Ответы на экзаменационные вопросы - 2007 год

№ 91 Диффузные интерстициальные заболевания легких: классификация, морфологическая характеристика. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, исходы.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

Был найден особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиб­розом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который был назвали острым диффузным интерстици-альным фиброзом.

Термином “фиброзирующий альвеолит (ФА)” следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффуз­ным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспале­нием с исходом в фиброз, развивающегося на территории интерстиция респираторных отделов легких: альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. ФА является характерным морфологи­ческим проявлением большинства ИБЛ и, в первую очередь, таких как идиопатический ФА (ИФА), вторичных ФА при ревматических заболеваниях, аллерги­ческих экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. ФА формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболе­вания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформацией терминальных и респиратор­ных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жиз­ненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактерия­ми, грибами, органическими и неорганическими пылями, радио­нуклидами, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами и др. Одна­ко у большинства ИБЛ этиология остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.

Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов класси­фикации ИБЛ, основными из которых являются этиология и харак­тер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подраз­деляются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганиче­скими пылями, острые межуточные пневмонии [вирусные, грибко­вые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит (лекар­ственный) и др.].

Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неуста­новленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамана—Рича), вто­ричный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-почечных синдромах, идиопатический гемо-сидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеоляр­ный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера ини­циального воспаления на территории респираторных отделов легкого. Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, или неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных ком­плексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в лег­кие повреждающего агента.

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфноядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют боль­шие количества активных форм кислорода, протеаз, а также цитоки-нов, вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) не является единой нозологией. Как полагают, в настоящее время ИФА представляет группу забо­леваний, включающую следующие единицы: классическую интерстициальную пневмонию, “неспецифическую” интерстициальную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и гигантоклеточную ин-терстициальную пневмонию.

Ранняя стадия ИФА выявлена у больных с длительностью забо­левания до 1 года. В лаважной жидкости отмечается выраженный цитоз. Макроскопические изменения легких в начальную стадию ФА описываются, как правило, на основании данных открытых и торакоскопических биопсий. Легкие могут быть изменены незна­чительно, неравномерно воздушными, полнокровными, с увеличен­ной плотностью.

Микроскопические проявления начальных изменений при ФА укладываются в картину экссудативного и экссудативно-продуктивного воспаления. В альвеолярных перегородках — явления отека, воспалительная инфильтрация и начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивно-продуктивные капилляриты.

Склеротические процессы в раннюю стадию ФА сопровожда­ются усиленной секрецией цитокинов различными клетками, но прежде всего альвеолярными макрофагами: факторов роста (ТФРβ, о-ФРФ, фибронектина и др.), онкопротеинов, стимулиру­ющих пролиферацию фибробластов и склероз. Одновременно усиливается синтез фибробластами и отложение коллагенов III, IV и V типов.

Поздняя стадия ФА характеризуется типичными макроскопичес­кими изменениями в виде уплотнения легочной ткани, которая при этом приобретает резиновую плотность, понижения воздушности и эластичности с формированием ячеистых структур, напоминаю­щих пчелиные соты — “сотовое легкое”.

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дис-плазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов позволяют выявить тяжелую патоло­гию, развивающуюся в области аэрогематического барьера, которая и проявляется в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных измене­ний в эпителиальной выстилке.

Легочный эпителий на поздних стадиях ФА подвергается перест­ройке.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия при ФА могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку лег­кого, который развивается примерно у 12,5% больных идиопатическим ФА.

№ 92 Синдром Гудпасчера: причины и механизмы развития, морфологическая характеристика.

Легочные кровотечение и кровоизлияние в ткань легкого яв­ляются серьезными осложнениями некоторых интерстициальных заболеваний легких. Среди легочных геморрагических син­дромов различают синдром Гудпасчера.

Синдром Гудпасчера. Это довольно редкое заболевание вы­ражается в сочетании пролиферативного, обычно быстро прогрес­сирующего гломерулонефрита с некротизирующим геморрагичес­ким интерстициальным пневмонитом. Заболевают в основном мужчины, часто на 2-м или 3-м десятилетии жизни. Поражение почек и легких является следствием воздействия антител к антигенам базальных мембран почечных клубочков и стенок альвеол. В большинстве случаев заболевание начинается с респираторных симптомов (главным образом кро­вохарканья) и рентгенологически определяемых признаков оча­говой консолидации легочной ткани. Очень быстро появляются симптомы гломерулонефрита, приводящие к быстро прогресси­рующей почечной недостаточности- Частой причиной смерти является уремия.

При классическом варианте Гудпасчера легочная ткань со­держит безвоздушные красновато-коричневые очаги уплотне­ния. Под микроскопом определяются очаги некроза альвеоляр­ных стенок и кровоизлияний в альвеолы, по периферии кото­рых видны фиброзные утолщения стенок альвеол, гипертрофия клеток, выстилающих эти стенки, а также признаки организа­ции крови в альвеолах (в зависимости от продолжительности процесса). Нередко встречаются макрофаги, заполненные гемо-сидерином. С помощью иммунофлюоресцентных методик можно выявить линейные отложения иммуноглобулинов вдоль базальных мембран альвеолярных стенок. На ранних стадиях болезни в почках обнаруживаются признаки очагового пролифе-ративного гломерулонефрита или полулуния в капсуле клубоч­ков при быстро прогрессирующей форме гломерулонефрита. Выявляются отложения иммуноглобулинов и комплемента на базальной мембране капиллярных петель клубочка.

Пусковые механизмы, приводящие к формированию анти­тел к базальным мембранам, неизвестны. В эксперименте с по­вреждением легких кислородным отравлением удалось просле­дить фиксацию антител на базальных мембранах и развитие кровоизлияний в альвеолы. У человека в качестве причин син­дрома Гудпасчера выступают вирусные инфекции и промыш­ленный контакт с растворителями углеводорода. Благодаря при­менению заменителей плазмы крови ранее плохой прогноз при синдроме Гудпасчера значительно улучшился. При замене плаз­мы удаляются циркулирующие антитела к базальным мембра­нам, а также медиаторы иммунологического повреждения. Одновременное применение иммуносупрессоров тормозит дальнейшую продукцию антител, в результате улучшается со­стояние и легких, и почек.

№ 93 Рак легкого: классификация, морфологическая характеристика, осложнения, особенности метастазирования. Предраковые заболевания бронхов и легких.

Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако 90—95% всех опухолей составляет рак легкого, около 5% — карциноиды и 2—5% — опухоли мезенхимального происхождения.

Этиология рака легкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и только в единичных случаях с генетическими факторами.

Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.

По локализации выделяют:

1) прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

2) периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

3) смешанный (массивный).

По характеру роста выделяют:

1) экзофитный (эндобронхиальный);

2) эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный). По макроскопической форме выделяют:

1) бляшковидный;

2) полипозный;

3) эндобронхиальный диффузный;

4) узловатый;

5) разветвленный;

6) узловато-разветвленный;

7) полостной;

8) пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:

1) плоскоклеточный (варианты по гистологическому строе­нию и уровню дифференцировки);

2) мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоци-топодобный, промежуточноклеточный), комбинированный;

3) аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альве-олярная карцинома, солидная с продукцией слизи;

4) крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак;

5) железистоплоскоклеточный рак;

6) карциноидная опухоль;

7) рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный рак и др.

Наихудшим прогнозом обладают крупно- и мелкоклеточный рак. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и элек­тронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной (преобладает), а также неклассифицируемые.

Среди множества гистологических типов рака легкого в настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высоко дифференцированной нейроэндокринной карциномой, умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой, низко дифференцированной нейроэндокринной карциномой.

Патологическая анатомия прикорневого и периферического рака различна. Массивный рак фактически является поздней стади­ей развития центрального или периферического рака.

Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах. Предра­ковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи­ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узлова­тый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальной, бокаловидной и реснитчатой. Наиболее часто встречаю­щиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средо­стение, сердечную сорочку, пищевод, сосудистые стволы, что может стать причиной легочного кровотечения. Основные методы диагно­стики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого нередко развивается на фоне пред­шествующих склеротических изменений — очаговых или диффуз­ных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальной, бокаловидной и реснитчатой клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами 2-го порядка. Это определяет су­ществование большего разнообразия гистологических типов пери­ферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в пери­ферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого явля­ются рентгенологический и трансторакальная чрезкожная биопсия легкого. Осложнения опухоли связаны с прорастанием ее в плев­ральную полость с развитием серозно-геморрагического или гемор­рагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распа­дом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование рака легкого на начальных стадиях происходит преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаружи­ваются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастенальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины, появляются гема­тогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

№ 94 Понятие о пневмокониозах. Силикоз: этиология, патогенез, морфологическая характеристика.

Профессиональные забо­левания легких обозначаются термином пневмокониозы. Пневмокониоз — профессиональное заболевание, обусловленное вдыханием запыленного воздуха.

Классификация пневмокониозов в настоящее время претерпела изменения и включает три группы заболеваний:

• пылевой фиброз легких от воздействия фиброгенной пыли;

• интерстициальные болезни легких от воздействия органичес­ких пылей;

• хронический пылевой бронхит;

• хронические обструктивные болезни легких (см. лекции по патологии легких).

Пылевой фиброз легких от воздействий фиброгенной пыли послужил основой для выделения группы пневмокониоза, которая включает: силикоз (от пыли кремнезема), асбестоз (от пыли асбеста), антракоз (от пыли ископаемых углей), бериллиоз (от пыли соединений бериллия) и др.

Фиброгенная пыль, не растворимая в жидких средах организма, попадая в легкие, оказывает свое патологическое воздействие путем индукции образования активных форм кислорода с последующим развитием аутоиммунных реакций, заканчивающихся фиброзом легкого.

Силикоз. Силикоз представляет собой легочное заболевание, вызванное вдыханием частиц кристаллического кварца (двуоки­си кремния) и является самым распространенным профессиональ­ным заболеванием в мире. Будучи медленно прогрессирующим, узелковым, фиброзирующим пневмокониозом, силикоз разви­вается, как правило, спустя десятки лет после начала аспирации кремниевой пыли. Риску заболеть подвергаются рабочие, ис­пользующие пескоструйные аппараты, занятые в камнеобрабатывающей и литейной отраслях, обработке твердых пород и строительных работах. В группу риска входят также шахтеры, добывающие полезные ископаемые. Изредка, при особенно ин­тенсивной запыленности легких, встречаются острые формы си­ликоза.

Кремнезем встречается в кристаллической и аморфной фор­мах, однако кварц является наиболее фиброгенным, что свиде­тельствует о патогенетической важности физической формы и свойств поверхности частиц двуокиси кремния. Сразу после ас­пирации частицы взаимодействуют с эпителиальными клетками и макрофагами. Затем возникает повреждение, вслед за кото­рым развивается фиброз.

Несмотря на то что легочные макрофаги, поглощающие пы­линки кварца, в конце концов становятся жертвами цитотоксического действия пылевых частиц, кварц вызывает активацию макрофагов — макрофаги выделяют медиаторы: ИЛ-1, ФНО, а также свободные радикалы кислорода.

На ранних стадиях развития силикоз макроскопически харак­теризуется наличием в верхних зонах легких крошечных блед­ных или черноватых (если есть примесь угольной пыли) узелков. По мере прогрессирования заболевания такие узелки могут сли­ваться в плотные рубцы, богатые коллагеном. В некоторых узел­ках центральная часть размягчается, затем в ней формируется полость. Это может быть связано либо с ишемией узелка, либо с наслоением туберкулезной инфекции. Ткань легкого между вто­рично измененными узелками сдавливается или становится по­вышенно воздушной, таким образом формируется сотовидное (ячеистое) легкое. Однако чаще встречается склеротический тип изменений. Фиброз отмечается также в прикорневых лимфатических узлах и плевре. У некоторых больных региональные лим­фатические узлы содержат тонкие сферические или полусфери­ческие пластины извести, которые на рентгенограммах имеют вид яичной скорлупы. На поздних стадиях силикоза картина идентична осложненному пневмокониозу. Под мик­роскопом видно, что узелковые поражения состоят из концент­рических слоев гиалинизированных коллагеновых волокон, ок­руженных плотной капсулой из еще более плотного коллагена. Исследование узелков в поляризационном микроскопе (поля­ризованном свете) помогает выявить частицы кварца, обладаю­щие двойным лучепреломлением.

№ 95 Острый гастрит: классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения делится на острый и хронический.

Острый гастрит — это кратковременное заболевание, которое в зависимости от тяжести течения протекает чаще всего бессимптомно, реже сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, иногда с различными признаками желудочного кровотечения.

Причины острого гастрита разнообразны: недоброкачественная пища, обильное употребление нестероидных противовоспалитель­ных препаратов (НПВП) (аспирин); избыточное употребление алко­голя; интенсивное курение; использование противоопухолевых химиопрепаратов; уремия; системные инфекции (например, сальмонеллез); шок и тяжелый стресс (при ожогах, травмах, хирургичес­ких операциях, почечной и печеночной недостаточности); химичес­кий ожог кислотами и щелочами и мн. др.

Механизм повреждения слизистой оболочки желудка в одних слу­чаях может быть разным для разных этиологических факторов, в других, наоборот, — общим. При злоупотреблении НПВП ацетил­салициловая кислота, например, не диссоциируется на ионы, а вса­сывается путем пассивной неионной диффузии. При нейтральном значении рН внутри клеток покровного эпителия желудка она ста­новится ионизированной кислотой, разрушающей клетки и создаю­щей условия для повреждающего действия кислотно-пептического фактора. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВП препятствуют синтезу простагландинов, что снижает сопротивляемость слизистой оболочки желудка. Нарушения кровотока при шоке приводят к раз­витию микроинфарктов, уязвимых в отношении отрицательного действия кислотно-пептического фактора. Многие вышеперечис­ленные причины способствуют нарушению секреторной функции эпителиоцитов, повреждению слизистого барьера и последующей обратной диффузии водородных ионов.

Классификация гастрита. По топографии гастрит может быть диффузным и очаговым (антральным, фундальным, пилороантральным, пилородуоденальным). Выделяют следующие морфологические формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (обычно флегмонозный) и некротический (коррозивный).

Катаральный гастрит. Макроскопически слизистая обо­лочка желудка утолщена, с высокими гиперемированными складками, покрытыми густой вязкой слизью. Иногда на высоте складок видны точечные кровоизлияния и мелкие дефекты конической формы, дно и края которых окрашены в черный цвет (эрозии). При гистологиче­ском исследовании слизистая оболочка покрыта серозно-слизистым экссудатом с примесью нейтрофилов и слущенного покровного эпите­лия. Покровный эпителий с умеренными дистрофическими измене­ниями местами десквамирован. В собственной пластинке слизистой оболочки — отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния и незначительная нейтрофильная инфильтрация. Иногда на этом фоне видны эрозии — мелкие дефекты на высоте валиков с некротическим детритом, иногда имбибированным бурым пигментом (солянокис­лым гематином). При этом возможны кровоизлияния в собственной пластинке слизистой, тогда речь идет об остром эрозивном геморра­гическом гастрите.

Фибринозный гастрит. На поверхности слизистой обо­лочки желудка желтовато-серая или желто-коричневая пленка, которая либо рыхло фиксирована и легко отторгается (крупозный гастрит), либо прочно прикреплена и при попытке ее отделить обна­жаются язвенные дефекты (дифтеритический гастрит).

Гнойный (флегмонозный) гастрит крайне редок и осложняет травмы, опухоли (перитуморозный) или язвы (периульцерозный). Макроскопически стенка желудка утолщена, складки сглажены, покрыты гноевидной зеленовато-желтой пленкой. Микро­скопически выражена диффузная инфильтрация всей толщи слизис­той оболочки желудка, подслизистого слоя, мышечной и даже сероз­ной оболочки огромным количеством нейтрофилов и их осколков, иногда с колониями микробов. Выражен лейкопедез эпителия (про­никновение лейкоцитов в эпителиоциты). В этих случаях процесс мо­жет переходить на брюшину с развитием перигастрита и перитонита.

Некротический гастрит обычно развивается при попа­дании в желудок кислот, щелочей и других препаратов, разрушаю­щих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз захватывает либо поверхностные отделы слизистой оболочки, либо всю толщу стенки желудка и по характеру может быть коагуляционным и кол-ликвационным. При отторжении некротических масс обнажаются эрозии и/или язвы. При острых язвах нередко возникает перфора­ция стенки желудка.

Исходы и осложнения. Катаральный гастрит обычно заканчивается полным выздоровлением и восстановлением слизистой оболочки. Крайне редко процесс затягивается — гастрит становится хроничес­ким. Остальные формы завершаются значительной атрофией слизис­той оболочки и деформацией стенки желудка. Эрозивный и некроти­ческий гастрит может дать профузное кровотечение, перфорацию стенки желудка. При флегмонозном гастрите возникают перигастрит, медиастинит, гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, тром­бофлебит крупных вен, пилефлебитические абсцессы печени.

№ 96 Хронический гастрит: классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, исходы. Роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита.

Гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка. По характеру течения делится на острый и хронический.

Этиология. В развитии гастрита основную роль играют экзоген­ные и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят прежде всего хроническое нарушение режима и ритма питания, употребление грубой и острой пищи, обильную и поспешную еду, значительные перерывы в приеме пищи, еду всухомятку и т.п. Особенно провоци­рующим считалось злоупотребление кофе, который стимулирует секрецию гастрина и гиперсекрецию соляной кислоты, и алкоголем. Алкоголь в больших концентрациях подавляет секрецию НС1 и пепсиногена и нарушает защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышенной обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Не исключена роль профессиональных вредностей, а также воздействия химических, термических, механи­ческих агентов, радиации, длительного приема НПВП. К факторам эндогенного происхождения относят аутоинтоксикации, которые возникают, например, при уремии, хронической сердечно-сосудис­той недостаточности, аллергии, моторные и механические причины, включающие обструкцию привратника (например, рубцовую), безоары (пищевые камни) и атонию желудка. Нередко хронический гас­трит развивается при амилоидозе, гранулематозных болезнях, а также после резекции желудка или наложения гастроэнтероанастомоза, когда происходит рефлюкс (заброс) дуоденального содержимого в желудок. В части случаев причиной хронического гастрита является аутоиммунизация — у больных обнаруживают аутоантитела к парие­тальным клеткам и к внутреннему фактору.

Роль пилорического хеликобактера в развитии хронического гастрита Однако большинство случаев хронического гастрита не связано с аутоиммунными процессами. Главенствующую роль в развитии такого гастрита играет инфект — Helicobacter pylori (Нр), который обнаруживают в 100%. Это грамотрицательная неспорообразующая S-образная бак­терия с 4 подвижными жгутиками на одном конце. Обычно Нр рас­полагается в пилорическом отделе желудка под слоем слизи, где рН нейтральная, способен с помощью уреазы расщеплять мочевину до аммиака и углекислого газа и нейтрализовать соляную кислоту. Пилорический хеликобактер вырабатывает супероксиддисмутазу и каталазу, которые предохраняют его от фагоцитоза, а кроме того, фосфолипазы А и С. Благодаря спиралевидной форме, жгутикам и фосфолипазам микроорганизм преодолевает слой слизи на поверхности эпителия, повреждая и его, и мембраны покровного эпителия. С помощью лектинов и фактора колонизации происходит адгезия его к эпителиоциту желудка.

Патогенез. При хроническом гастрите в отдельных случаях на первом плане отчетливо проявляются процессы аутоиммунизации, так как в крови больных удается выявить аутоантитела к париеталь­ным клеткам. Именно на основании обнаружения антител гастрит, который всегда существует у этих больных, был выделен, согласно патогенезу, как аутоиммунный гастрит, или гастрит типа А.

Аутоиммунный гастрит типа А — крайне редкое забо­левание, в популяции его находят меньше, чем у 1%, а в структуре хронических гастритов — около 20%. Он встречается в основном в двух возрастных группах — у пожилых и у детей. У больных аутоим­мунным гастритом постоянно в крови и в желудочном соке обнару­живается два типа аутоантител — антитела к липопротеиду микро­ворсинок секреторных канальцев париетальной клетки и антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В₁₂.

Большинство случаев хронического гастрита не связано с ауто­иммунными процессами. Важнейшей причиной развития такого гастрита является инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Этот неим­мунный антральный гастрит носит название бактериального, или гастрита типа В.

Гастрит типа В. Участие Нр в патогенезе хронического гас­трита происходит на всех стадиях взаимодействия ”патоген-хозяин”, т.е на всех стадиях развития инфекции: от первичного инфицирова­ния и инициальной колонизации слизистой оболочки желудка до развития активного хронического воспаления. Бактериальный гастрит, или гастрит типа В, — это, как правило, антральный поверхностный гастрит. Однако со временем процесс поднимается выше, и гастрит становится фундальным. Нр при гаст­рите В выявляется в 100%.

Еще одним неиммунным по патогенезу вариантом является хро­нический гастрит, который по Сиднейской системе относится к группе особых форм, а по этиологии является химически обуслов­ленным гастритом типа С, или рефлюкс-гастритом.

Рефлюкс-гастрит или гастрит типа С развивается, обычно, при забросе (рефлюксе) дуоденального содержимого в же­лудок. В двенадцатиперстной кишке, где идет процесс переварива­ния и всасывания жиров, лецитин под действием поступающих из поджелудочной железы трипсина и фосфолипазы А превращается в лизолецитин. В механизмах развития гастрита типа С ведущим зве­ном является цитотоксическое действие на слизистую оболочку же­лудка лизолецитина при рефлюксе желчи. Полагают, что он возникает у каждого третьего больного, перенесшего резекцию желудка.

Помимо названных выше выделены редкие формы хронического гастрита — лимфоцитарный, радиационный, гранулематозный, эозинофильный, коллагенозный, ”гипертрофический” и др. Патогенез в каждом конкретном случае свой, причем далеко не всегда ясный.

Морфогенез хронического гастрита. Постоянное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка самых разных экзогенных и эндогенных факторов, пилорического хеликобактера с его уреазой, желчи с ее лизолецитином или аутоантител неизбежно приводит в действие кислотно-пептические факторы агрессии желудочного сока, что сказывается прежде всего на регенерации эпителия и про­является различными вариантами нарушения этой регенерации. Ведущими являются процессы нарушения и извращения регенерации, которые неизбежно заканчиваются атрофией железистого аппарата слизис­той оболочки желудка, т.е. хронический гастрит — это дисрегенераторный процесс. Наряду с нарушенной регенерацией видны воспали­тельные (инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами), склеротические (разрастание соединительной ткани) и атрофические изменения (вытеснение полями склероза железис­того аппарата желудка).

Классификация хронического гастрита помимо этиологии и пато­генеза заболевания должна учитывать следующие критерии: топо­графию процесса; морфологические типы гастрита с оценкой степени тяжести каждого; активность процесса с оценкой степени выраженности; наличие, характер и степень выраженности кишечной мета­плазии; наличие дисплазии/неоплазии эпителия с указанием кате­гории (степени).

По топографии различают три варианта хронического гастрита: антральный, фундальный и пангастрит.

Морфологические типы хронического гастрита. При составлении морфологической классификации хронического гастрита за основу выбран главный критерий — атрофия эпителия желудка. С учетом этого критерия из большого количества морфологических вариантов хронического гастрита в настоящее время оставлено лишь два: поверхностный (неатрофический) и атрофический гастрит.

Прогноз поверхностного гастрита считается благоприятным. Он сохраняется на протяжении многих лет и даже может подверг­нуться обратному развитию.

Прогноз атрофического гастрита. На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак желудка, поэтому хрониче­ский атрофический гастрит относят к предраковым заболеваниям желудка.