Проблемы управления качеством работы станций и отделений скорой медицинской помощи

Изменение условий деятельности учреждений здравоохранения, связанных с новыми источниками финансирования отрасли, разработкой и внедрением в практику ряда методик оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений в целом и непосредственно медицинских работников, различных способов и форм оплаты труда медицинского персонала обусловило необходимость проведения научно-практических исследований, направленных на изучение качества оказываемой населению медицинской помощи. Учитывая, что в настоящее время недостаточно определены методики оценки работы таких важных медицинских учреждений, как станции и отделения скорой медицинской помощи (СМП), выявление проблем, связанных с обеспечением и совершенствованием качества оказываемых этими организациями услуг, представляется актуальным.

Станции и отделения СМП осуществляют свою деятельность в соответствии с принципами и основными положениями, определенными еще при создании этих учреждений в начале прошлого столетия. Показатели, характеризующие работу станций и бригад скорой помощи, определялись уже в процессе их практической деятельности. По мере роста числа обращений на станции, при совершенствовании организации подстанций в составе станций скорой помощи больших городов и с увеличением числа бригад разрабатывались новые показатели работы. Однако сложность организационно-функциональной системы оказания скорой медицинской помощи обусловила недостаточное информационное обеспечение, что ограничивало планирование необходимого числа бригад для станций в различных городах и населенных пунктах.

Применение методов теории массового обслуживания в 60-е годы не позволило в полной мере решить задачу определения оптимального числа бригад на станциях, так как организация работы станции принципиально отличается от организации работы других лечебно-профилактических учреждений. Если в поликлинике или больнице поток больных формируется в самом учреждении и необходимо оптимизировать их прием, то методы теории массового обслуживания позволяют успешно решить эту задачу. Станция скорой медицинской помощи оказывает помощь не в стенах учреждения, а на месте вызова на определенной территории проживания населения. При этом районы обслуживания всех станций скорой помощи отличаются друг от друга по многим параметрам, а многообразие факторов отличия не всегда возможно количественно определить.

Положение об организации деятельности станции скорой медицинской помощи, утвержденное приказом Минздрава России от 26.03.1999 N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" (далее - приказ N 100), определяет перечень обязательных показателей для отраслевой статистической отчетности соответствующих организаций (приложение 1). В соответствии с названным документом станции устанавливают свое место расположения, район обслуживания и другие данные по трем разделам: укомплектованность штатами, объем выполненной работы и качественный уровень оказания помощи.

Данные об укомплектованности штатами включают сведения об общей штатной численности, в том числе врачей, среднего медицинского персонала, водителей и прочего персонала. При этом указывается число занятых ставок по всем категориям работников, включая физических лиц (основных работников) и занимающих неполный рабочий день внештатных совместителей (приложение 2).

Объем выполненной работы определяется данными, отражающими численность обслуживаемого населения, в том числе сельского и детского; количество выполненных выездов, включая выезды к детям; число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах, из них в сельских населенных пунктах. Отраслевая статистическая отчетность предполагает отдельный учет выполненных бригадами скорой медицинской помощи выездов по поводу несчастных случаев, .внезапных заболеваний и состояний. Отдельно учитываются выезды по поводу родов и патологии беременных (как их общее количество, так и число лиц, которым оказана медицинская помощь при родах, в том числе в сельских населенных пунктах). Перевозка больных, рожениц и родильниц, а также число госпитализированных во всех случаях выездов учитываются отдельно и не только общее их количество, но и число выездов, при которых была оказана медицинская помощь. Кроме того, учитывается число безрезультатных выездов, число отказов за необоснованностью вызова, число дорожно-транспортных происшествий, число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях включая случаи со смертельным исходом (приложение 3).

Качественный уровень деятельности станций и отделений СМП определяется числом выездных бригад, прежде всего общепрофильных, в том числе для оказания помощи детскому населению, числом фельдшерских бригад, бригад интенсивной терапии, психиатрических, всех специализированных бригад в целом и отдельно по каждому профилю. Отдельно учитывается число лиц, которым оказана помощь фельдшерскими бригадами и лицам, которым оказана амбулаторная помощь.

В методических рекомендациях расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапах авторы (Татаровский А.П., Кучеренко В.З., Матвеева А.П., 1988) в наиболее полном объеме перечислили и систематизировали показатели, характеризующие работу станций и отделений скорой медицинской помощи в тот период. Все показатели сгруппированы по ряду параметров, характеризующих: обеспеченность, объемы деятельности станции, оперативность, адекватность (соотношение достигнутых результатов к затраченным средствам), качество работы скорой медицинской помощи, состояние и качество преемственности.

Показатели обеспеченности отражают:

1) обеспеченность населения выездными бригадами. Однако данный показатель, по утверждению авторов, не всегда полно характеризует обеспеченность населения выездными бригадами и для более детального анализа такой показатель необходимо определять за определенный отрезок времени, а также по виду, типам и профилям бригад.

2) обеспеченность населения медицинскими кадрами;

3) показатель занятости выделенных должностей;

4) коэффициент совместительства;

5) показатель состава врачей по их квалификационному уровню;

6) показатель обеспеченности населения телефонной связью по "03";

6) показатель обеспеченности радиосвязью;

8) показатель обеспеченности станции автотранспортом.

Показатели объема деятельности станции отражают:

1) уровень обращаемости населения на станции скорой медицинской помощи;

2) структура нуждаемости населения в СМП по этапам (на дому, на производстве, в пути, в общественных местах, в стационаре и др.);

3) охват больных СМП на отдельных этапах;

4) показатель загруженности одной бригады за год;

5) показатель загруженности одной бригады за сутки;

6) показатель среднесуточной загруженности одной бригады в году.

Показатели оперативности включают:

1) показатель своевременности оказания экстренной медицинской помощи. Для определения этого показателя все выезды подразделяются по группам выездов с опозданием (5-15 мин., 16-30 - мин., более 1 часа, а также по классам, группам и отдельным нозологическим формам заболеваний и травм, по времени суток, дням, недели, месяцам и периодам года);

2) среднее время, затраченное бригадой на один вызов;

3) среднее время, затрачиваемое на следование к месту вызова и другие этапы выполнения вызова;

4) среднее время, затрачиваемое на выполнение вызова с госпитализацией больного или пострадавшего бригадами различного профиля;

5) средний радиус обслуживания;

6) средний километраж на один вызов.

Показатели адекватности, или соотношения достигнутых результатов к затраченным средствам представлены следующими:

1) показатель непрофильных вызовов;

2) показатель работы бригад по их специализации;

3) показатель отказов;

4) показатель безрезультатных выездов;

5) показатель занятости специализированных бригад.

Показатели качества СМП:

1) удельный вес вызовов, выполненных врачебными бригадами, в том числе по каждому профилю бригад;

2) удельный вес выездов выполненных специализированными бригадами;

3) летальность на догоспитальном этапе;

4) показатель расхождения диагнозов;

5) показатель гиподиагностических ошибок;

6) суммарный показатель диагностических ошибок на догоспитальном этапе;

7) показатель соотношения числа диагностических ошибок и числа совпавших догоспитальных и клинических диагнозов.

Показатели преемственности в оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах представлены следующими:

1) удельный вес больных, направленных бригадами скорой помощи на догоспитализацию по экстренным показаниям;

2) удельный вес больных, госпитализированных по экстренным показаниям;

3) структура случаев экстренной госпитализации по основным заболеваниям одного профиля.

Показатели качества преемственности включают:

1) удельный вес отказов в госпитализации;

2) структура отказов в экстренной госпитализации по причинам (необоснованные направления, непрофильные направления, "ложные" направления, отказ в госпитализации после уточнения диагноза, отказ в госпитализации после оказания амбулаторной помощи в приемном отделении, отказ от госпитализации самих больных или их родственников, отказ в госпитализации вследствие гиподиагностики в приемном отделении, необоснованные отказы приемных отделений, отказы из-за отсутствия мест в стационаре, отказы по другим причинам;

3) своевременность экстренной госпитализации;

4) летальность экстренно госпитализированных больных (общая летальность, досуточная летальность);

5) удельный вес повторно доставленных в стационар бригадами скорой помощи.

Приведенный перечень показателей характеризующих работу станции, подстанций, бригад скорой помощи и медицинского персонала может быть уменьшен или увеличен в зависимости от тех задач, которые стоят в каждом конкретном случае. Анализ этих показателей позволяет осуществлять оперативное управление бригадами, разрабатывать мероприятия, направленные на совершенствование управления и планирование работы станции СМП.

Большое число показателей, их взаимосвязь и необходимость соблюдения условия оптимального распределения бригад по территории города для своевременного выполнения вызовов с учетом сезонных и суточных колебаний привело к значительному усложнению оценки работы станции и определению эффективности ее деятельности.

В последние годы происходило совершенствование информационного обеспечения станций скорой помощи с интенсивным внедрением средств электронно-вычислительной техники в работу, особенно в больших городах. Автоматизированные системы позволяют накапливать большой объем информации и создавать эффективную справочную службу. Вместе с тем, применение автоматизированных систем управления ограничивается недостаточной автоматизацией процесса приема вызовов станцией и дальнейшей передачей их для исполнения бригадам скорой помощи. Кроме того, применение автоматизированных систем управления не привело к появлению новых методик оценки работы станций скорой помощи и методов рационального управления, что не позволяет принимать эффективные управленческие решения и осуществлять перспективное планирование.

Число показателей оценки качества работы станций скорой помощи имеет тенденцию к увеличению, что связано с постоянно возникающей потребностью в информации о различных аспектах деятельности бригад, подстанций, станции: определяется удельный вес выездов с опозданием, среднее число выездов, выполненных одной бригадой в сутки, средний километраж выполнения одного вызова, среднее время, затраченное на один выезд, удельный вес госпитализированных пациентов. Кроме того, учитываются безрезультатные и повторные выезды, среднее время выполнения вызова к больным гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, нарушением сердечного ритма, с острым нарушением мозгового кровообращения, бронхиальной астмой, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Для определения своевременности прибытия бригад к месту вызова, определяется удельный вес выездов, выполненных с 20-минутным и 30-минутным прибытием. Для анализа работы линейных, специализированных и транспортных бригад, определяются показатели работы отдельно каждого типа бригад. В числе линейных бригад определяется удельный вес вызовов, выполненных бригадами, имеющими в своем составе врача.

Каждый из этих показателей несет определенную информационную нагрузку, однако, оценка работы станции, подстанций и бригад СМП по одному параметру не является показательной, так как все показатели находятся в сложной взаимосвязи.

Так, большинство станций скорой медицинской помощи не учитывают пробег автотранспорта при выполнении вызова, несмотря на то, что этот показатель имеет большое значение при оптимизации работы медицинского учреждения такого рода, где транспортная составляющая является определяющей в организации своевременного оказания экстренной медицинской помощи.

Станции и отделения СМП малых городов и в сельской местности ограничиваются получением данных для отраслевой статистической отчетности, определенной приказом N 100. В крупных городах, где в составе станции имеются подстанции, число показателей обычно больше.

Необходимо отметить, что применяемые в настоящее время показатели работы станций и отделений СМП недостаточно систематизированы по такому параметру, как срок планирования в целях осуществления долгосрочного планирования, показатели для оперативного управления, показатели качества медицинской помощи и т.п.

В настоящее время, на станциях скорой медицинской помощи отсутствует система учета и показатели деятельности отдельно каждого работника как в подразделениях управления бригадами, так и работающих в составе бригад скорой медицинской помощи.

На всех станциях и отделениях СМП не существует четкого разделения показателей, характеризующих качество организации экстренной медицинской помощи населению на всей территории обслуживания. Актуальность такой оценки особенно велика для станций скорой помощи, имеющих в своей структуре подстанции. Определение оптимального числа бригад на каждой подстанции, с учетом всех особенностей района обслуживания (радиус района, удаление от баз госпитализации, уровень обращаемости, колебания потока обращений в разные месяцы года, дни недели и время суток и т.д.), является основным условием своевременного оказания медицинской помощи населению на всей территории города, т.е. качественного уровня коллективной медицинской услуги по оказанию экстренной помощи заболевшим и пострадавшим.

Для оценки работы станций (отделений) СМП в настоящее время применяются показатели, выработанные в ходе многолетней практики. Среди наиболее часто применяемых показателей используется число выполненных выездов в течение года (месяца). Однако такой показатель носит констатирующий характер и позволяет судить только об уровне обращаемости (на 1000 населения) и общем объеме выполненной работы.

Для определения сезонных колебаний обращаемости и расчета нагрузки на одну бригаду, определяется среднее число вызовов выполненных станцией (отделением) в течение суток в каждом месяце.

Выполняемое число вызовов и уровень обращаемости характеризует, в большей степени, состояние амбулаторно-поликлинической помощи, обеспеченности населения лекарственными средствами, способность населения их приобретения и массу других факторов, определяющих частоту обращений населения на станции скорой медицинской помощи.

К другим наиболее часто применяемым показателям относятся: среднее число выездов выполненных бригадами в сутки одной бригадой; удельный вес опозданий, доля госпитализированных среди всех внезапно заболевших и пострадавших, к которым выезжали бригады скорой помощи; среднее время, затраченное одной бригадой на выполнение одного выезда; среднесуточное число бригад, работавших в течение года (квартала, месяца). На некоторых станциях определяют средний пробег автотранспорта при выполнении одного выезда, удельный вес выездов, выполненных с прибытием к месту вызова через 15, 30, 60 минут и позже и т.д.

Необходимо отметить, что ряд показателей являются недостаточно объективными, например, удельный вес выездов, выполненных с опозданием, характеризующий работу диспетчера по управлению бригадами. Своевременный выезд не всегда соответствует своевременному прибытию к месту вызова. Если бригада сообщила диспетчеру об окончании вызова в стационаре, находящемся на значительном расстоянии от района обслуживания, то при получении вызова, без опоздания бригада прибудет к месту вызова через значительное время, т.е. несвоевременно. К такому результату приводит и направление бригад в район обслуживания соседних подстанций. Недостаточная объективность показателей компенсируется введением и учетом новых показателей: удельного веса выездов, выполненных с 15-минутным прибытием к месту вызова, временем прибытия до 30, до 60 минут и более 1 часа.

Сравнительная оценка деятельности станций и отделений СМП в городах и населенных пунктах различного типа, при сопоставлении основных показателей, чрезвычайно сложна и не дает необходимого результата для планирования работы станций скорой медицинской помощи. Кроме того, ряд применяемых в настоящее время показателей не соответствуют современным требованиям оценки деятельности станций СМП. Многие организаторы отмечают недостаточность информации (Мыльникова Л.А., 2000.), ее статистическую неопределенность (Багненко С.Ф. с соав., 2002.), невозможность применения для дифференцированной оплаты труда медицинского персонала бригад скорой помощи (Зиганшин М.М., Хунафин С.Н., 2001).

Современный уровень представлений о качестве управления определяется пониманием бесперспективности увеличения числа контролирующих структур и внедрения большего числа информативных статистических показателей. В настоящее время перед организаторами здравоохранения и врачами клинических специальностей стоит задача создания саморегулирующихся систем повышения качества (Капцов В.А. с соавт., 2001. и др.).

Создание таких систем требует разработки соответствующих методик. Качество работы станций и отделений скорой медицинской помощи является комплексным понятием, включающим три направления: качество организации или наличие оптимального числа бригад, которое позволяет своевременно выполнять вызовы от населения, проживающего на данной территории; качество управления работой бригад скорой помощи; а также качество лечебно-диагностической помощи пострадавшим и внезапно заболевшим.

Получаемые значения комплексного показателя характеризуют объем работы, выполненный станцией или структурным подразделением в течение суток в определенный период. При этом изменения значений исходных параметров определяет изменение и объемов работы.

Наибольшее влияние имеют значения пробега автотранспорта при выполнении одного выезда. При увеличении пробега автотранспорта, которое может быть обусловлено некачественным управлением работой бригад, увеличением удельного веса госпитализаций в удаленные стационары, а также отсутствием кратчайших путей движения к месту вызова, снижается общее число выполненных вызовов, увеличивается среднее время выполнения одного выезда и снижается число вызовов выполняемых бригадой в течение суток. В результате падает объем выполняемой станцией работы.

При снижении потока обращений не происходит роста числа выездов с опозданием, и скорость работы станции соответствует уровню потока обращений. Если происходит рост уровня потока обращений, а скорость реагирования системы не в состоянии увеличиваться, происходит рост числа выездов выполненных с опозданием. Способность станции увеличить объем работы при увеличении потока обращений может быть обеспечена или увеличением числа бригад, или улучшением качества управления их работой, или снижением числа поступающих вызовов.

Снижение средних значений пробега автотранспорта при выполнении одного выезда увеличивает число выполненных выездов при росте потока обращений, снижает время выполнения одного выезда и приводит к росту числа выездов выполненных одной бригадой в течение суток, что, в конечном итоге, увеличивает скорость реагирования системы и обеспечивает рост объема выполняемой работы станцией (подстанцией) в целом.

Изменения других параметров также влияют на величину объема работы, выполняемой станцией в течение суток.

Основным критерием, характеризующим качество организации работы станции скорой медицинской помощи, может служить показатель объема работы, выполняемого одной бригадой в течение суток, полученный при математическом моделировании работы станции СМП.

Моделирование работы станций и отделений скорой медицинской помощи в городах и в муниципальных образованиях позволяет провести сравнительную оценку объемов работы, выполненной одной бригадой в течение суток на каждой станции.

Определение комплексных показателей и их сравнение показало, что оптимальную нагрузку имеют только бригады станции скорой медицинской помощи г. Тюмени - 865,3 единицы. Бригады скорой помощи больницы РАН в пос. Черноголовке Московской области выполняют объем работы в 2 раза меньше (427,7), а отделения скорой помощи ЦРБ Жуковского района Калужской области - в 1,3 раза больше (1094,9). Для сравнения: бригада станции скорой медицинской помощи г. Челябинска в среднем за сутки выполняют объем работы, равный 1113,5 единиц или в 1,3 раза больше, чем бригада станции г. Тюмени, а бригада станции Мытищинского района Московской области в 2,5 раза (2413,6), г. Калуги - в 2,9 раза больше (2481,2), г. Твери - в 3,8 раза (3311,7) и г. Самары - в 9,1 раза больше (7906,1), чем бригада станции г. Тюмени (рис. 1).

"Рис. 1"

При выполнении объема работы в течение суток одной бригадой Московской станции скорой медицинской помощи равного 2137,2 единицам, удельный вес выездов с опозданием составляет 26,6%. При этом на различных подстанциях колебания доли выездов с опозданием составляют от 12,9% на подстанции N 27 до 40,3% на подстанции N 25, а объем выполняемой работы в течение суток одной бригадой составляет соответственно 2014,1 и 2503,9 единиц. Эти данные позволяют заключить, что условия и недостаточная организация работы бригады и на подстанции N 27, и на подстанции N 25 не позволяет выполнять большой объем работы в течение суток.

Таким образом, определение оптимального среднесуточного объема работы одной бригады позволяет определить необходимое число бригад для каждой станции с учетом особенностей района обслуживания. При этом будут созданы одинаковые условия для выполнения равных объемов среднесуточной работы для всех станций и отделений скорой помощи.

Основная задача станции скорой медицинской помощи больших городов - своевременное оказание экстренной медицинской помощи на всей территории города. Выполнение такой задачи может быть обеспечено оптимальным распределением бригад по подстанциям, при котором все бригады будут выполнять одинаковый среднесуточный объем работы.

В настоящее время распределение бригад по подстанциям станций различных городов является неоптимальным. Значительное несоответствие имеется на станции г. Твери (табл. 1) Самарской станции (табл. 2), и г. Тюмени (табл. 3). При этом оптимальное число бригад для станций скорой помощи, имеющих в своем составе подстанции, необходимо определять как сумму числа бригад необходимых на каждой подстанции.

Среднесуточный объем работы, выполненный одной бригадой, может быть использован как норматив для расчета среднесуточной нормы выработки, определения оптимального числа бригад на станциях и отделениях скорой медицинской помощи городов и населенных пунктов различного типа и определения среднесуточного числа выездов, при котором объем работы каждой бригады станции (подстанции) и отделения скорой помощи будет одинаковым.

Таблица 1