Глава 8 заболевания роговицы

Заболеваниям роговицы принадлежит одно из основных мест в патологии глазного яблока: на их долю приходится не менее 25-30% от всей глазной патологии, а их последствия обусловливают до 50% стойкого снижения зрения и слепоты. Объяс­няется это тем, что роговица, как самая наружная оболочка, подвержена больше чем какая-либо другая воздействию физических, механических, а нередко и химических факторов внешнего мира. Кроме того, в силу своего онтогенетического родства с конъюнктивой, склерой, сосудистой оболочкой роговица легко вовлекается в пато­логический процесс при их поражении.

Значение заболеваний роговицы исключительно велико, поскольку от ее про­зрачности и сферичности зависит как количество поступающих в глаз световых лучей, так и во многом характер их преломления. Между тем, почти любое патоло­гическое состояние роговицы вызывает в ней более или менее интенсивное помут­нение и изменение сферичности, которые приводят к тому или иному снижению зрительных функций.

Общая характеристика роговицы

Нормальная роговица прозрачная, гладкая, блестящая, высоко чувствительная, име­ет сферическую форму и определенную величину.

Роговица глаза

Все перечисленные свойства ро­говицы могут изменяться при ее патологии.

Прозрачность как главная особенность роговичной ткани нарушается вслед­ствие появления в различных ее слоях помутнений белого, серого, желтого, буро­го цветов.

Помутнение роговицы.

Они обусловливаются воспалительными явлениями, их последствиями (рубцами), дистрофиями, нарастанием конъюнктивы, опухолями и т. д. К нару­шению прозрачности ведет и врастание в роговицу сосудов — васкуляризация. Новообразование сосудов происходит, как правило, при воспалительных про­цессах, реже – при дистрофиях и дегенерациях. Васкуляризация после стихания воспаления сохраняется обычно и в рубцовой ткани. Различают поверхностные и глубокие сосуды роговицы. Первые являются продолжением сосудов конъюнктивы, переходят с нее через лимб и древовидно ветвятся в поверхностных слоях под эпителием; они имеют ярко-красный цвет, хорошо видны, в них при биомикро­скопии отчетливо определяется ток крови. Поверхностная васкуляризация свидетельствует о наличии поверхностного патологического очага.

Поверхностная васкуляризация роговицы

Вторые развивают­ся из эписклеральных сосудов, а потому становятся видимыми только в роговице и исчезают у лимба, скрываясь в непрозрачной эписклере и склере. Они врастают в строму, менее заметны и имеют вид щеточек или метелочек. Глубокая васкуляри­зация указывает на глубокий роговичный процесс.

Глубокая васкуляризация роговицы

Наконец, возможна смешанная васкуляризация, когда в роговице представлены оба типа новообразованных со­судов (рисунок 2.4, см. вклейку).

Смешанная васкуляризация роговицы

Характер васкуляризации роговицы облегчает, таким образом, определение глубины расположения помутнения, которое может быть врожденным и приобретенным. Выраженность новообразованных сосудов в роговице варьирует от нескольких капилляров до очень густой сети. Проникновение сосудов в роговичную ткань рассматривается как проявление защитной реакции. Однако патогенез ее недостаточно ясен. Предполагается, что рост сосу­дов связан с нарушением компактности ткани вследствие ее отека и инфильтрации. Придается значение недостатку кислорода и обеднению роговицы витаминами, цистеином, глутатионом и другими веществами.

Сферичность роговицы изменяется по-разному: она способна уплощать­ся – applanatio cornea, становиться шаровидной – keratoglobus (рисунок 8.1) или конусовидной – keratoconus (рисунок 8.2).

Плоская роговица

Рис. 8.1 – Кератоглобус

Рис. 8.2 – Кератоконус

Названные изменения бывают врожденными, но обычно приобретаются вследствие заболеваний. Кератоконус, например, как наиболее частое и тяжелое состояние, возникает обыкновенно в возрасте 12-20 лет и упорно прогрессирует. Этиология его окончательно не уста­новлена, но не исключается влияние эндокринных расстройств, особенно гипофункции щитовидной железы. Процесс начинается с размягчения роговицы, ко­торая под влиянием мигательных движений приобретает форму конуса. Верхушка его постепенно истончается, мутнеет; возможны ее изъязвление и перфорация. Встречается и остро развивающийся кератоконус вследствие разрыва десцеметовой мембраны. Нарушение сферичности роговицы приводит к резкому снижению зрения, которое удовлетворительно корригируется только контактными линзами. Помимо исправления рефракции, они предупреждают дальнейшее растяжение роговицы и являются методом профилактики кератоконуса. Лечение кератоконуса осуществляется с помощью сквозной или послойной пересадок роговицы. То же лечение применяется и при кератоглобусе.

Блеск роговицы ослабляется или утрачивается под влиянием воспалительных, дистрофических и дегенеративных процессов; при этом она тускнеет или напоми­нает шагреневую кожу. Наличие или отсутствие блеска помогает в дифференциаль­ной диагностике свежих и рубцовых изменений. При воспалительном фокусе, неза­висимо от глубины его расположения, роговица теряет в соответствующем участке блеск, становится шероховатой, в то время как при рубце блеск роговичной ткани в области помутнения сохраняется. Конечно, имеются и другие симптомы, свой­ственные воспалению, но блеску роговицы принадлежит порой весьма важная роль в совокупности симптомов, позволяющих отличить свежее и старое помутнения.

Чувствительность роговицы снижается при многих патологических состояниях. В нормальных условиях чувствительность обеспечивает рефлекторную реакцию глаза на раздражение (попадание мелких инородных тел, появление су­хости и др.) в виде мигания и слезотечения, которые предотвращают повреждение роговицы, удаляют с ее поверхности инородные тела или, наконец, заставляют пострадавшего обратиться за медицинской помощью. При снижении и тем более потере чувствительности ее сторожевая роль уменьшается, и роговица становится менее защищенной от губительного влияния ряда внешних воздействий. Кроме того, понижение чувствительности служит важным симптомом некоторых забо­леваний роговицы.

Величина роговицы может уменьшаться (менее 10 мм) и увеличиваться (более 13 мм). Эти изменения могут представлять собой как врожденную аномалию – mi­crocornea et megalocornea, так и явиться следствием различных заболеваний (атрофии глазного яблока, врожденной глаукомы и др.).

Микрокорнеа

Мегалокорнеа

В целом все болезни роговицы можно разделить на воспалительные и дистрофические. Опухоли роговицы встречаются редко. Относительно небольшой уровень среди роговичных заболеваний занимают и дегенерации. Таким образом, основная масса болезней роговицы представлена ее воспалениями – кератитами (от греч.: keros – рог).