Лабораторні методи діагностики віл-інфекції

Методи	Характеристика
Імунофермен-тний аналіз ( ІФА )	ІФА – перший скринінговий етап обстеження, який дозволяє виявити у сироватці крові сумарні антитіла до ВІЛ, які у 90-95% інфікованих з’являються протягом 3-х міс. після інфікування, у 5-9% - через 6 міс., у решта – пізніше. ІФА може давати несправжньонегативні і несправжньопозитивні результати. Антитіла до ВІЛ виявляються не тільки у хворих, але й у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Материнські антитіла циркулюють в організмі дитини до 18 міс, рідше – до 3-х років. Наявні у дитини до 18 міс. позитивні серологічні тести не підтверджують ВІЛ-інфекцію. Позитивні результати ІФА треба підтвердити методом імунного блоту.
Імунний блот (Western blot)	Дозволяє виявити антитіла до окремих протеїнів ВІЛ. Виявлення антитіл до поверхневих протеїнів ВІЛ ( gp 160, gp 120, gp41), які, як правило виявляються разом з антитілами до ядерного білка р24, свідчать про наявність ВІЛ-інфекції. Позитивними вважаються проби, в яких виявляють антитіла до 2-3 глікопротеїдів ВІЛ, негативними – в яких не виявляють антитіла до жодного із антигенів ВІЛ.
Виявлення антигену р24	Виявлення антигену р24 означає наявність ВІЛ у крові. Виявляється на ранніх стадіях і у разі прогресування захворювання на заключному етапі хвороби. Метод характеризується низькою інформативністю у дітей перших місяців життя. Якщо у дитини при народженні виявляється р24, то ймовірність розвитку СНІДу у неї у 4 рази вище. Характеристика
Полімеразна ланцюгова реакція ( ПЛР)	Дозволяє виявити генетичний матеріал вірусу навіть у початковому періоді, що особливо важливо у випадку вертикальної трансмісії від матері до дитини. Найбільш оптимальним вважається перший раз визначити наявність ДНК ВІЛ у ПЛР на 14-й день життя дитини, коли чутливість – 93%. Чутливість методу у віці1-2 міс. – 96%, у 3-6 міс. – 100%
Виділення культури ВІЛ-інфекції	Високочутливий метод, але у дітей 1-го року життя несправжньонегативні результати виявляються у 50-70% випадків. Метод є дуже дороговартісним і тому викорис-товується лише у роботі високо спеціалізованих установ.

Принципи терапії віл-інфікованих дітей

Антиретровірусная терапія у дітей при ВІЛ-інфекції

Групи препаратів	Препарати	Дози
Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскиптази (НІЗТ)	Азидотимідин (АZТ, зидовудин, ретровір): розчин 10 мг/мл. Капсули 100 мг, таблетки 300 мг. Ламівудин (епівір): розчин 10 мг/мл, таблетки 150 мг Диданозин (відекс): дитячий порошок з анта-цидом 10 мг/мл, таблетки 25, 50, 100, 150 мг Ставудин (зерит): розчин 1 мг/мл, капсули 15, 20, 30, 40 мг. Зальцитабін (хівід): таблетки 0,375, 0,75 мг. Абакавір (зіаген): розчин 20 мг/мл, таблетки 300 мг	По 90-180 мг/м2 3-4 рази на день; новонародженим 2 мг/кг 4 рази на день. По 4 мг/кг 2 рази на день По 90-150мг/м2 2 рази на день, новонародженим 50 мг/м2 2 рази на день По 1 мг/кг 2 рази на день По 0,005-0,01 мг/кг 3 рази на день Вивчається використання у дітей старше 3 міс.
Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗД)	1. Невірапін (вірамун): таблетки 200 мг	По 120-200 мг/м2 2 рази на день
Інгібітори протеази (ІП)	Нельфінарім (вірацепт): порошок 50 мг, таблетки 250 мг. Ритонавір: розчин 80 мг/мл, капсули 100 мг Індинавір (криксиван): капсули 200, 400 мг Ампренавір (агенераза): розчин 15мг/мл, капсули 50, 150 мг.	По 25-30 мг 3 рази на день По 350-450 мг/м2 2 рази на день По 500 мг/м2 3 рази на день Дітям 4-12 років. Якщо маса тіла за 50 кг, і 16 років – 22,5 мг/кг 2 рази на день

Антиретровірусна терапія завжди має бути комбінованою. Найбільш раціональною схемою вважається комбінація 1 високо-активного інгібітора протеази і 2 нуклеозидних інгібіторів зворотньої транскриптази. Запропоновані такі схеми терапії:

1. зидовудин + ламівудин + нельфінавір

2. ставудин + диданозин + нельфінавір

3. зидовудин + ламівудин + ритонавір

Профілактика та лікування опортуністичних інфекцій

- Профілактика пневмоцистної пневмонії: триметоприм+сульфаметоксазол ( Бісептол) у вікових дозах

- Профілактика грибних інфекцій: флуконазол 3-6 мг/кг 1 раз на добу

- Профілактика туберкульозу: ізоніазид 10-15 мг/кг щоденно протягом 9 міс.

- Для терапії токсоплазмозу: піриметамін, фансідар, спіраміцин

- Для терапії цитомегаловірусної інфекції: ганциклоівр, фоскарнет

- Для терапії герпетичної інфекції: ацикловір, валацикловір, відарабін

32. ТОRСН-інфекшї: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, герпетична інфекція. Характеристика збудників, епідеміологія, патогенез вроджених та набутих форм, клінічні прояви в залежності від шляху та термінів зараження. Лабораторна діагностика гострих, реактивованих та латентних форм. Принципи лікування та профілактики.

• Токсоплазмоз

Встановлено, що при вродженому і набутому токсоплазмозі найчастіше уражуються ЦНС та очі. Однак, показано, що при токсоплазмозі можуть уражуватись нирки, серце, ШКТ, лімфовузли, вилочкова та наднирникові залози. Частим проявом набутого токсоплазмозу у дітей є алопеція.

Встановлено, що антитіла класу IgM та метаболіти оксиду азоту вказують на активність хвороби, а визначення авідності антитіл класу IgG дозволяє при одноразовому обстеженні від диференціювати гострий первинний токсоплазмоз від реактивації хронічного.

Лікування токсоплазмозу у дітей фансідаром

1. При вродженому токсоплазмозі ураження ЦНС мали місце у 64,2% хворих дітей, патологія очного оаналізатора – у 24,5% випадків. Клінічні прояви набутого токсоплазмозу характеризуються поліморфізмом уражень багатьох органів серед яких домінують ураження ЦНС та органа зору. При набутому токсоплазмозі може спостерігатись ураження нирок, наднирникових залоз, серця, лімфовузлів, печінки.

2. Токсоплазмоз є частою причиною коловидного облисіння у дітей. У 27% хворих воно асоціюється з ураженням інших органів, зокрема: з лімфаденопатією у 5,8%, астеноневротичним синдромом у 15,5%, субфебрилитетом у 2%, міозитом і полінейропатією, кардитом, міопією, нефритом в одиничних випадках.

3. При гістологічному дослідженні різних органів померлих дітей з вродженим токсоплазмозом поряд з псевдоцистами, кальцифікатами, некрозами виявляються в мозку дрібні порожнини, блакитні клітини, клітини – тіні в кортикомедулярних зонах, гумова щільність мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, гіпоплазія наднирникових залоз, наявність в них петрифікатів та осередкові вогнищеві крововиливи в корковому шарі, гіпоплазія тимусу з його делімфотизацією, інверсією шарів, розростанням сполучної тканини.

4. У дітей з набутим маніфестним токсоплазмозом має місце зменшення загального числа лімфоцитів, зниження рівня -інтерферону, підвищення IL-10, метаболітів оксиду азоту.

5. Встановлено, що антитіла класу IgM не можуть бути маркерами первинності інфікування так як не завжди виявляються у хворих з гострим перебігом токсоплазмозу (82,4%) та виявляються у хворих під час активації хронічного токсоплазмозу (22,3%). Визначення авідності антитіл класу IgG до T.gondii дозволяє диференціювати гострий первинний токсоплазмоз від реактивації хронічного. Визначення ДНК методом ПЛР дозволило підтвердити діагноз вродженого токсоплазмозу в 22% випадків.

10. Лікування фансідаром дітей з гострим токсоплазмозом сприяє нормалізації рівнів СD4, СD8, імуноглобулінів, метаболітів оксиду азоту, інтерферону.

• Краснуха.

Краснуха —інфекція, яка викликається Rubivirus, може мати перебіг у вигляді набутого (з повітряно-краплинним механізмом передачі) та природженого (із трансплацентарним шляхом передачі) процесу.

Джерело інфекції: хвора людина за 7 днів до появи висипки та протягом 3 неділь після її появи; вроджена до 2 років.

Клініка

НАБУТОЇ ФОРМИ КРАСНУХИ: початок хвороби гострий;

• підвищення температури тіла до 37,5-38С; непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон’юнктив; розеольозна енантема на твердому піднебінні; збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів; може бути продромальний період, який триває декілька годин; висип з”являється в перший день хвороби; висип розеольозний та дрібноплямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються, з’являється одночасно на всьому тілі. Переважна локалізація — розгинальні поверхні кінцівок, спина, сідниці, зовнішня поверхня стегон.

висип зникає протягом 1-3 днів, без утворення пігментації чи лущення.

ПРИРОДЖЕНА КРАСНУХА:

• класична тріада: катаракта, вади серця (незарощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлункової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти та легеневої артерії), глухота;

• “розширений” синдром природженої краснухи: крім перерахованого вище, мікроцефалія, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, глаукома, розщеплення піднебіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогамаглобулінемія, зменшена маса тіла при народженні, вторинний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія).

ДОСЛІДЖЕННЯ:

ПРИ НАБУТІЙ КРАСНУСІ:

• ЗАК(лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ);

• Серологічний метод (РН, РТГА, РЗК, РІФ) — наростання титрів антитіл у динаміці в 4 та більше разів;

• ІФА: визначення специфічних антитіл класу Ig M у гострому періоді захворювання та Ig G після перенесеної інфекції в крові, при необхідності спиномозковій рідині.

• ПЛР крові, сечі, слини, при необхідності спиномозкової рідини – виділення РНК вірусу.

ПРИ ПРИРОДЖЕНІЙ КРАСНУСІ:

• ІФА: виявлення специфічних антитіл класу Ig M;

• Серологічний метод (РПГА): стійкий позитивний результат;

• Виявлення РНК вірусу (кров, сеча, слина, кал, спинномозкова рідина) методом ПЛР.

ЛІКУВАННЯ:

хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх умовах:

• Герпетична інфекція

Етіологія. Викликаеться ї-герпесвірусом (ВПГ-1-2). Інкубаційний період 2-12 днів.

Шлях передачі - повітряно-крапельний та контактно-побутовий.

За перебігом : локалізовані, поширені та генералізовані форми: шкіри, слизових, геніталій. вісцеральних органів, очей, ЦНС.

Клінічні прояви. Викликають згруповані везикульозні висипання на інфільтрованій шкірі навколо рота, носа, слизових губ. Її появі передують: свербіння, печія або біль у відповідній ділянці тіла. Пухирці мають прозорий вміст, що пізніше мутніє, а через 3-4 дні вони розкриваються - утворюються ерозії ївкриваються жовтими кірочками, що протягом тижня відпадають. У маленьких дітей пробігає по типу екземи. Генералізовані форми та енцефаліт частіше бувають у малих дітей: t°Стіла до 40°С i ї, тяжка інтоксикація, висипка, жовтяниця, потьмарення свідомості, шок.

Діагностика використовують шкірну алергічну пробу з герпетичним алергеном.

Лікування : фукорцин, мазь ацикловіру, вірулекс, віроплекс, реаферон, лаферон.

• Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірус належить до сімейства Herpesviridae (або герпесвірусів). Діаметр – близько 180 нм. У центрі віріону знаходиться дванадцятигранний нуклеокапсид, що містить генетичну інформацію – двониткову ДНК.

Резервуаром ЦМВ у природі є виключно людина, хвора або носій.

Шляхи передачі вірусу різноманітні: його знаходять у крові, сечі, фекаліях, секретах та біоптатах практично усіх тканин організму. До основних шляхів передачі вірусу цитомегалії належать: контактно-побутовий, трансфузійний, інтранатальний, статевий, трансплантаційний, не виключається і повітряно-краплинний, інтранатально, а також інфікування під час грудного вигодовування.

Патогенез

Цитомегаловірус може уражати практично всі типи клітин людського організму, внаслідок чого утворюються специфічні гігантські клітини діаметром до 30-40 мкм із внутрішньоклітинними включеннями – так зване совине око. Місцями реплікації вірусу є клітини імунної системи – макрофаги і лімфоцити. Однією з найбільш розповсюджених «мішеней» для вірусу є центральна і периферична нервова система.

Характер і вираженість клінічних проявів ЦМВІ залежать від стану імунітету.

Клініка

Внутрішньоутробна ЦМВІ може протікати у вигляді генералізованої та локальної форм. Виділяють гостру, підгостру і хронічну стадії.

• Вроджена ЦМВІ

Гостра і підгостра стадії інфекції протікають внутрішньоутробно. У них переважають такі вади: голопрозенцефалія, мікроцефалія, спинномозкова кила, гідроцефалія, колобома, катаракта, недорозвинення очного яблука, синдактилія, кістофіброз підшлункової залози, хейлосхіз, палатосхіз та ін.

Генералізована форма часто нагадує перебіг гемолітичної хвороби новонароджених, зокрема її пренатальної форми. Основний симптом – жовтяниця. Рано з’являється гепатоспленомегалія. У сироватці крові визначаються високі рівні непрямого і прямого білірубіну, підвищена активність трансаміназ і лужної фосфатази. Виражені загальні ознаки інтоксикації.

• Набута цитомегалія

Набута цитомегалія у дітей частіше протікає у вигляді локалізованої форми і проявляється сіалоаденітами, повторними паротитами. ЦМВІ може набувати вигляду мононуклеароподібного синдрому, у крові – атипові мононуклеари в незначній кількості. Розвиваються гепатомегалія, незначна лімфоаденопатія, слабкість, підвищена втомлюваність, головний біль.

Діагностика

Досліджують слину, бронхоальвеолярні змиви, сечу, ліквор, кров, грудне молоко, секційний матеріал, біоптати. У зв’язку з термолабільністю вірусу матеріал для дослідження повинен бути доставлений до лабораторії не пізніше ніж за чотири години від моменту забору.

Найбільш достовірним є виявлення в матеріалі самого вірусу або його ДНК. Золотим стандартом дотепер залишається вірусологічний метод. Для діагностики необов’язково виділяти сам вірус, достатньо виділити його антиген. Із цією метою широко використовують реакцію імунофлюоресценції (РІФ), імуноферментний аналіз (ІФА), ДНК-ЦМВ-гібридизацію, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Лікування

• валацикловір ( вальтрекс ), що при добовій дозі 2-3 г

• фоскарнет у дозі 60 мг/кг/добу в\в кр.

• ганцикловір ( цимевен у дозі 5-10 мг/кг/добу в\в )

• ізопринозину ( імуностимулятор ) .

18