизистой желудка.

• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов таких как НПВС, цитостатики, глюкокортикоиды, антибиотики также нередко вызывающих повреждения слизистой желудка от поверхностного до эрозивного и язвенного характера.

• Нарушения нервно-эндокринной системы. Возникшая секреция и длительные расстройства приводят к структурным изменениям слизистой желудка, то есть к развитию хронического гастрита. Важное значение имеют отрицательные эмоции, хроническая интоксикация (хронические очаги инфекции).

• Острые заболевания ЖКТ. Печени, почек, поджелудочной железы, кроветворения и сердечно-сосудистой системы имеют значение пищевая аллергия, лямблиоз, энтеропатии.

Желудок чувствителен к кислородному голоданию, поэтому ему сопутствуют бронхиальная астма, хроническая пневмония и болезни сердечно-сосудистой системы. В некоторых случаях имеется предрасположенность к заболеванию. Он часто является результатом недолеченного гастрита, это объясняется общностью анатомо-физиологических особенностей. Развитие хронического гастрита зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций организма. Этиологические факторы первоначально вызывают нарушения биологического ритма в клетках слизистой вследствие чего вновь образующийся эпителий становиться морфологически неполноценным, нарушается физиологическая регенерация эпителия, пролиферация начинает преобладать над дифференцировкой. При хроническом воздействии клетки омолаживаются, а не стареют. Они обладают сниженной способностью вырабатывать пепсин, соляную кислоту, гастроинтестинальные гормоны и приобретают черты злокачественности.

Для хронического гастрита закономерно:

• снижение количества эпителиальных клеток

• снижение количества железистых клеток

• структурные и функциональные изменения

• разрастания в слизистой оболочке соединительной ткани

• образование клеточных инфильтратов из плазматических клеток, лимфоцитов.

• характерно ответвления плазматических клеток

Морфологические изменения прогрессируют и не подвергаются обратному развитию ни самостоятельно, ни под влиянием лечения. Прогрессирует наиболее быстро процесс в центральном отделе желудка.

Наибольшее значение имеют 3 механизма:

1. Хронический гастрит типА (неинфекционный-аутоимунный): иммуноглобулины появляются к париетальным клеткам слизистой, эндоскопически трудно диагностируется, поражаются каудальные отделы желудка. Выделяют 3 степени атрофии:

• легкая (гибель не более 10% париетальных клеток)

• средняя (гибель 10-20% париетальных клеток)

• тяжелая (более 20% париетальных клеток)

Характерна выраженная гипоацидность и выраженная непереносимость к париетальным клеткам и внутреннему фактору (Кастла), поэтому развивается В12-фолиеводефицитная анемия.

2. Хронический гастрит типВ хеликобактер в антральном отделе желудка. Персистируя в слизистой, бактерии вызывают в ней изменения: отек, уплощение эпителия увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов, увеличение числа иммуноглобулинов продуцируемых плазматическими клетками. Иммуноглобулин G является специфическим для Helicobacter pylori, увеличивается продукция иммуноглобулина А, нарастание количество иммуноглобулин А продуцирующих клеток сопровождается иммуно-воспалительной реакцией иммуноглобулин J продуцирующих клеток – очаговые атрофии. Учитывая эту фазность можно предполагать что процесс воспаления и атрофии тесно связаны между собой и имеют одно и тоже инфекционно-иммунологическое происхождение и являются фазами одного патологического процесса. На ранних стадиях преобладают воспалительные изменения в желудке, составляющих первую стадию заболевания, которая сменяется второй стадией, для антрального гастрита. При переходе от первого ко второй фазе характерно проявление эрозий, которые протекают безсимптомно, но в дальнейшем ведут к язве. Распространение процесса на вышележащие уровни происходит вследствие рефлекторного увеличения продукции слизи и происходит это в ответ на воспаления. Нарастание трофических нарушений и подвижность патологического процесса оказывает влияние на расселение Helicobacter pylori.

Гастрит типВ появляется в молодом и детском возрасте. Секреторная функция не нарушена и увеличена, наличие гипоацидности происходит позже. Возможны сочетания поражения слизистой желудка, когда есть сочетанные поражения.

3 пути заселения Helicobacter pylori:

• классический путь (при нормальной слизистой Helicobacter pylori заселяет антральный отдел и вызывает в нем изменения, по малой кривизне она распространяется на тело желудка)

• при уже имеющемся гастрите типА Helicobacter pylori заселяет сначала пораженную слизистую в дне желудка, антрум поражается позже)

• независимое друг от друга течение когда к гастриту типВ присоединяется типА исхода А и В одинаковы: атрофия эпителия, но в разные сроки.

3. Гастрит типС (рефлюкс-гастрит)

4. Гастриты другой этиологии: радиационные, лимфоцитарные, неинфекционно-гранулематозные, эозинофильные и др.

При постановке диагноза необходимо указать:

	слабая	средняя	сильная
Степень обсеменения Helicobacter pylori	+	++	+++
Степень инфильтрации палочкоядерными лейкоцитами	+	++	+++
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток	+	++	+++
Степень атрофии антрального отдела	+	++	+++
Степень атрофии фундального отдела	+	++	+++
Степень кишечной метаплазии	+	++	+++

В детском возрасте в связи с увеличивающимися компенсаторными возможностями организма активно протекает процесс регенерации, чаще всего обнаруживается поверхностно-активный гастрит, поражение желез без атрофии и реже различные варианты атрофического гастрита. При распространенном хроническом гастрите в стадии обострения выявляются жалобы на: ноющие боли в верхней половине живота усиливающиеся после приема пищи. Кратковременная боль в течение 10-15 минут характеризует поверхностный гастрит.

Для хронического гастрита с выраженными морфологическими изменениями характерно:

• Слабовыраженный длительный болевой синдром

• чувство тяжести в верхнем отделе

• вздутие живота

• отрыжка воздухом

• неприятный запах изо рта

• урчание в животе

• при пальпации напряжение мышц и болезненность в эпигастрии

Атрофические процессы у детей встречаются редко.

Язвоподобный вариант характеризуется:

• боль в животе натощак, ночью

• отрыжка воздухом

• тошнота, рвота

• изжога

• склонность к запорам

Геморрагический вариант характеризуется:

• кровоизлияния во всей слизистой желудка

• боли

• диспептические явления.

• слабый плохой аппетит

• снижение массы тела

• бледность кожи и слизистых

• рвота с примесью крови.

При антральном гастрите симптомы более резко выражены:

• интенсивные боли в животе

• голодные боли

• поздние боли

• отрыжка кислым

• снижение аппетита

• склонность к запорам

• болезненность к эпигастральной области, обложенный язык

Диагностика:

• анамнез

• клинические данные

• функциональные методы исследования (ФГДС)

• биопсия

• морфологические исследования слизистой

Исследования желудочного содержимого позволяет оценить: кислотообразующую, секреторную, ферментообразующую функцию. Оцениваются количество соляной кислоты, протеолитическая активность, при распространенном хроническом гастрите без сопутствующего дуоденита кислое содержимое во всех порциях снижено. Количество выделяемой соляной кислоты соответствует степени выраженности морфологических изменений - чем ярче морфологические изменения, тем выше кислотовыделение, содержание пепсина нормальное.

Антральный гастрит.

Увеличена кислотность базальной и стимулированной секреции, протеолитическая активность желудочного сока увеличена, особенно в периоде базальной секреции.

ФГДС:

• уточняет глубину и степень физиологических процессов.

• тип гастрита

• этиологический фактор

• характер морфологических изменений в слизистой

• локализация процесса

• уровень кислотовыделения

• фаза заболевания

• степень обсеменения Helicobacter pylori.

• степень инфильтрации палочкоядерными лейкоцитами и мононуклеарами

• стадию атрофии антрального отдела, фундального отдела и стадию кишечной метаплазии.

Лечение: должно быть комплексным, индивидуальным и этапным. Основные направления лечения сводятся к следующему:

1. устранение этиологического фактора

2. купирование воспалительных изменений и снизить продолжительность обострений

3. удлинение периода ремиссии

4. предотвращение прогрессирования изменений слизистой

Тип В гастрит: уничтожение Helicobacter pylori. (проводится с помощью химиотерапии)

Тип А гастрит: наиболее полная заместительная терапия – ферменты, витамины, соляная кислота и другие. То есть терапия, направленная на создание условий функционирования желудка направленная к нормализации.

При сочетании форм А и В необходимо применять оба принципа.

Главный принцип лечения гастрита С и других форм: ликвидация первопричины: аллергены, химические раздражители, НПВС, возбудители.

Лечебное питание: зависит от формы обострения, диета, обеспечивающая функциональное, механическое, термическое и химическое щажение органа, показано 5-6 разовое питание. Больным хроническим гастритом с увеличением и нормализацией секреции и кислотообразующей функцией желудка показано:

• стол №1 (1,5 месяца). При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью и в период обострения показана также диета №1

• после обострения - диета №2

• механическое щажение слизистой желудка при сохраненном химическом щажении

• затем назначают стол №5

При подтвержденном наличии Helicobacter pylori:

Препарат	Применение
Денол	Per os за 30 минут до завтрака, обеда, ужина и перед сном. Нельзя запивать молоком, компотом и назначать антациды
Тетрациклин	4 раза в день во время еды, его можно заменить амоксциллином, кларитромиционом
Фуразолидон	4 раза в день после еды 7-10 дней

Можно использовать комбинации:

Денол + амоксициллин + кларитромицин.

Денол + амоксициллин + фуразолидон.

Ранитидин + кларитромицин + макмерон?

Омепразол + кларитромицин (тетрациклин, амоксициллин)+ фуразолидон.

Фамотидин (ранитидин) + денол + тетрациклин (амоксициллин).

При атрофическом гастрите тип А осложненным В12-фолиеводифецитной анемии:

Витамин В12 внутримышечно в течение 6 дней (доза…?), а затем в той же дозе в течении 1 месяца 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2 месяца.

При всех формах гастрита: симптоматическое лечение с использованием комбинаций: гастроцепин + маалокс 3 раза в день через 1 час после еды.

При симптоматической гипомоторной дискинезии: мотилиум, цизаприд 3-4 раза в день перед едой + маалокс (его можно заменить гасталом, алмагелем, фосфогелем).

При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью: полиферментные препараты (фестал, дигестал, панзинол, мезим-форте), стимуляция секреторной функции желудка, средства, влияющие на тканевой обмен и форсирующие процессы регенерации слизистой - солкосерил и другие. Желательно повторить ФГДС через 2 месяца после окончания терапии, если обострение процесса то трехкомпонентная терапия, при ремиссии: один препарат + физиолечение (лазер).

Санаторно-куротное лечение: больного направляют вне обострения заболевания. Все дети должны находиться на диспансерном наблюдении, наблюдаться должны ежеквартально, обследование и лечение проводят 2 резе в год.

Язвенная болезнь.

Это общее хроническое заболевания, протекающее с периодами обострения и ремиссии, разнообразной клинической картиной, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

До 14-летнего возраста среди девочек и мальчиков встречается одинаково часто, после 14 лет чаще встречается у мальчиков, в возрасте от 7 до 9 лет 50% случаев составляют мальчики. В детском возрасте язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 4 раза чаще чем язвенная болезнь желудка.

Заболевание полиэтиологично:

• наследственная предрасположенность

• конституциональные особенности

• психомоторные и гормональные нарушения (Центр психосоматических реакций расположенный в лимбической системе мозга ответственен за поведение ребенка в данной ситуации, эмоции, ребенок, особенно подросток, более чем взрослые подвержен стрессам, он реагирует на воображаемую или реальную опасность; стресс является пусковым механизмом для истощения этих систем).

• алиментарные факторы ( снижение молочных и овощных блюд, отсутствие режима приема пищи, переедание).

• прием некоторых лекарственных препаратов, цитостатиков, глюкокортикоидов, НПВС, может привести к острой язве желудка (при отмене препарата через 4-5 недель происходит восстановление нарушенной слизистой).

• нарушение взаимоотношений коры и подкорковых образований, срыв кортико-висцеральных механизмов. В результате в слизистой могут возникнуть сосудистые, пептические и трофические расстройства, усиление выделение адреналина, который оказывает стимулирующее действие на гипоталамическую область и переднюю долю гипофиза, увеличивается выброс АКТГ, выброс глюкокортикоидов корой надпочечников, активация деятельности желудочных желез, увеличение секреции соляной кислоты и пепсина. Патогенетическое значение имеет пептический фактор: повышенная кислотность желудочного сока, снижение щелочной секреции желез, выделение в избыточных количествах гастрина, увеличение протеолитической активности желудочного сока.

В результате измененной секреции нарушается процесс ощелачивания и замедляется процесс всасывания в 12-перстной кишке.

Одним из механизмов защиты слизистой от самопериваривания, является секреция клетками слизистой серотонина, который ингибирует протеолитическую активность пепсина, который тормозит секрецию соляной кислоты, снижает секрецию серотонина.

Возникновение язвенной болезни – сложный процесс, в котором главную роль играют нарушения нервной и эндокринной систем под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды и наследственной предрасположенности.

Факторы агрессии:

• соляная кислота

• пепсин

• желчные кислоты

• Helicobacter pylori

• НПВС

Факторы защиты:

• слизистый бикарбонатный буфер

• достаточное кровоснабжение

• простогландины

• скорость регенерации эпителия

• иммунная система

В генезе язв желудка большое значение имеет ослабление факторов защиты, а в развитии дуоденальных язв – усиление факторов агрессии к слизистой.

Клетки гибнут, замещаются новыми рубцуются, образуя довольно глубокие язвы. Этим объясняется повышенное рубцевание язв при применении плацебо. Рубцевание также происходит в двенадцатиперстной кишке образуя рубцовую деформацию не вызывая жалоб. Вероятно, язвы рубцуются в течение всей жизни у каждого человека, но язвенной болезнью болеют не все. Самопроизвольное рубцевание язв и эпителизация эрозий происходит в результате процесса получившего название адаптивная ццитопротекция. На фоне соляной кислотой и другими компонентами желудочного сока увеличивается синтез бикарбонатов и простагландинов. Это составляет ведущее звено патогенеза язвенной болезни. Качество репаративной регенерации также играет роль в этом процессе. Она обеспечивается нормальным поступлением бикарбонатов, которая зависит от адекватности кровотока слизистой и регулирующего его механизма. Все эти механизмы нарушаются при воспалении, а при язвенной болезни и при эрозивном процессе всегда наблюдается воспаление слизистой. Эпителизация язв и эрозий всегда происходит на фоне воспаления.

В настоящее время фармакотерапия направлена на эпителизацию язв. Тип хронического гастрита определяет локализацию язвенного дефекта:

хронический гастрит типВ встречается при язве любой локализации в 100% случаев, Helicobacter pylori обнаруживается в 70% случаев. Helicobacter pylori попадая в желудок проникает под слой слизи в межклеточное пространство и нарушает жизнедеятельность париетальных клеток. Внедрение Helicobacter pylori вызывает появление плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов различных классов, происходит инфильтрация палочкоядерными лейкоцитами. Нейтрофилы выделяют цитолейкин который вместе с интерлейкином вызывает спазм сосудов. Это приводит к недостаточности бикарбонатного барьера, что ведет к ухудшению физиологической регенерации с дальнейшим развитием язв. Длительное персистирование ведет к постоянному повреждению, прогрессированию хронического гастрита типВ, нарушениям регенерации язв и хронизации процесса.

Клиническая картина.

Зависит от фазы и течения заболевания, клинико-морфологического варианта, возраста ребенка и наличии осложнений.

Согласно классификации язвенной болезни различают:

1. по локализации

• желудок

• дуоденум (луковица, постбульбарный отдел)

2. по фазе

• обострение

• неполная клиническая ремиссия

• полная клиническая ремиссия

3. по клинической картине

• свежая язва

• начало эпителизации язвенного дефекта

• заживление язвенного дефекта слизистой (при сохранении дуоденита – клинико-эндоскопическая ремиссия)

4. по форме

• неосложненная

• осложненная (кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз привратника, перивисцерит)

5. по функциональной характеристике (кислотность желудочного сока и моторика)

• повышена

• понижена

• в норме