- •Предисловие
- •Краткий исторический очерк развития офтальмологии
- •X.П. Тахчиди
- •Глава 1 анатомия и физиология органа зрения
- •Общее строение органа зрения
- •Глазница
- •Анатомия и физиология век
- •Конъюнктива
- •Анатомия и физиология слезных органов
- •Кровоснабжение глазного яблока и его вспомогательного аппарата
- •Иннервация глаза и глазницы
- •Глава 2 методы исследования органа зрения
- •Наружный осмотр
- •Метод бокового освещения
- •Метод исследования проходящим светом
- •Офтальмоскопия
- •Биомикроскопия
- •Гониоскопия
- •Диафаноскопия
- •Исследование внутриглазного давления
- •Исследование чувствительности роговицы
- •Эхоофтальмография
- •Лазерные сканирующие офтальмоскопы
- •Электроретинография
- •Офтальмодинамометрия
- •Флюоресцентная ангиография
- •Методика исследования глаз у детей
- •Последовательность проведения обследования пациента с заболеванием органа зрения
- •Глава 3
- •Функции зрительного
- •Анализатора и методика
- •Их исследования
- •Центральное зрение
- •Цветоощущение
- •Периферическое зрение
- •Средние границы поля зрения на цвета (в градусах)
- •Светоощущение. Методы исследования
- •Глава 4 физиологическая оптика оптическая система глаза
- •Виды рефракции глаза
- •Развитие рефракции
- •Корригирующие линзы
- •Определение вида и силы оптического стекла
- •Аккомодация
- •Методы определения клинической рефракции
- •Объективные методы определения рефракции
- •Клиника, коррекция и лечение различных видов рефракции
- •Глава 5 заболевания век
- •Отек век
- •Абсцесс века
- •Блефарит
- •Халазион
- •Заболевания нервно-мышечного аппарата
- •Врожденные аномалии век
- •Глава 6 заболевания конъюнктивы
- •Инфекционные конъюнктивиты Бактериальные конъюнктивиты
- •Вирусные конъюнктивиты
- •Хламидийные конъюнктивиты
- •Аллергические конъюнктивиты
- •Дистрофические изменения конъюнктивы
- •Глава 7 заболевания слезных органов
- •Заболевания слезной железы
- •Заболевания слезоотводящего аппарата
- •Глава 8 заболевания роговицы
- •Общая характеристика роговицы
- •Кератиты и их классификация
- •Экзогенные кератиты
- •Эндогенные кератиты
- •Классификация герпетических кератитов
- •I. Поверхностные:
- •II. Глубокие:
- •Туберкулезные кератиты
- •Сифилитический кератит
- •Неинфекционные кератиты, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани
- •Нейропаралитический кератит
- •Кератиты невыясненной этиологии
- •Дистрофии роговицы
- •Исходы заболеваний роговицы
- •Кератопластика
- •Техника сквозной пересадки роговицы
- •Послойная пересадка роговицы
- •Глава 9 заболевания склеры
- •Аномалии развития склеры
- •Глава 10 заболевания сосудистой оболочки
- •Ириты и иридоциклиты
- •Периферические увеиты
- •Хориоидиты
- •Осложнения увеитов
- •Этиология увеитов
- •Лечение
- •Увеопатии
- •Врожденные аномалии сосудистой обоаочки
- •Глава 11 заболевания хрусталика
- •Приобретенные катаракты
- •Возрастные (сенильные) катаракты
- •Катаракты при общих заболеваниях
- •Катаракты при отравлениях
- •Катаракты при воздействии лучистой энергии
- •Лечение приобретенных катаракт
- •Вторичная катаракта
- •Врожденные катаракты
- •Аномалии хрусталика
- •Глава 12 патология стекловидного тела
- •Глава 13 заболевания сетчатки
- •Поражения сетчатки воспалительного характера
- •Дистрофические изменения сетчатки
- •Факоматозы
- •Отслойка сетчатки
- •Ретинопатия недоношенных
- •Аномалии развития сетчатки
- •Глава 14 заболевания зрительного нерва
- •Воспаление зрительного нерва
- •Застойный диск зрительного нерва
- •Атрофия зрительного нерва
- •Ишемическая оптическая нейропатия
- •Друзы диска зрительного нерва
- •Глава 15 патология внутриглазного давления
- •Классификация глаукомы
- •Классификация первичной глаукомы
- •Врожденная глаукома
- •Первичная глаукома
- •Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы
- •Вторичная глаукома
- •Лечение глаукомы
- •Глава 16 заболевания глазодвигательного аппарата
- •Содружественное косоглазие
- •Классификация содружественного косоглазия
- •Происхождение содружественного косоглазия
- •Принципы лечения содружественного косоглазия
- •Паралитическое косоглазие
- •Нистагм
- •Глава 17 заболевания орбиты
- •Воспалительные заболевания
- •Эндокринная офтальмопатия
- •Паразитарные заболевания
- •Глава 18 патология органа зрения при общих заболеваниях
- •Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки
- •Сахарный диабет
- •Болезни крови
- •Болезни почек
- •Системные заболевания
- •Интоксикации
- •Болезни уха, горла и носа
- •Болезни полости рта
- •Глава 19 повреждения органа зрения
- •Повреждения глазницы
- •Повреждения вспомогательного аппарата глаза
- •Повреждения глазного яблока
- •Осложнения проникающих ранений глаза
- •Тупые травмы глаза
- •Ожоги глаза
- •Глава 20 новообразования органа зрения опухоли век
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли век
- •Опухоли коньюктивы и роговицы
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Внутриглазные опухоли
- •Опухоли сосудистой оболочки глаза
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Опухоли цилиарного тела
- •Опухоли хориоидеи Доброкачественные опухоли
- •Пигментные опухоли
- •Опухоли сетчатки
- •Опухоли орбиты
- •Доброкачественные опухоли
- •Опухоли слезной железы
- •Злокачественные опухоли
- •Глава 21 медико-социальная и военно-врачебная экспертиза при заболеваниях и повреждениях органа зрения медико-социальная экспертиза
- •Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора
- •Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения
- •Военно-врачебная экспертиза
- •Оглавление
- •115093, Москва, 1-й Щипковский переулок, д. 20, оф. 713,
- •428019, Г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 13.
Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения
Категория жизнедеятельности |
Степень нарушения функций органа зрения |
|||
I незначительные (малая степень слабовидения) |
II умеренные (средняя степень слабовидения) |
III выраженные (высокая степень слабовидения) |
IV значительно выраженные (практическая или абсолютная слепота) |
|
Самообслуживание |
Нет |
1 |
2 |
3 |
Передвижение |
Нет |
1 |
2 |
3 |
Обучение |
Нет |
1,2 |
2 |
2 |
Трудовая деятельность |
1 |
I |
2 |
2 |
Ориентация |
Нет |
1 |
1,2 |
2 |
Общение |
Нет |
1 |
2 |
2 |
Контроль за своим поведением |
Не нарушен |
Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР).
Реабилитация инвалидов – это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
ИПР состоит из четырех разделов:
-
медицинской реабилитации, куда входят все виды лечения;
-
профессиональной реабилитации, которая включает профориентацию, профобразование, рекомендации по трудоустройству;
-
социальной реабилитации, включающей обеспечение инвалидов по зрению психологическими средствами реабилитации (специальное устройство для чтения «говорящей книги», трость тактильная, часы-будильник с синтезатором речи, часы с рельефным обозначением и т.д.);
-
психологической реабилитации.
Большое значение имеет определение степени нарушения функций зрения у больного. Определение истинной остроты зрения больного, будучи методом субъективным, нередко вызывает значительные трудности. Последние усугубляются тем, что в практической деятельности окулист может столкнуться с фактами сознательного или бессознательного искажения истины, когда больной симулирует болезнь, которой на самом деле у него нет, или же аггравирует, т. е. преувеличивает тяжесть имеющегося заболевания. Сознательная симуляция чаще всего преследует личную выгоду (получение группы инвалидности, освобождение от военной службы и т.п.). Бессознательная симуляция встречается при истерии и неврозе. Об этом всегда следует помнить окулисту-эксперту. Он должен стараться не пропустить ни одного случая симуляции, но еще более – не констатировать симуляцию тогда, когда ее нет.
Симулировать можно полную, двустороннюю или одностороннюю слепоту, двустороннее или одностороннее ослабление зрения (амблиопия), изменение поля зрения, расстройство светоощущений, редко – цветослепоту.
Для точного определения зрительных функций существуют так называемые контрольные методы исследования.
Симуляцию слепоты на оба глаза удается выявить сравнительно легко, наблюдая за поведением больного: зрячему человеку трудно длительное время играть роль слепого.
Симуляцию слепоты на один глаз можно обнаружить следующими методами.
Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет. При полной слепоте на один глаз прямая реакция зрачка на свет отсутствует, содружественная – сохранена.
Закрыв зрячий глаз, предлагают мнимобольному смотреть прямо вперед. Он обычно фиксирует какой-нибудь предмет. Тогда перед глазом ставят призму в 10-12°, переносящую фиксируемый предмет в сторону от макулы. При этом действительно слепой глаз останется неподвижным, а мнимослепой делает движение в сторону верхушки призмы, так как иначе он не может ясно видеть фиксируемый предмет.
Закрыв зрячий глаз, водят перед слепым глазом пальцем в различных направлениях, предлагая смотреть направо, налево и т. д., куда ведут пальцем. Слепой глаз обычно поворачивается в указанных направлениях. Затем продолжают водить пальцем, но уже не говорят направление. Мнимослепой продолжает следить глазом за пальцем и тем самым выдает себя.
Симуляция понижения зрения на один или оба глаза встречается чаще, и обнаружить ее труднее, чем симуляцию полной слепоты. Для этой цели применяют следующие контрольные методы:
-
Исследование остроты зрения по таблицам с различных дистанций можно проводить как по обычным таблицам Головина-Сивцева, так и по специальным разрезным таблицам для контрольного исследования остроты зрения (таблицы с переставленными строками, оптотипы Поляка и др.). Остроту зрения при этом определяют по формуле Снеллена
visus =d/D,
где d – расстояние, с которого обследуемый видит объект; D – расстояние, с которого должен его видеть человек, имеющий остроту зрения, равную единице.
-
Исследование остроты зрения с помощью изолированных знаков с различных дистанций проводят при полной коррекции в соответствии с данными скиаскопического определения рефракции. Когда больной показывает одну и ту же остроту зрения при чтении знаков различной величины с различных дистанций, то показания являются верными.
-
Зеркальная проба основана на том, что плоское зеркало дает мнимое изображение объекта на таком расстоянии позади зеркала, на котором он (объект) расположен впереди зеркала, т. е. знаки видны на удвоенном расстоянии. Вначале по таблице или по изолированным знакам без зеркала определяют остроту зрения. Затем врач располагает таблицу позади или рядом с обследуемым так, чтобы знаки отражались в зеркале, висящем напротив. В зеркале знаки видны на удвоенном расстоянии. Если обследуемый читал с расстояния 5 м первую строку таблицы и продолжает ее читать в зеркале, то острота зрения на самом деле равна 0,2, а не 0,1.
-
Выключить лучше видящий глаз из акта зрения можно, приставляя к оправе два сильных цилиндрических стекла с противоположными знаками, но с совпадающими осями, т. е. нейтрализующих друг друга. Затем незаметно поворачивают ось одного стекла перпендикулярно оси другого цилиндра. Если обследуемый хорошо видит и другим глазом, то он продолжает читать знаки, полагая, что видит, как и прежде, «лучшим» глазом.
-
Метод Жаваля: обследуемому показывают шрифт, перед которым перпендикулярно строчкам держат карандаш. Больной будет свободно читать, если видит обоими глазами. При зрении одним глазом он должен поворачивать голову, так как карандаш заслоняет некоторые буквы.
-
Проба Снеллена с цветными стеклами основана на том, что красное стекло делает незаметными на светлом фоне знаки красного цвета, а на черном фоне – знаки зеленого цвета. Зеленое стекло, наоборот, делает неузнаваемыми на белом фоне знаки зеленого цвета, на черном – красного. Если обследуемый, перед «лучшим» глазом которого стоит красное стекло, а перед «худшим» – зеленое, читает красные буквы, то он определяет их «худшим» глазом.
-
Симуляцию или аггравацию односторонней амблиопии можно выявить также с помощью большого диплоскопа, на барабане которого буквы, расположенные справа, видны левым глазом, а расположенные слева – правым глазом. Полагая, что правым глазом видны буквы в правой части ряда, а левым – в левой, обследуемый читает те из них, которые, по его мнению, он видит «лучшим» глазом, и таким образом проявляет симуляцию.
Объективным способом определения остроты зрения является проба с оптокинетическим нистагмом.
Симуляция изменений поля зрения часто сопровождается симуляцией понижения остроты зрения. Резкое концентрическое сужение полей зрения, которое показывает больной, обычно не соответствует его ориентировке в пространстве. При повторных исследованиях на периметре, особенно с помощью цветных объектов, обнаруживаются различные границы поля зрения.
Симуляцию ограничения поля зрения можно выявить при повторных исследованиях на периметре или кампиметре с различных расстояний (симулянт в таких случаях не меняет своих показаний) или перенесением точки фиксации на 20-30° от центра к периферии по дуге периметра.
Симуляция нарушения цветоощущения встречается крайне редко. Ее можно выявить при демонстрации полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина или с помощью аномалоскопа Нагеля. При этом показания симулянта будут отличаться от показаний цветослепого или цветоаномала.
Нарушения сумеречного зрения (зрительной адаптации в темноте) симулируют лица, желающие освободиться от работы в ночное время. Симуляцию гемералопии можно выявить с помощью адаптометра: кривая зрительной темновой адаптации у симулянта отличается от таковой у гемералопа.
Противоположность симуляции представляет собой диссимуляция, т.е. намеренное сокрытие имеющихся нарушений. В практике окулиста часто встречаются случаи диссимуляции цветослепоты или цветоаномалии работниками транспорта, что выявляется с помощью полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина и аномалоскопа, а также диссимуляции снижения остроты зрения лицами, профессия которых предъявляет к остроте зрения определенные требования. Такие люди могут наизусть выучить таблицы, и для обнаружения диссимуляции приходится прибегать к неизвестным для больного тестам (например, разрезные таблицы). Выявлению диссимуляции помогает также тщательное объективное исследование больного, позволяющее обнаружить объективные причины снижения зрительных функций.