Регуляция секреции

Наиболее мощным стимулятором секреции и синтеза тиреоидных гормонов, по своему эффекту намного превосходящим другие стимуляторы, является ТТГ. В некоторых случаях гиперфункции щитовидной железы (болезнь Грейвса) в роли сильных ее стимуляторов выступают и тиреоидстимулирующие иммуноглобулины, например длительно действующий тиреоидный стимулятор (ДДТС), причем считается, что их действие опосредовано клеточными механизмами, весьма близкими, если не идентичными, тем, которые опосредуют эффекты ТТГ. Показано, что на секрецию тиреоидных гормонов влияют и различные агенты, в норме присутствующие в организме или в щитовидной железе, такие, как простагландины и катехоламины, но эти факторы имеют меньшее значение, чем ТТГ.

Как уже упоминалось, уровень ТТГ в крови зависит от уровня в циркуляции тиреоидных гормонов, особенно Т3, действующего в составе петли отрицательной обратной связи на гипоталамо-гипофизарную ось и регулирующего секрецию ТТГ. На мембране тиреоидных клеток ТТГ связывается с рецепторами и запускает сложную серию реакций, в том числе активацию аденилатциклазы, что, в конце концов, приводит к выделению тиреоидных гормонов из клетки. После введения ТТГ секреция гормонов начинается очень быстро, причем она и быстро прекращается после отмены ТТГ. .[7]

Ауторегуляторные эффекты йодида

Поскольку йод является важной составной частью тиреоидных гормонов, количество этого элемента во внеклеточной жидкости имеет большое значение для гомеостатической регуляции тиреоидной секреции. Недостаточность йода сопровождается повышением эффективности экстракции йодида из крови щитовидной железой и сдвигом отношения син­тезируемых и секретируемых Т3 и Т4, что снижает потребности в йоде за счет оптимизации его использования и повышения его активности, приходящейся на молекулу Т3. Инициация этих изменений зависит от снижения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Это стимулирует секрецию ТТГ, мобилизацию запасов йода в щитовидной железе и увеличивает соотношение Т3/Т4, синтезируемых в матриксе тироглобулина. Одновременно ускоряется кровоток через щитовидную железу, развивается ее гипертрофия и повышается эффективность экстракции йодида. Происходит также существенное ускорение внутритиреоидного дейодирования свободного Т4 с образованием Т3, что еще больше увеличивает секрециюТ3. Эти изменения зависят не только от повышения секреции ТТГ. Существует и интратиреоидный ауторегуляторный механизм, который каким-то образом контролируется общей концентрацией йода в щитовидной железе . Этот автономный механизм поддерживает повышенный уровень активности неко­торых из перечисленных процессов даже в отсутствие ТТГ, если снабжение организма йодом не восстановилось.

Избыток йодида ингибирует синтез и секреции тиреоидных гормонов. С телеологических позиций такое ингибирование под. влиянием избытка йодида физиологически оправдано. Если бы все увеличенное количество йодида использовалось в биосинтезе тиреоидных гормонов, то это могло бы обусловить избыточную их продукцию и привести к тяжелому гипертиреозу. Выявлено нес­колько механизмов адаптации к избытку йодида: 1 — острое, хотя обычно и преходящее, торможение органического связывания йода (эффект Вольфа—Чайкова) ; 2—снижение эффективности экстракции йодида из крови; 3 — ингибирование секреций гормонов при чрезмерной стимуляции щитовидной железы. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что при нормальной активности щитовидной железы йодид не угнетает секрецию в заметной степени, но в чрезмерно стимулиро­ванных железах он оказывает тормозящее действие . Эта концепция подтверждается отсутствием гипотиреоза у большого; числа больных с хроническими легочными заболеваниями, получающих с лечебной целью массивные дозы йодида. Развитие гипотиреоза у некоторых больных при подобном лечении является, вероятно, результатом персистирования эффекта Вольфа — Чайкова, а не первичного снижения скорости тиреоидной секреции.

Механизм, с помощью которого избыток йодида тормозит эти функции щитовидной железы, не известен. Отчасти, вероятно, действие йодида направлено на подавление некоторых процессов тиреоидной секреции, которые стимулируются ТТГ и ДДТС. Известно, что йодид угнетает секрецию тиреоидных гормонов у больных с гипертиреозом, сопровождающим болезнь Грейвса , которая, возможно, обусловлена ДДТС, или у больных с автономной гиперфункцией одиночных узлов щитовидной железы (когда снижен уровень как ТТГ, так и ДДТС). Общим для обоих случаев фактором является гиперактивность тиреоидной ткани. Подобно этому большие дозы йодида могут тормозить секрецию тиреоидных гормонов нормальной щитовидной железой, стимулируемой умеренными дозами экзогенного ТТГ. Вызванное йодидом угнетение секреции у больных с тиреотоксикозом или у эутиреоидных лиц, получающих малые дозы ТТГ, удается быстро ликвидировать назначением больших доз ТТГ, несмотря на продолжающееся введение йодида. Имеются некоторые данные о том, что ингибиторный эффект йодида на тиреоидную секрецию локализуется на какой-то стадии после образования коллоидных капель.

Если в нормальных физиологических условиях избыток йодида и не угнетает секрецию самих тиреоидных гормонов, то он все же влияет на секрецию йодида, образующегося в щитовидной железе при дейодировании йодаминокислот, высвобождающихся внутри железы вследствие протеолиза в процессе секреции . В норме большая часть этого йодида реутилизируется щитовидной железой в основном с помощью йодидного насоса на базальной мембране клеток, задерживающего анион внутри железы. Массивные дозы йодида насыщают емкость этого насоса, вследствие чего йодид, образующийся внутри железы, покидает ее. Этот процесс не должен создавать физиологического преимущества, поскольку, если только органическое связывание йода, необходимое. для синтеза гормонов, не будет подавлено другими механизмами, процесс органификации все же будет обеспечен избытком субстрата. .[7]

Транспорт тироксина

Йод присутствует в крови в нескольких формах: 95% йода входит в состав органических соединений, а 5% представлено йодидом. Из йода органических соединений 90—95% входит в состав Т4 и лишь 5% — в состав Т3. Тиреоидные гормоны прочно, но не ковалентно связываются с особыми белками плазмы.[8]

Тироксинсвязывающий глобулин — основной переносчик тиреоидных гормонов. Это кислый гликопротеид с молекулярной массой около 63 000. Одна молекула тироксинсвязывающего глобулина связывает одну молекулу Т3 или Т4; при этом Т4 связывается очень прочно (константа ассоциации, КА, около Ю10 л/моль), а Т3 — намного слабее. Другой переносчик — транстиретин, или тироксинсвязывающий преальбумин, — связывает только Т4. Концентрация транстиретина в крови выше, чем концентрация тироксинсвязывающего глобулина. Транстиретин связывает Т4 с КА около 107 л/моль. Транстиретин состоит из четырех, по-видимому одинаковых, субъединиц, но при этом имеет только один участок связывания Т4. При насыщении упомянутых переносчиков Т4 может связываться с альбумином, хотя и с меньшим сродством. Количественно это связывание оценить трудно, как и его физиологическое значение. Однако при увеличении сродства альбумина к Т4 в результате точечной мутации гена альбумина возникает синдром семейной дисальбуминемической гипертироксинемии, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. Т4 связывается также с апопротеинами ЛПВП2 и ЛПВП3, но значение этого пока не выяснено.

Связывание с белками плазмы защищает тиреоидные гормоны от метаболизма и экскреции, увеличивая Т 1/2. Свободные гормоны составляют очень небольшую часть от общего количества тиреоидных гормонов — около 0,03% для Т4 и 0,3% для Т3. Из-за разного сродства Т3 и Т4 к белкам концентрации в плазме и Т1/2 этих гормонов отличаются в 10—100 раз.

Важно помнить, что метаболической активностью обладают только свободные гормоны (Mendel, 1989). Поскольку тиреоидные гормоны в значительной мере связаны с белками плазмы, изменение концентрации этих белков или изменение сродства гормонов к белкам плазмы может очень сильно влиять на общий уровень тиреоидных гормонов в плазме. Связывание тиреоидных гормонов может значительно меняться при приеме ряда препаратов, некоторых патологических и физиологических состояниях. Например, прием эстрогенов или повышение их уровня при беременности может увеличивать как связывание тиреоидных гормонов с белками плазмы, так и количество этих белков.

Однако гипофиз, регулируя уровни свободных гормонов, сводит изменения их концентраций к минимуму. О функции щитовидной железы трудно судить лишь по общему уровню Т3 и Т4 Принципы оценки функции щитовидной железы рассматриваются ниже. Элиминация тиреоидных гормонов Т4 элиминируется медленно, его Т1/2 составляет 6—8 сут. При тиреотоксикозе Т1/2 сокращается до 3—4 сут, а при гипотиреозе возрастает до 9—10 сут. Это обусловлено, видимо, изменением скорости метаболизма гормонов. При увеличении связывания Т4 с тироксинсвязывающим глобулином, например при беременности, элиминация гормона замедляется. При этом концентрация тироксин-связывающего глобулина возрастает за счет того, что под действием эстрогенов в нем повышается содержание сиаловых кислот, замедляющих его распад. При снижении связывания Т4 с белками элиминация гормона ускоряется. Так происходит, например, под действием ряда лекарственных средств. Т3 имеет меньшее сродство к белкам, поэтому его Т1/2 составляет всего около 1 сут.

Кроме дейодирования, остальные реакции метаболизма тиреоидных гормонов протекают в основном в печени. Т4 и Т3 связываются в печени с глюкуроновой кислотой или сульфатом через гидроксильную группу внешнего кольца и выводятся с желчью. Тиреоидные гормоны участвуют в кишечно-печеночном кругообороте — в кишечнике конъюгированные гормоны гидролизуются и вновь всасываются. Часть конъюгированных гормонов достигает толстой кишки, после гидролиза они выделяются с калом в свободном виде.

Как уже говорилось выше, основной путь метаболизма Т4 — дейодирование с образованием Т3 или реверсивного Т3. При дейодировании Т, и реверсивного Т3 образуются три разных дийодтиронина, которые дейодируются до двух монойодтиронинов — неактивных метаболитов, которые в норме присутствуют в плазме. Помимо йодтиронинов в плазме содержатся моно- и дийодтирозин, образующиеся при гидролизе эфирной связи, связывающей два ароматических кольца.

Биохимические функции, молекулярный механизм действия

Хотя биохимическая основа действия тиреоидных гормонов становится понятной только сейчас, тот факт, что почти все их эффекты опосредованы внутриклеточными рецепторами, был установлен еще в середине 1980-х гг. По современным представлениям, T3 связывается с высокоаффинными внутриклеточными рецепторами, что ведет к изменению их сродства к Т3-чув-ствительным регуляторным элементам, регулирующим экспрессию тех или иных генов. Таким образом Т3 влияет на экспрессию генов, а значит, и на синтез белков. Обычно свободный рецептор связывается с регуляторным элементом и подавляет экспрессию соответствующего гена, хотя в некоторых случаях может ее активировать. Связываясь с гормоном, рецептор усиливает экспрессию (или, наоборот, подавляет ее). Т4 связывается с теми же рецепторами, но его сродство к ним намного ниже, чем у Т3. Впрочем, несмотря на способность Т4 связываться с рецепторами, влияние Т4 на экспрессию генов продемонстрировать не удалось. Так что в некотором смысле Т4 можно считать прогормоном, поскольку его влияние на экспрессию генов обусловлено превращением в Т3.[4 C. 380]

Содержание йода в некоторых пищевых продуктах в США (1982—1989 гг.)

Продукт	Содержание йода, мкг на порцию
Хлопья для завтрака	87
Молочные десерты	70
Рыба	57
Молоко	56
Молочные продукты	49
Яйца	27
Хлеб	27
Бобы, горох, клубнеплоды	17
Мясо	16
Птица	15

Гены внутриклеточных рецепторов тиреоидных гормонов были клонированы в 1986 г. сразу в нескольких лабораториях. Оказалось, что они представляют собой клеточные гомологи птичьего ретровирусного онкогена v-erb А. Рецепторы тиреоидных гормонов относятся к большому суперсемейству внутриклеточных рецепторов (лиганд-чувствительных регуляторов транскрипции), включающему также рецепторы стероидных гормонов, кальцитриоловые и ретиноидные рецепторы. Существует два типа рецепторов тиреоидных гормонов, 8 и β, кодируемые соответственно генами THRA и THRB. Каждый тип, в свою очередь, имеет несколько изоформ. Альфа1- и β1-рецепторы обнаружены почти во всех тканях, чувствительных к тиреоидным гормонам, тогда как другие изоформы обладают большей тканеспецифичностью. Так, β2-рецепторы имеются только в аденогипофизе. В головном мозге преобладает изоформа а2 строго говоря, она не является рецептором, поскольку не связывается с Т3, зато эта изоформа связывается с Т3-чувствительными регуляторными элементами. Картина значительно усложнилась после описания коактиваторов и корепрессоров, которые, взаимодействуя с комплексом Т3—рецептор, также влияют на действие Т3. В основе резистентности к тиреоидным гормонам могут лежать мутации гена 7W?Z?, а также дефекты коактиваторов, корепрессоров и других кофакторов.

Новые данные о механизмах действия тиреоидных гормонов были получены благодаря созданию линий трансгенных мышей, лишенных одной или нескольких изоформ рецепторов тиреоидных гормонов. У многих линий этих мышей были выявлены нарушения слуха, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, сердечно-сосудистой системы, скелета и тонкой кишки. Удивительно, что, хотя тиреоидные гормоны играют важнейшую роль в развитии головного мозга, отсутствие одной изоформы рецепторов или даже отсутствие всех известных рецепторов тиреоидных гормонов существенно не нарушало развитие головного мозга у этих мышей.

Помимо изменения экспрессии генов, опосредованного связыванием с внутриклеточными рецепторами, хорошо известны и другие эффекты тиреоидных гормонов, в том числе реализующиеся на уровне клеточной мембраны и цитоскелета. Кроме того, описано взаимодействие тиреоидных гормонов с белками митохондрий. Некоторые из перечисленных эффектов оказывает Т4. Раньше считалось, что действие тиреоидных гормонов, не связанное с регуляцией экспрессии генов, играет весьма второстепенную роль. Однако незначительность нарушений (особенно нарушений развития головного мозга) у трансгенных мышей, лишенных внутриклеточных рецепторов тиреоидных гормонов, заставляет пересмотреть этот взгляд, по крайней мере, по отношению к некоторым видам млекопитающих.

Тиреоидные гормоны оказывают многочисленные и разнообразные эффекты на дифференцировку, развитие и метаболический гомеостаз, контролируя синтез и активность регуляторных белков, в том числе ключевых ферментов метаболизма, гормонов и рецепторов. Известное действие тиреоидных гормонов на потребление кислорода определяется отчасти стимуляцией натриевого насоса за счет индукции мембранного фермента: натрий-, калийзависимой АТФазы . Этот и другие метаболические эффекты тиреоидных гормонов зависят от гормональной индукции синтеза РНК, осуществляемой путем регуляции экспрессии генов на ядерном уровне. Хотя постулировались прямые влияния тиреоидных гормонов и на кле­точную мембрану и на митохондрии, но многие из эффектов этих гормонов на процессы метаболизма опосредуются, по-видимому, активацией ядерных реакций связывания с увеличением образования специфических РНК.

Основным йодтиронином, секретируемым щитовидной железой, является тироксин (Т4), которому сопутствует небольшое количество активного трийодтиронина (Т3). В тканях-мишенях Т4 дейодируется в Т3, который представляет собой главную внутриклеточную форму гормона. Это превращение происходит на плазматической мембране и в эндоплазматическом ретикулуме, и в разных тканях варьирует по степени, будучи интенсивным в передней доле гипофиза и менее выраженным в печени и почках. Большая зависимость гипофиза от превращения циркулирующего в крови Т4 в Т3 могла бы определяться потребностью в быстром увеличении гипофизарной продукции ТТГ при небольших изменениях в секреции Т4 щитовидной железой.

Большая часть циркулирующих в крови тиреоидных гормонов связана с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбумином (ТСПА) и альбумином. Все они связывают Т4 более прочно, чем Т3, причем ТСГ переносит около 70% связанного Т4 плазмы; из остального количества около 10% связано с ТСПА, а 20% с альбумином. Как и в отношении стероидных гормонов, именно свободные тиреоидные гормоны ответственны за контроль активности клеток-мишеней, и функция связывающих белков, помимо того, что они являются резервуаром циркулирующего гормона, неясна. Интересной особенностью ТСПА является то, что он в некоторых отношениях напоминает клеточный рецептор тиреоидного гормона, в том числе присутствием предположительного ДНК-связывающего участка, богатого заряженными аминокислотами и триптофановыми остатками.

Рис.7 . Эффекты и взаимопревращение Т4 и Т3 В клетках, реагирующих на поступление тиреоидных гормонов. Процесс активации ядра зависит от связывания Т3 с ядерными рецепторами, а не от отдельно существующих цитоплазматических рецепторов, как это имеет место в клетках-мишенях стероидных гормонов.

Клеточные рецепторы тиреоидных гормонов

Хотя показано присутствие связывающих Т3 белков в цитоплазме, но они обладают относительно низким сродством по сравнению с ядерными участками, которые считаются в настоящее время истинными рецепторами, ответственными за эффекты тиреоидных гормонов . Так, в отличие от стероидных гормонов, тиреоидные гормоны, по-видимому, не нуждаются во взаимодействии с цитозольными рецепторами для последующей транслокации в ядро. Ядерные участки связывания Т3 обладают высоким сродством и низкой емкостью и ассоциированы с ядерными негистоновыми белками; их молекулярная масса после солюбилизации составляет примерно 50000. Они присутствуют во всех гормончувствительных тканях (печень, почки, сердце и гипофиз) и отсутствуют в тканях, не реагирующих на тиреоидные гормоны (семенники, селезенка), и, возможно, в тканях больных с семейной резистентностью к тиреоидным гормонам. Ядерное связывание мно­гочисленных аналогов Т3 тесно коррелирует с их биологической активностью, а вслед за насыщением рецепторов происходит увеличение активности полимеразы и образования РНК.

Ядерные эффекты тиреоидных гормонов

Стимуляция ядерных процессов тиреоидными гормонами была впервые установлена Tata; она включает повышенное образование высокомолекулярных яРНК и мРНК, как и в случае стероидных гормонов. У животных с гипотиреозом скорость образования как предшественника РНК, так и мРНК снижена на 40%, но она быстро восстанавливается до нормы после введения Т3. Помимо своих генерализованных эффектов на геном,Т3 оказывает также избирательное действие на мРНК, кодирующий a₂-макроглобулпн в печени и СТГ в клетках гипофиза. Вероятно, стимулирую­щее действие Т3 на активность других белков, таких, как митохондриальный фермент a-глицерофосфатдегидрогеназа (a-ГФД) и цитоплазматический маликфермент, также опосредуется повышением синтеза специфических мРНК

Общие особенности действия тиреоидных гормонов в разных тканях проявляются в разной степени как из-за видовой и тканевой специфичности эффектов, так и из-за индивидуальных различий в зависимости между насыщенностью рецепторов и биологическими реакциями. Так, влияния Т3 на a-ГФД и маликфермент заметно варьируют в разных тканях и у разных видов животных, причем каждая ткань, по-видимому, реагирует на Т3 индивидуально . Другой особенностью действия Т3 является его участие в мультигормональной регуляции синтеза мРНК. Это наглядно проявляется на примере продукции a₂-макроглобулиновой мРНК, на которую влияют кортизол, андрогены и СТГ, равно как и Т3. Кортизол и Т3 оказывают также синергичное действие на синтез мРНК гормона роста в клетках гипофиза. Наконец, метаболические факторы также модифицируют влияния Т3 на экспрессию отдельных генов, что проявляется особенно отчетливо при голодании и после введения углеводов. Так, индукция маликфермента под влиянием Т3 зависит от приема углеводов и не происходит при голодании. Однако голодание не препятствует реакции a-ГФД на Т3, что опять-таки свидетельствует о значении местных клеточных факторов в проявлении эффектов тиреоидных гормонов. Очевидно, что большинство модуляций эффектов тиреоидных гормонов в отдельных тканях и в разных физиологических условиях могло бы происходить на пострецепторном уровне, реализуясь путем изменения скорости синтеза и процессинга мРНК в ядре и их последующей трансляции в специфические белки в цитоплазме

 

Гормональный биоритм

Необходимо признать, что ознакомление с вопросами патологии щитовидной железы требует определенного напряжения. Тема нашего исследования очень трудна, попытки автора максимально упростить изложение ее и сделать это изложение интересным объединяются с необходимостью не потерять, не исказить существа рассматриваемых сложных вопросов. Право же, вопросы патологии щитовидной железы и очень трудны, и чрезвычайно познавательны![9]

Необходимость двигаться дальше по пути нашего частного расследования связывается с тем, что у читателя уже сейчас должно сложиться собственное четкое мнение по вопросам, которые были рассмотрены в первых пяти главах.

Так, когда читатель прочитает следующее мнение известного специалиста: «Стало общепризнанным, что за биологические эффекты гормонов на ткани ответственна их свободная фракция» (А. И. Робу, 1982), то собственные знания читателя тут же подскажут ему, что данное мнение специалиста принципиально ошибочно, главную роль в организме играют не свободные тиреоидные гормоны, а связанные с белками крови в белково-гор-мональные комплексы.

У нас уже должно быть отчетливое представление о роли щитовидной железы в регуляции основного обмена, в регуляции метаболизма (обмена веществ) в организме.

Вот мнение известного специалиста: «... Роль щитовидной железы заключается в уравновешивании основного обмена посредством регуляции синтеза и выделения тиреоидных гормонов. В то же время отношения между гормонами щитовидной железы и ТТГ аденогипофиза, как правило, регулируются отрицательной обратной связью». Точка зрения академической эндокринологии выражена в приведенной цитате очень четко и однозначно: щитовидная железа уравновешивает основной обмен, регулируя синтез и выделение тиреоидных гормонов; гипофиз участвует в таком уравновешивании через отрицательную обратную связь и выделение своего тирео-тропного гормона (ТТГ). Эта точка зрения — основа основ эндокринологии по данному вопросу. Все в эндокринологии, что связано с работой щитовидной железы, основанно на этой точке зрения. Так вот именно она-то в ряде случаев и неверна! И служит источником многих других теоретических и практических ошибок.

Болезн и лечение эндокринного расстройства, связанное с тироксином

Гипотиреоз

Гипотиреоз - синдром недостаточного обеспечения организма гормонами щитовидной железы. В зависимости от причины различают следующие формы заболевания: первичную, вторичную, третичную, периферическую, смешанную, врожденную, приобретенную.[3 C.368]

Лечение гипотиреоза направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гипотиреоза, комплексное лечение с применением заместительной терапии тиреоидными препаратами, профилактику и лечение сопутствующих заболеваний.

Устранение причины, вызвавшей заболевание

Этиологическое лечение не является основным, так как не всегда может оказать положительный эффект. Так, например, при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области проведенная своевременно противовоспалительная терапия может привести к восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Устранение причины лекарственного гипотиреоза также приводит к выздоровлению. В остальных случаях основным лечением будет являться заместительная терапия.

Комплексная терапия и терапия тиреоидными препаратами

Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами.

Для лечения гипотиреоза используют следующие тиреоидные препараты: тиреоидин (таблетки по 0,05 и 0,1 г), L-тироксин (таблетки по 50 и 100 мкг), трийодтиронин (таблетки по 20 и 50 мкг), тиреотом (1 таблетка препарата содержит 40 мкг Т4 и 10 мкг Т3), тиреотом-форте (1 таблетка препарата содержит 120 мкг Т4 и 30 мкг Т3), тиреокомб (1 таблетка препарата содержит 70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг калия йодида).

При проведении заместительной терапии тиреоидными препаратами необходимо придерживаться следующих принципов:

1) лечение тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни. Исключением являются случаи передозировки тиреостатических средств во время лечения токсического зоба или ранний послеоперационный период после субтотальной резекции щитовидной железы;

2) дозы тиреоидных препаратов подбираются с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза. Чем тяжелее форма гипотиреоза и чем дольше больной находился без лечения, тем выше чувствительность организма (особенно миокарда) к тиреоидным препаратам;

3) при наличии у больного ишемической болезни сердца начальные дозы препаратов должны быть минимальными и повышение их должно производиться медленно. Связано это с тем, что назначение больших доз препаратов или их быстрое увеличение могут вызвать обострение ишемической болезни сердца. Возможно развитие безболевой ишемии миокарда, поэтому лечение проводится под постоянным электрокардиографическим контролем;

4) назначение последующей дозы препарата должно производиться только после проявления полного эффекта от предыдущей дозы, иногда для этого требуются 6 недель.

При первичном гипотиреозе назначаются малые дозы препаратов, так как среднетерапевтические дозы могут привести к блокаде дыхательных ферментов, обострению коронарной недостаточности и развитию инфаркта миокарда. Начальные дозы тиреоидина для больных молодого и среднего возраста - 0,0025 г и для пожилых - 0,015 г. Каждые 3-5 дней дозу удваивают, доводя ее до оптимальной - 0,015-0,3 г в день. При наличии ишемической болезни сердца тиреоидин назначают по 0,02 г, увеличивая дозу каждую неделю на 0,01 г. Одновременно следует назначить средства, улучшающие коронарное кровообращение и обменные процессы в миокарде. Начальные дозы трийодтиронина - 5-10 мкг в день, затем их постепенно увеличивают каждые 3-5 дней до достижения состояния клинической компенсации гипотиреоза. В настоящее время препаратом выбора является L-тироксин, так как он имеет ряд положительных особенностей. Его воздействие на миокард менее выражено, чем у трийодтиронина и содержащих его препаратов.

Учитывая возможность безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25-50 мкг 1 раз в сутки. Суточную дозу препарата увеличивают постепенно на 25-50 мкг каждые 4 недели до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. В некоторых случаях рекомендуют начинать лечение тироксином с 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100--200 мкг в сутки). Обычно поддерживающая доза тироксина, необходимая для достижения эутиреоза, составляет 150-200 мкг в сутки. Однако эта доза не может быть одинаковой для всех больных. Доза тироксина, обеспечивающая эутиреоидное состояние, индивидуальна.

При отсутствии L-тироксина можно воспользоваться комбинированными препаратами - тиреокомбом, тиреотомом, тиреотомом форте. Начальная доза этих препаратов составляет 1/4-1/8 таблетки 1 раз в день. Дальнейшее повышение доз производится медленно - на 1/4-1/2 таблетки 1 раз в 1-2 недели до достижения оптимальной дозы (она может достигать 1-2 таблеток в день, иногда больше).

При тахикардии или артериальной гипертензии совместно с р-блокаторами (анаприлин, тразикор). При сочетании гипотиреоза и гипокортицизма - заместительная терапия кортикостероидами, предшествующая или назначаемая одновременно с тиреоидной. Витамины А, С, В1 при показаниях мочегонные (триампур, верошпирон), коронарорасширяющие средства.

В комплексной терапии гипотиреоза целесообразно применение спленина, который снимает миксематозные отеки, улучшает аппетит, повышает антитоксическую функцию печени. Спленин назначается по 2 мл в/м ежедневно в течение 2-3 недель. Для улучшения функции печени применяют сирепар по 2 мл в/м ежедневно в течение 3 недель, витамины В6 и В12. При железодефицитных анемиях, развивающихся при гипотиреозе, назначают тиреоидные гормоны и препараты железа.

Лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. На фоне лечения тиреоидными препаратами у больных могут быть учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления, развитие тахикардии; возможны различные аритмии, а иногда даже инфаркт миокарда. У таких больных лечение нужно начинать с минимальных доз тиреоидных препаратов и медленно повышать их до оптимальных доз, вызывающих эутиреоидное состояние.

Лечение проводится под контролем артериального давления, числа сердечных сокращений и электрокардиографии. При развитии инфаркта миокарда тиреоидные препараты отменяют на несколько дней с последующим их назначением, но в меньшей дозировке.

Лечение диффузного токсического зоба и тиреотоксического криза

Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса- Базедова) -заболевание, характеризующееся гиперплазией и гиперфункцией щитовидной железы.

Этиология, патогенез. Имеют значение наследственные факторы, инфекции, интоксикации, психические травмы. В основе патогенеза - нарушения иммунного "надзора", приводящие к образованию аутоантител, обладающих стимулирующим действием, ведущим к гиперфункции, гиперплазии и гипертрофии железы. Имеют значение изменение чувствительности тканей к тиреоидным гормонам и нарушение их обмена. Клинические проявления обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на различные виды обмена веществ, органы и ткани.

Симптомы, течение. Больные жалуются на раздражительность, плаксивость, повышенную возбудимость, нарушение сна, слабость, утомляемость, потливость, тремор рук и дрожание всего тела. Прогрессирует похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. У больных молодого возраста может отмечаться, наоборот, увеличение массы тела - "жирный Базедов". Щитовидная железа диффузно увеличена; зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью тиреотоксикоза нет. Изменения со стороны глаз: экзофтальм, как правило, двусторонний без трофических нарушений и ограничения движения глазных яблок, симптомы Грефе (отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (ретракция верхнего века при быстром переводе взгляда).

К ведущим проявлениям тиреотоксикоза относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - тиреотоксическая кардиомиопатия: тахикардия различной интенсивности, тахисистолическая форма мерцательной аритмии (пароксизмальная либо постоянная), в тяжелых случаях приводящая к развитию сердечной недостаточности. В редких случаях, чаще у мужчин, пароксизмы мерцательной аритмии могут быть единственным симптомом тиреотоксикоза. Характерно большое пульсовое давление вследствие повышения систолического и снижения диастолического давления, расширение границ сердца влево, усиление тонов, функциональные систолические шумы над верхушкой и легочной артерией, пульсация сосудов в области шеи, живота.

Отмечаются также диспепсические явления, боль в животе, в тяжелых случаях-увеличение размеров и нарушение функции печени, желудка. Нередко нарушение толерантности к углеводам.

При тяжелом тиреотоксикозе или длительном его течении появляются симптомы надпочечниковой недостаточности: резкая адинамия, гипотензия, гиперпигментация кожных покровов.

Частым симптомом токсического зоба является мышечная слабость, сопровождающаяся атрофией мышц, иногда развивается паралич проксимальных отделов мышц конечностей. Неврологическое обследование выявляет гиперрефлексию, анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга.

В некоторых случаях может наблюдаться утолщение кожи на передней поверхности голеней и тыле стоп (претибиальная микседема).

У женщин часто развивается нарушение менструального цикла, у мужчин - снижение потенции, иногда дву- или односторонняя гинекомастия, исчезающая после излечения тиреотоксикоза.

В пожилом возрасте развитие тиреотоксикоза вызывает потерю массы тела, слабость, мерцательную аритмию, быстрое развитие сердечной недостаточности, ухудшение течения ИБС. Часты изменения психики - апатия, депрессия, может развиться проксимальная миопатия.

Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. При легком течении симптомы тиреотоксикоза нерезко выражены, частота пульса не превышает 100 в 1 мин, потеря массы тела не более 3-5 кг. Для заболевания средней тяжести характерны четко выраженные симптомы тиреотоксикоза, тахикардия 100-120 в 1 мин, потеря массы тела 8-10 кг. При тяжелом течении частота пульса превышает 120-140 в 1 мин, отмечаются резкое похудание, вторичные изменения во внутренних органах.

В крови снижен уровень холестерина, повышены содержание связанного с белком йода, уровень тироксина и трийодтиреонина; уровень тиреотропного гормона низкий. Поглощение 131I и 99Т с щитовидной железой высокое. При рефлексометрии - укорочение продолжительности ахиллова рефлекса.

В сомнительных случаях проводят пробы с тиролиберином. Отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона при введении тиролиберина подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.

Лечение при диффузном токсическом зобе многоплановое и включает в себя лечение тиреостатическими средствами, глюкокортикоидами, адреноблокаторами, лечение радиоактивным йодом, проведение иммуномодулирующей терапии, хирургическое лечение, симптоматическая терапия и лечение офтальмопатии.

Тиреостатические препараты. При лечении тиреостатическими средствами используются следующие препараты:

Мерказолил - препарат, блокирующий образование тиреоидных гормонов на уровне взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозящий йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина. Он также оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает функцию Т-лимфоцитов-супрессоров, снижает титры антитиреоидных антител.

Используют его в следующих дозировках: при легкой степени развития заболевания применяют 30 мг в сутки, при тиреотоксикозе средней тяжести и в тяжелой форме суточные дозы мерказолила достигают 40-60 мг.

Указанные суточные дозы распределяются на 4 приема и в течение 2-3,5 недель приводят к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, увеличению массы тела.

С момента наступления выраженного клинического улучшения (уменьшения общего возбуждения, урежения пульса до 90-100 ударов в минуту) доза мерказолила постепенно снижается, приблизительно по 5 мг каждые 7 дней и доводится до поддерживающей, обычно составляющей 2,5-10 мг в день. Прием поддерживающей дозы мерказолила продолжается до 1-1,5 лет.

Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы мерказолила. При применении мерказолила возможно возникновение побочных действий, среди которых развитие лейкопении и агранулоцитоза, для своевременного выявления которых необходимо исследовать кровь при суточной дозе мерказолила более 30 мг 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозе - 1 раз в месяц; аллергические реакции в виде эритемы, зудящих красных пятен или крапивницы; увеличение размеров щитовидной железы и увеличение экзофтальма.

При развитии лейкопении назначаются стимуляторы лейкопоэза (метилурацил по 0,5 г 3 раза в день, нуклеиновокислый натрий по 0,1 г 3 раза в день, пентоксил по 0,2 г 3 раза в день) в течение 2--3 недель.

При отсутствии эффекта от стимуляторов лейкопоэза назначается преднизолон по 15-20 мг в сутки.

При развитии увеличения размеров щитовидной железы или усилении экзофтальма к лечению добавляют небольшие дозы тироксина (по 25 мкг 2 раза в день), а также можно применять таблетки микройод.

Калия перхлорат - препарат, который поглощается щитовидной железой, и тем самым блокируется поглощение ею йода, что приводит к уменьшению продукции тироксина и трийодтиронина и снижению поступления этих гормонов в кровь.

По эффективности калия перхлорат уступает мерказолилу. Препарат применяется преимущественно для лечения легких и средней тяжести форм тиреотоксикоза при непереносимости мерказолила или наличии лейкопении.

Калия перхлорат принимается в суточной дозе 800-1000 мг в течение 6 недель, затем по 600 мг в сутки в течение 4 недель, далее по 400 мг в сутки до устранения симптомов тиреотоксикоза, в дальнейшем - 200-400 мг в сутки на протяжении 1 года. Эффект наступает через 3-4 недели от начала приема препарата.

Побочные действия у калия перхлората те же, что и при применении мерказолила.

Лития карбонат, действие которого заключается в снижении стимулирующего действия на щитовидную железу тиреотропина и тиреостимулирующих антител, ведет к снижению продукции тироксина и трийодтиронина и уменьшению содержания их в крови.

Лития карбонат преимущественно применяется при непереносимости мерказолила и назначается в суточной дозе 900-1500 мг. Побочные действия препарата выражаются в повышенной жажде, сонливости, нарушении ритма сердца, диарее, усилении тремора пальцев рук. При появлении побочных эффектов препарата необходимо сделать перерыв на 1-2 дня и далее применять его в уменьшенной дозе. Целесообразно проводить лечение тиреотоксикоза лития карбонатом в сочетании с мерказолилом.

Препараты йода. Действие препаратов микройода направлено на уменьшение образования тиреоидных гормонов в щитовидной железе, уменьшение кровенаполнения щитовидной железы, блокирование выделения тиреотропного гормона. В настоящее время в качестве препарата микройода применяется раствор Люголя и реже - таблетки микройод.

Таблетки микройод применяют при увеличении щитовидной железы с явлениями гипертиреоза и для уменьшения зобогенного действия тиреостатических препаратов. Принимают внутрь (после еды) по 1 таблетке 2-3 раза в день курсами по 20 дней с 10-20-дневными перерывами. При длительном применении таблеток (так же, как и других содержащих йод препаратов) и при повышенной чувствительности к йоду возможны явления йодизма (насморк, крапивница, отек Квинке и др.). В этих случаях препарат отменяют.

Раствор Люголя применяется в целях уменьшения кровенаполнения щитовидной железы перед операцией. Назначается по 10 капель (на молоке) 3 раза в день в течение 10-14 дней. При тиреотоксическом кризе раствор Люголя вводится внутривенно капельно.

В случае крайне тяжелого течения заболевания с выраженным поражением сердца или психозом раствор Люголя используется на фоне лечения мерказолилом в качестве быстро купирующего тиреотоксикоз средства. Применяют его по следующей схеме: 20 капель в день на фоне приема мерказолила в суточной дозе 100 мг в течение 5 дней, затем ежедневно дозу раствора Люголя уменьшают на 1 каплю и постепенно отменяют, а дозу мерказолила постепенно снижают до 40-60 мг в сутки. Эффект от лечения раствором Люголя наступает через 7-10 дней, однако в дальнейшем симптомы тиреотоксикоза рецидивируют. В связи с такой особенностью раствор Люголя при лечении крайне тяжелых форм тиреотоксикоза назначается только на фоне приема мерказолила.

Применение препаратов йода противопоказано при следующих заболеваниях: туберкулез легких, нефриты, фурункулез, угревая сыпь, хроническая пиодермия, геморрагические диатезы, крапивница, а также при беременности, повышенной чувствительности к йоду.

Лечение диффузного токсического зоба и тиреотоксического криза ч. 2

Лечение глюкокортикоидами. Применение глюкокортикоидов при диффузном токсическом зобе вызывает торможение образования иммуноглобулинов, стимулирующих функцию щитовидной железы, снижая таким образом продукцию тироксина и трийодтиронина. Кроме этого, они уменьшают превращение тироксина в трийодтиронин и уменьшают лимфоидную инфильтрацию щитовидной железы.

Показания к применению глюкокортикоидов:

1) тяжелое течение заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом (позволяет быстрее купировать тиреотоксикоз и на фоне приема мерказолила быстрее вызвать эутиреоидное состояние меньшими суточными дозами препарата);

2) выраженная лейкопения, развившаяся на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил);

3) тиреотоксический криз, тиреотоксическая офтальмопатия;

4) отсутствие эффекта от лечения тиреостатическими средствами. Из препаратов глюкокортикоидов чаще всего применяется преднизолон в суточной дозе 15--30 мг, большую часть суточной дозы преднизолона рекомендуют принимать в 7--8 ч утра. Обычно назначают 2/3 суточной дозы преднизолона в 7--8 ч утра, а 1/3 -- в 11 ч дня. Так как применение преднизолона вызывает угнетение функции коры надпочечников, то его применение проводят по двум методикам.

Первая методика - альтернирующая терапия, заключается в назначении 48-часовой дозы глюкокортикоидов утром через день. При такой методике лечения сохраняется способность надпочечников адекватно реагировать на стрессовую ситуацию, уменьшается риск развития атрофии коры надпочечников. В день, когда преднизолон не применяется, можно назначить этимизол внутрь по 0,1 г 2-3 раза в день под контролем артериального давления, так как оно может значительно повыситься.

Вторая методика - интермиттирующая терапия, заключается в чередовании 3-4 дней приема глюкокортикоидов с 3-4-дневными перерывами. Однако при тяжелом диффузном токсическом зобе этот метод не всегда эффективен.

Лечение продолжается до наступления эутиреоидного состояния. Затем дозу преднизолона постепенно снижают на 2,5-5 мг в неделю и в дальнейшем препарат отменяется. Если снижение дозы преднизолона вызывает усиление симптомов тиреотоксикоза, то возвращаются к применению прежней дозы.

Иммуномодулирующая терапия.

Целью этого вида лечения является нормализация функции иммунной системы. В качестве иммуномодулирующих применяются следующие лекарственные средства.

Натрий нуклеиновокислый назначается в порошках по 0,1 г 4 раза в день в течение 3--4 недель. Принимают внутрь после еды. Продолжительность лечения от 2 недель до 3 месяцев и более. Препарат хорошо переносится, не оказывает побочных действий. Во время лечения натрием нуклеиновокислым не требуется тщательного контроля за состоянием иммунной системы.

Тимомиметики - иммуномодуляторы, которые нормализуют работу иммунной системы.

Тималин вводят в/м по 10--30 мг в сутки в течение 5--20 дней. Курс лечения повторяют через 3 месяца.

Т-активин нормализует количество Т-лимфоцитов и их функцию, стимулирует продукцию интерферона. Препарат вводят п/к по 1 мл (100 мкг) в течение 5--6 дней на ночь, затем повторяют введение по 1 мл через 7 дней, делают 5--6 инъекций.

В некоторых случаях рекомендуют применять Т-активин по 1 мл 0,01%-ного раствора п/к 1 раз в день в течение 5 дней, затем повторять курсы А--5 раз с интервалами 3--4 недели.

Зимозан вводится в/м по 1 мл 0,1%-ного раствора 1 раз в день в течение 10--14 дней.

Диуцифон назначается в таблетках по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем следует перерыв на 4 дня, далее повторяется 4-дневный курс, всего проводится 4 курса.

Декарис (левамизол) назначается по 150 мг 1 раз в день в течение 5 дней. Повторные курсы проводятся через 2--3 недели 2--4 раза. Лечение проводится под контролем количества лейкоцитов в крови. Улучшение показателей состояния иммунной системы наиболее четко проявляется под влиянием декариса у лиц молодого возраста.

В ходе лечения тимомиметиками, диуцифоном, декарисом необходимо проверять функциональное состояние иммунной системы.

При тяжелом течении токсического зоба и тяжелой офтальмопатии хороший эффект в качестве иммуномодулирующих методов дает применение гемосорбции и плазмофереза. Эти методы лечения позволяют быстро выводить из организма тиреостимулирующие иммуноглобулины и избыток тиреоидных гормонов.

Адреноблокаторы. Действие адреноблокаторов при диффузном токсическом зобе направлено на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.

При этом снижаются тахикардия и потребность миокарда в кислороде; проявляется антиаритмический эффект; снижается артериальное давление; оказывается седативное действие.

Назначаются эти препараты при любой форме диффузного токсического зоба, особенно тяжелой, а также при сочетании диффузного токсического зоба с гипертонической болезнью и аритмиями сердца.

Пропранолол (анаприлин, индерал) для достижения клинического эффекта достаточно принимать в суточной дозе 160 мг одновременно с антитиреоидными препаратами по 40 мг 4 раза в день внутрь. Применяются также аналогичные препараты -- тразикор или обзидан в той же дозе.

Хороший эффект дает применение адреноблокатора продленного действия - коргарда - в таблетках по 40 мг. Длительность действия коргарда -- 12 ч. Его принимают по 1-2 таблетки 2 раза в день.

К препаратам, оказывающим положительный эффект на сердце и не вызывающим нарушения бронхиальной проходимости, относятся спесикор и корданум. Они выпускаются в таблетках по 0,05 г и назначаются по 1 таблетке 3-4 раза в день. При отсутствии эффекта можно повысить дозу до 2 таблеток 3-4 раза в день.

Лечение адреноблокаторами проводится в указанных дозах до нормализации частоты сердечных сокращений, улучшения общего состояния, затем можно приступить к постепенному уменьшению доз.

Побочные действия, которые могут возникнуть при применении препаратов, - бронхоспазм, синусовая брадикардия и замедление атриовентрикулярной проводимости, повышение содержания холестерина и триглицеридов в крови, снижение содержания глюкозы в крови, неврологические нарушения (депрессия, ухудшение памяти, ночные кошмары, иногда галлюцинации).

Противопоказаниями являются: нарушения бронхиальной проводимости, выраженная недостаточность кровообращения, атриовентрикулярная блокада.

Тиреоидиты - болезни щитовидной железы, различные по этиологии и патогенезу Воспаление диффузно увеличенной щитовидной железы называют струмитом.

Острый тиреоидит - гнойный или негнойный. Может быть диффузным и очаговым. Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония и др.). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации-болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе - флюктуация. Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании щитовидной железы определяется "холодная область", не поглощающая изотоп и соответствующая воспалительному очагу. Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в железу, лучевой терапии. Протекает по типу асептического воспаления. Симптоматика менее выражена, чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). Заболевают чаще женщины в возрасте 30-50 лет. Развивается после вирусных инфекций. Симптомы: боль в области шеи, иррадиирующая в затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область. Головная боль, слабость, адинамия. Повышение температуры. Повышение СОЭ, лейкоцитоз. Может протекать без изменений со стороны крови. В начале заболевания (гипертиреоидная, острая стадия) могут наблюдаться симптомы тиреотоксикоза: тахикардия, потливость, похудание, тремор рук. В крови - повышенные уровни тиреоидных гормонов, при сканировании-снижение захвата изотопов щитовидной железой.

При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, брадикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови - низкое содержание тироксина и трийодтиронина и высокое - тиреотропного гормона.

В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ, уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови.

Заболевание склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.

Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)-заболевание неизвестной этиологии. Симптомы: диффузное, реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании, спаяна с окружающими тканями. Прогрессирование и распространение процесса на всю железу сопровождается развитием гипотиреоза. При больших размерах железы наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Важный диагностический метод- пункционная биопсия.

Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото)-заболевание, в основе которого лежит аутоиммун-ное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы - тиреоглобулину, микросомальной фракции, рецепторам к тиреотропину-с образованием комплекса антиген-антитело, развитием деструктивных изменений и лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.

Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно-эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы - вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) - к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона - превышает норму.

В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа). Поглощение 131I щитовидной железой может быть снижено, нормально или повышено (за счет массы железы).

Лечение. При остром тиреоидите -антибиотики (пенициллин, олететрин и др.), симптоматические средства (седативные и др.), витамины С, группы В. При абсцедировании - хирургическое лечение. При подостром тиреоидите - длительное применение кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон), препаратов салицилового или пиразолонового ряда на фоне снижения кортикостероидов, при явлениях гипертиреоза - р-блокаторы, гипотиреоза - небольшие дозы тиреоидных гормонов.

При хроническом фиброзном тиреоидите - при наличии явлений гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами, при симптомах сдавления органов шеи -оперативное лечение.

При хроническом аутоиммунном тиреоидите - лечение тиреоидными гормонами (трийодтиронин, тироксин, тиреотом, тиреотом-форте). При отсутствии уменьшения зоба на фоне адекватной заместительной терапии {3-4 мес) назначают кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг с постепенным снижением дозы) на 2-3 мес. При быстрорастущих, болезненных формах зоба, больших размерах щитовидной железы с явлениями сдавления органов шеи-оперативное печение.