Современное состояние организации и оценки деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи
В настоящее время порядок работы станции и отделений скорой медицинской помощи в городах и населенных пунктах регламентируется Положением об организации деятельности станций скорой медицинской помощи утвержденным Приказом Министра здравоохранения Российской Федерации N 100 от 26.03.1999 года и Приказом Минздравсоцразвития России N 179 от 01.11.2004 года "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи". В соответствии с Положением станции скорой медицинской помощи создаются в городах с населением 50 тысяч населения как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения. В населенных пунктах с численностью населения до 50 тысяч организуются отделения скорой медицинской помощи в составе городских, центральных и других больниц. В городах с населением более 100 тысяч человек, с учетом протяженности населенного пункта и других географических особенностей, организуются подстанции скорой помощи для обеспечения 20-ти минутной транспортной доступности.
На станции (отделения) скорой медицинской помощи возложено оказание круглосуточной экстренной медицинской помощи взрослому и детскому населению, как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан или окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
Положение определяет структуру станций скорой медицинской помощи и организацию деятельности подстанций, отделений скорой медицинской помощи, оперативного отдела станции и выездных бригад, а также регламентирует права и обязанности главного врача станции, его заместителей, старшего врача станции, врачей и фельдшеров бригад скорой помощи, фельдшера по приему и передаче вызовов оперативного отдела и подстанции, водителей автомашин скорой помощи.
Работа первой в стране Московской станции скорой медицинской помощи началось при полном отсутствии какой-либо статистической отчетности и показателей, характеризующих ее деятельность. Только в 1922 году была разработана особая карточка вызова скорой помощи, учетные книги, листы учета работы машин, сопроводительный лист больного при госпитализации (И.С. Элькис, 1997).
С ростом числа подстанций, увеличением количества выполняемых выездов возникает потребность оценки достаточности бригад, оптимального их распределения по территории города, определении показателей работы станции и ее структурных подразделений. Исследователи, изучавшие работу станции скорой помощи, констатировали отсутствие необходимых показателей, с одной стороны, и характерные сложности при их определении, с другой. Эти сложности обусловлены разными условиями работы, как станций, так и их подстанций (наличие или отсутствие больниц в районе обслуживания, разная плотность населения в различных районах города, наличие транспортных магистралей, радиус района обслуживания и т.п.). Необходимость поиска новых методов распределения бригад скорой помощи по территории большого города стала очевидной с ростом обращаемости и увеличением мощности станций. Для выявления закономерностей формирования потока поступающих вызовов Э.С. Антипенко (1969) применил метод теории массового обслуживания для определения необходимого числа бригад и распределения их по подстанциям.
Рост обращаемости и изменение структуры обращений после объединения станций скорой медицинской помощи и пунктов неотложной помощи поликлиник в больших городах привели к увеличению числа показателей необходимых для оперативного управления и перспективного планирования работы станций, оценки качества работы медицинского персонала. Возникла необходимость систематизации показателей и определения методик их расчета. Такая работа была проведена рядом исследователей (Е.А. Кустова, 1974, 1985; П.М. Исаханов, Е.А. Кустова, М.К. Пермякова, 1980; И.И. Усиченко, 1983; А.П. Татаровский, В.З. Кучеренко, А.П. Матвеева, 1988; и др.) и были определены показатели, которые предлагались для углубленного анализа состояния службы скорой медицинской помощи, выявления недостатков в ее организации и принятия управленческих решений, в том числе в вопросах организации преемственности при оказании экстренной медицинской помощи населению. (А.П. Татаровский, В.З. Кучеренко, А.П. Матвеева, 1988.).
В методических рекомендациях расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах авторы (А.П. Татаровский, В.З. Кучеренко, А.П. Матвеева, 1988.) в наиболее полном объеме перечислили и систематизировали показатели, характеризующие работу станций и отделений скорой медицинской помощи в тот период. Все показатели сгруппированы на показатели обеспеченности, показатели объема деятельности станции, показатели оперативности, показатели адекватности, то есть соотношения достигнутых результатов к затраченным средствам, показатели качества работы скорой медицинской помощи, показатели состояния преемственности, показатели качества преемственности.
Значительное увеличение количества выполняемых вызовов станциями скорой медицинской помощи, рост числа подстанций и бригад скорой помощи потребовало внедрения новых методик расчета потребности необходимого числа бригад и распределения их по подстанциям. В результате была разработана методика определения необходимого числа бригад для станций скорой помощи больших городов (И.М. Бескровный, Н.М. Каверин, 1974; Б.Д. Комаров, И.М. Бескровный, Р.Х. Енилеев, 1977). Из-за сложности расчета не были учтены сезонные колебания потока обращений, а график работы бригад определялся для станции в целом. Однако в работе станции скорой медицинской помощи большого города, когда вызовы передаются для исполнения на подстанции, прохождение потока вызовов зависит от условий работы этих подстанций, которые значительно отличаться между собой (величина района обслуживания, удаление от баз госпитализации и т.п.), что снижает эффективность методики.
Увеличение числа показателей, их сложная взаимосвязь и необходимость оптимального распределения бригад по территории города для своевременного выполнения вызовов, поток которых характеризуется сезонными колебаниями, изменяется в разные дни недели и время суток, привело к значительному усложнению оценки работы станции и определению эффективности ее деятельности. Даже при ограниченном числе показателей сравнительная оценка деятельности станций (подстанций) практически невозможно (табл. 1). Для решения этой задачи все чаще стали применяться электронные средства обработки информации (В.Н. Денисов, В.М. Тавровский, 1985; Б.Д. Комаров, П.М. Исаханов, Э.Н. Червочкин, 1982; И.С. Элькис, 1997.). Однако дефицит средств электронно-вычислительной техники не позволил обеспечить ее широкое применение для обработки больших объемов информации о работе бригад скорой помощи, подстанций и станций даже в больших городах.
Таблица 1
Показатели работы станций и отделений скорой медицинской помощи в городах и населенных пунктах различного типа
┌───────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ Среднее │ Средний │ │ │
│ │ │ │ Число │ время │ пробег │ │ Удельный │
│ │ │ Число │ выездов │выполнения│автотран-│ │ вес │
│ Наименование │ Число │выполненных│выполненных│одного вы-│ спорта │Средне- │ выездов │
│городов и населен-│выполненных│ выездов │ одной │езда одной│при вы-│суточное│выполненных │
│ ных пунктов │ выездов │ в сутки │ бригадой │ бригады │полнении │ число │с опозданием│
│ │ │ │ в сутки │ (в мин) │ одного │ бригад │ │
│ │ │ │ │ │ выезда │ │ │
│ │ │ │ │ │ (в км) │ │ │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Москва │1 920 088 │ 5 260,5 │ 12,9 │ 70,6 │ 17,0 │ 542,9 │ 26,6 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Челябинск │ 325 741 │ 890,0 │ 11,0 │ 49,8 │ 16,5 │ 80,7 │ 32,5 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Самара │ 315 838 │ 863,0 │ 12,0 │ 78,0 │ 10,7 │ 69,6 │ 45,2 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Тверь │ 126 231 │ 422,2 │ 13,3 │ 58,0 │ 13,3 │ 35,0 │ 2,3 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Тюмень │ 204 280 │ 558,0 │ 15,4 │ 39,0 │ 20,4 │ 36,3 │ 16,1 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Калуга │ 129 282 │ 354,1 │ 16,0 │ 56,2 │ 17,6 │ 22,0 │ 38,8 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Мытищи, Московской│ │ │ │ │ │ │ │
│области │ 72 541 │ 201,5 │ 11,8 │ 55,2 │ 13,7 │ 17,0 │ 16,9 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Жуков, Калужской│ │ │ │ │ │ │ │
│области │ 9 649 │ 26,0 │ 13,0 │ 54,0 │ 21.5 │ 2 │ 3,7 │
├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────────┤
│Поселок Черноголов-│ │ │ │ │ │ │ │
│ка │ 10 048 │ 21,1 │ 10,5 │ 34,5 │ 16,7 │ 2,0 │ 1,2 │
└───────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────────┘
Только в 1991 году в крупных городах и в г.Москве, в том числе, начали формировать как общегородские информационные системы, так и концепции информатизации здравоохранения. К 1994 году была создана и одобрена Департаментом здравоохранения Москвы комплексная автоматизированная система управления деятельности службы скорой медицинской помощи (И.С. Элькис, 1997). С 1996 года такая система была внедрена на Московской станции скорой медицинской помощи, которая состояла из шести локальных автоматизированных систем:
автоматизированная информационная система оперативного управления госпитализацией экстренных больных и пострадавших;
автоматизированная система оперативного управления акушерско-гинекологическими и детскими бригадами;
автоматизированная информационно-аналитическая система специальной службы по перевозке трупов;
автоматизированная информационно-справочная система психиатрической помощи;
автоматизированная информационно-справочная система учета работы скорой и неотложной медицинской помощи;
автоматизированная система управления кадрами.
Для обеспечения работы автоматизированной системы управления службой скорой медицинской помощи были разработаны показатели деятельности станции и ее подразделений в том числе, категории срочности вызова, обоснованности приема и отказа вызова, дифференцированные временные нормативы прибытия бригад и др. (И.С. Элькис, 1997).
В этот период системы автоматизированного управления внедряются на станциях скорой медицинской помощи других городов. Их разработка проводится с учетом особенностей работы станций скорой помощи в этих городах. С 1993 года функционирует система автоматизированного управления на станции скорой медицинской помощи г. Нижнего Новгорода (А.В. Логашов, В.В. Макаров, 2000.).
Создание автоматизированной системы управления на станции скорой медицинской помощи г. Санкт-Петербурга позволило автоматизировать прием вызов и передачу их бригадам скорой помощи через диспетчера оперативного отдела и диспетчера подстанции. Кроме того, ускорилась работа отдела госпитализации, справочно-информационного отдела и отдела статистики (В.Н. Налитов, 2000; И.Г. Арефин с соавт., 2001).
Автоматизированная система управления бригадами центра скорой медицинской помощи г. Краснодара позволяет принимать вызовы с помощью алгоритмов и направлять соответствующие бригады, хранить информацию обо всех поступающих вызовах, передавать вызовы на подстанции в течение 1-2 минут, распечатывать карты вызовов при их приеме, учитывать работу диспетчеров центральной диспетчерской и на подстанциях, осуществлять сбор и обработку оперативной и статистической информации (А.С. Багдасарян, А.Г. Кузнецов, И.И. Запорожец, 2000.).
Применение автоматизированной системы управления работой станции скорой медицинской помощи г. Иваново (С.Н. Грязнов, В.В. Зинин, 2001.) позволило сократить время передачи вызова в диспетчерской с 20,48 до 3,99 минут. Время ожидания прибытия бригады скорой медицинской помощи к месту вызова - с 33,48 до 16,45 минут, модернизировать алгоритм приема вызовов.
Таким образом, применение автоматизированных систем управления работой станций скорой медицинской помощи, сводится, в основном, к совершенствованию системы приема и передачи вызовов бригадам, накоплению и обработке многочисленной информации о работе станции, подстанций, бригад скорой медицинской помощи и медицинского персонала.
При этом не произошли качественные изменения системы управления службой скорой медицинской помощи связанных с применением средств электронно-вычислительной техники. Практически нет данных о применении автоматизированных систем управления, где применяется моделирование и формирование вариантов управленческих решений, несмотря на актуальность такого применения автоматизированных систем управления в здравоохранении (А.И. Вялков, 2000; А.П. Сельцовский, 2000.).
На притяжении всего периода деятельности станций скорой медицинской помощи определялась потребность населения в скорой медицинской помощи, исходя из уровня обращаемости. Число обращений являлось исходной величиной для определения числа бригад, врачей, фельдшеров, диспетчеров и т.д. (М.А. Мессель, 1968; А.С. Антипенко, 1966, 1969; Б.Д. Комаров, И.М. Бескровный, Р.Х. Енилеев, 1977.) Несмотря на разработку новых методик оценки и планирования деятельности стационаров и поликлиник, в новых экономических условиях, финансирование станций и отделений скорой медицинской помощи и расчет потребности в бригадах скорой медицинской помощи не претерпел никаких изменений (Г.П. Сквирская, 2000; В.М. Шипова, В.Н. Синицин, 2000; В.Н. Синицин, 2001; Ю.Г. Боженков, 2001).
Такая система учета данных о работе станции позволяла накапливать большой объем информации и использовать его при управлении и планировании деятельности. Наличие большого объема данных о проделанной работе и отсутствие показателей слежения за производственным процессом позволяет осуществлять, по определению академика А.И. Берга (А.И. Берг, Ю.И. Черняк, 1966), низший компенсаторный тип управления, когда управляющий имеет возможность компенсировать в будущем отклонения работы учреждения от заданного ему режима.
В последние годы значительно изменились представления об оценки деятельности медицинских учреждений. Все чаще для оценки медицинского труда применяются оценочные системы системного подхода общей теории управления и ее производных, теория принятия решений, измерений информации и других, а также квалиметрии (В.А. Купцов, В.З. Кучеренко, В.С. Кутовой, Л.Ф. Ведмиденко, 2001; В.С. Кудрин, 2001; Г.А. Комаров, 2001 и др.). Основная часть исследований проводится в области оценки качества и совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом как в целом в отрасли здравоохранения, так отдельных территорий и лечебно-диагностических учреждений (Г.И. Губин, В.М. Шипова, 1999; В.М. Шипова, 2000; В.А. Солодкий, 2000; А.И. Вялков, 2001; А.В. Решетников, 2001; А.Л. Линденбратен, 2001; В.О. Щепин, 2001 и др.).
Однако оценка деятельности станции скорой медицинской помощи не претерпела существенных изменений. Авторы публикаций, посвященных работе станции и отделений скорой медицинской помощи, для характеристики качества их деятельности применяют такие понятия как эффективность, доступность, оперативность, качество, объем, адекватность, своевременность, оптимальность и т.п. (М.А. Мессель, 1968; И.С. Элькис, 1991, 1997; Г.П. Сквирская, 2000; А.В. Логашов, В.В. Макаров, 2000; В.Н. Налитов, 2000; Л.А. Мыльникова, 2000; М.М. Зиганшин, С.Н. Хунафин, 2001 и др.), не раскрывая существа определений.
Отсутствие современных оценочных методик не позволяет оптимизировать как отдельные составляющие деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи, так и их работу в целом.
Реформирование здравоохранения, при недостаточном финансировании, появление нескольких источников финансирования (бюджетное, фонды обязательного медицинского страхования, платные медицинские услуги) привело к поиску новых методов оценки работы лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала. Несовершенство форм оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала требует разработки новых методик оценки их труда, как количественных, так и качественных характеристик медицинских услуг. Такие методики успешно разрабатываются и применяются в работе стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений. Станции и отделения скорой медицинской помощи по характеру своей деятельности принципиально отличаются от стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, в этой связи нормативы и методы оценки их работы не могут применяться для характеристики службы скорой помощи. Станции скорой медицинской помощи стоят в стороне от проводимых реформ, а проблемы связанные с их деятельностью в современных условиях определяются в виде констатации необходимости оптимизации расходования материально-финансовых ресурсов, оптимизации планирования и управления структурными подразделениями и бригадами скорой помощи, определения методик оценки количества и качества выполняемой работы медицинским персоналом для изыскания возможности дифференцированной оплаты их труда в зависимости от объема и качества работы.
Существующие в настоящее время показатели работы станций (отделений) скорой медицинской помощи, бригад и медицинского персонала в силу их несопоставимости из-за различия условий работы и большого количества не отвечают современным требованиям. Для оценки работы станций и отделений скорой медицинской помощи требуются принципиально иные подходы в определения методов оценки деятельности, управления и перспективного планирования.
Литература:
1. Антипенко Э.С. Потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи. - Дисс. : канд. мед. наук. - М., 1969.
2. Берг А.И., Черняк Ю.И. Информация и управление. - М., 1966. - С. 43.
3. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении // Экономика здравоохранения. - 2001. - N 1 (51). - С. 5-11.
4. Татаровский А.П., Кучеренко В.З., Матвеева А.П. Методика расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. - Днепропетровск, 1988. - С. 21.
5. Элькис И.С. Совершенствование управления скорой и неотложной медицинской помощью в крупнейшем мегаполисе (г. Москва). - Автореф. дисс.: док. мед. наук. - М., 1997. - С. 48.
Г.С. Шестаков,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья
и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова
"Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2007 г.