Диск для курсовой работы на тему Ответственность за неисполнение медработниками трудовых обязанностей / Дополнительная литература / Med_pravo_3-04

врача, допускается только в специализированных печатных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников», а также Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», п. 3 ст. 46: «Реклама наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III, может осуществляться в специализированных печатных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников».

Этические нормы публичной рекламы ЛС в первую очередь направлены на предотвращение безоглядной веры населения в панацею, в ее непременную эффективность и абсолютную безопасность, и в конечном счете — на предупреждение беспечного отношения к ЛС и их применению. На это нацелены такие нормы, как:

реклама не должна способствовать самодиагностике и бесконтрольному самолечению;

реклама не должна эксплуатировать авторитет медицинских работников, а также известных и популярных в обществе лиц;

реклама не должна обращаться непосредственно к детям;

реклама не должна создавать впечатление:

– отсутствия необходимости обращения к

врачу;

–отсутствия побочных эффектов и других рисков, связанных с приемом лекарственного препарата;

–гарантии безопасности благодаря «природному происхождению» лекарственного препарата.

Анализируя особенности государственного контроля качества и безопасности ЛС, необходимо рассмотреть проблему фальсификации ЛС

испособы ее решения.

В России с подделкой лекарств впервые столкнулись в 1997 г. Через год число подделок увеличилось до 30, через два — до 60, через три — их количество уже составляло более 100.

Это зло можно побороть, лишь объединив усилия правоохранительных органов, таможенных организаций и судебной власти не только внутри страны, но и на международном уровне. Тем не менее эксперты отмечают, что торговля фальсифицированными товарами стала настолько выгодным бизнесом, что грозит стать серьезной альтернативой незаконному обороту наркотиков. Особенно активное участите в противодействии распространению фальсифицированных ЛС принимает ВОЗ.

По определению ВОЗ, «фальсифицированное ЛС» — это фармацевтический продукт, кото-

рый преднамеренно и обманным образом снабжен ложной маркировкой в отношении его подлинности и/или происхождения. Фальсификация может относиться как к фирменным, так и к воспроизведенным препаратам (дженерикам); к фальсифицированным продуктам относятся изделия с надлежащими ингредиентами или с неправильными ингредиентами, не содержащие активных ингредиентов, с несоответствующим количеством активного ингредиента или ЛС в поддельной упаковке.

С учетом результатов анализа современной ситуации в области качества ЛС ВОЗ определила следующие основные причины, способствующие фальсификации ЛС:

неадекватность законодательной базы по регламентации ЛС;

недостаточно эффективное применение действующего законодательства;

отсутствие национального органа по регламентации (ОРЛС) или недостаточность его полномочий;

неадекватность мер наказания за нарушение законодательства в сфере обращения ЛС;

чрезмерная многоэтапность схемы продвижения ЛС на фармацевтическом рынке, в том числе наличие большого числа посредников (во Франции работают всего 4 дистрибьютора, в Германии — 10, а в России — 2500), что затрудняет эффективность мер по защите от проникновения подделок;

возможность совершенствования нелегального производства ЛС (доступность современного оборудования, в том числе полиграфического);

выявление фальсифицированных ЛС на практике носит случайный, а не системный характер, что обусловлено существующей практикой контроля ЛС, сложившейся с начала 90-х годов.

В качестве методов борьбы с фальсификацией ЛС ВОЗ предлагает:

1. Анализ эффективности существующего правового поля в сфере обращения ЛС по способности предотвращать появление фальсифицированных ЛС на национальном фармацевтическом рынке:

при наличии и адекватности законов следует выявлять причины появления фальсифицированных ЛС;

при неадекватности законов необходимо их пересматривать и включать положения, способствующие обнаружению и искоренению фальсифицированных ЛС.

помощи и использования медицинской продукции). Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю

инадзору в установленной сфере деятельности,

ипризвана проверять, как это все будет осуществляться.

Ассоциация российских фармацевтических производителей (АРФП) в Декларации АРФП «О необходимых мерах по развитию российской фармацевтической отрасли», принятой 10 октября 2003 года в г. Москва, одним из основных направлений стратегического развития национальной фармацевтической отрасли России обозначила модернизацию и гармонизацию российского законодательства и практики в области регулирования фармацевтического обращения. В частности, в Декларации указывается, что «в интересах российских производителей находится полное присоединение к «духу

ибукве» законодательства Европейского Союза, относящегося к организации исследований, производства и обращения лекарственных препаратов, иных биологически активных веществ, и приведение соответствующей части национального законодательства в соответствие с европейским. Кроме того, необходимо осуществить кардинальную реформу всей государственной регуляторной системы с целью повышения ее объективности. Это позволит устранить действующую практику двойных стандартов и повысит экспортный потенциал российской отрасли». Для осуществления намеченных целей необходимо:

обеспечить скорейшее принятие GLP, GCP

иGMP в европейской редакции в форме национальных стандартов;

подготовить и принять в качестве Федерального закона «Технический регламент на лекарственные средства», который охватывал бы требованиями все сферы исследований, производства и маркетинга лекарств в Российской Федерации.

в рамках Технического регламента привести процедуры регистрации новых лекарственных продуктов и дженериков в полное соответствие с европейской, включая (но не ограничиваясь этим) перечень документации, порядок предоставления документов, регламент рассмотрения и принятия решения, полномочия и обязанности регуляторного органа;

в рамках Технического регламента привести процедуру получения разрешения на про-

изводство в полное соответствие с европейской, включая (но не ограничиваясь этим) перечень документации, порядок и критерии инспектирования, регламент рассмотрения и принятия решения,полномочияиобязанностирегуляторного органа.

создать единый регуляторный орган, который отвечалбызавсевопросыгосударственного регулирования фармацевтики, связанные с эффективностью, безопасностью и качеством лекарств, обращающихся на рынке Российской Федерации. Такой орган должен быть независимым в своих решениях, подчиняться строгому регламенту, не участвовать прямо или косвенно

вкаком-либо хозяйственном обороте, связанном с лекарствами и медицинским обслуживанием. Бюджет такого органа должен утверждаться Государственной Думой РФ по представлению Президента РФ. Его деятельность должна строится на основе прозрачности, беспристрастности, конфиденциальности, единых требованиях и подконтрольности, в том числе со стороны общественных отраслевых организаций.

добиться присоединения России к PIC (Конвенция Фармацевтических Инспекций).

Хочется надеяться, что реализация намеченных планов в вопросах правового регулирования обращения ЛС явится гарантией развития отечественной фармацевтической промышленности и государственной гарантией обеспечения высокого качества отечественных лекарственных средств и их конкурентоспособности на мировом рынке.

1Документ ВОЗ «Эффективное регламентирование лекарств: что могут сделать страны?». Женева, март

1999 г.

2А. Мешковский. Новый закон о техническом регулировании. Ремедиум, 2003 г. 1-2. С. 8.

3Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения до 40% российских лекарств не имеют подтвержденной клинической эффективности. В большинстве случаев это связано с традициями использования тех или иных медикаментов, происходящими из 40-50 гг. ХХ века (Декларация АРФП «О необходимых мерах по развитию российской фармацевтической отрасли». Москва.10 октября 2003 года).

4«Реклама — головная боль Минздрава. Это одна из самых неотрегулированных в законодательстве областей». Рафаэль Марданов. «Российская газета». 24 марта 2004 г.

5«По данным токсикологов, около 60 тысяч россиян ежегодно погибают от самолечения фармпрепаратами, которые навязываются нам через СМИ. Это вдвое больше, чем в авариях на дорогах». Рафаэль Марданов. «Российская газета». 24 марта 2004 г.

Ими обусловлены противоречия между нормами права и профессиональной этикой, состоящие в следующем.

Действующие медицинские инструкции возлагают на врачей обязанность сообщать органам расследования или суду обо всех случаях насильственной смерти, причинении телесных повреждений, связанных с разного рода ранениями, самоубийстве и покушении на него и т.п.4 Такого рода деятельность врачей приносит обществу несомненную пользу, поскольку она способствует реализации мер по противодействию преступности. Но, по мнению некоторых ученых, это приводит к тому, что человек, нуждающийся в экстренной медицинской помощи (при покушении на самоубийство, аборте, ранении и т.п.), воздержится от обращения к врачу, если последний вправе и обязан информировать о нем5. Нередко это приводит к смерти или тяжким заболеваниям.

В связи с этим некоторые правоведы, в частности И. Л. Петрухин, предлагают в качестве дополнительной гарантии внести в закон изменение, возложив на врача обязанность сообщать следственным органам не обо всех преступлениях, а только о тяжких и особо тяжких. При таком решении вопроса врача нельзя было бы упрекнуть в том, что он, используя свои профессиональные знания, сотрудничает с властями в большей мере, чем остальные граждане6. С этической точки зрения с данной позицией нельзя не согласиться. Но она вызывает возражения правового характера, заключающие в себе следующее: даже если очевидна противоправность причинения вреда (а это бывает далеко не всегда), необходимо учесть, что установлению подлежит не только соотнесение причиненного вреда и степени тяжести преступления, но и то, в частности, какая стадия совершения преступления имеет место. Например, оконченное причинение вреда здоровью средней тяжести или покушение на убийство. Врач в решении подобных вопросов не имеет права давать юридическую квалификацию содеянного, так как это выходит за рамки его полномочий. А поскольку врач не может определить, достаточно ли оснований для разглашения медицинской тайны, он должен информировать обо всех случаях обращения граждан с телесными повреждениями насильственного характера. Причем в этой ситуации врач может сообщить, а правоохранительные органы — потребовать только сведения медицинского характера: о факте обращения лица, о поставленном диа-

гнозе и о возможных причинах получения травмы (в том числе со слов пострадавшего). Предоставление иной информации является противоправным и должно влечь уголовную ответственность за разглашение медицинской тайны.

Запрос правоохранительных органов. Проблемным также является вопрос о правомерности предоставления сведений, составляющих медицинскую тайну, по запросу правоохранительных органов. В данном случае необходимо отметить, что в п. 3 ст. 61 Основ закреплено положение, согласно которому медицинские сведения могут быть выданы только «в связи с проведением расследования или судебным разбирательством», то есть только после возбуждения дела7.

Таким образом, до возбуждения дела медицинский работник не может быть допрошен, не могут быть осмотрены или изъяты какие-либо медицинские документы. Причем медицинский работник не только имеет право, но и обязан отказать в сообщении сведений, составляющих медицинскую тайну, если ему известно, что уголовное дело не было возбуждено. Предоставление сведений при отсутствии указанных законных оснований является преступлением. Данное утверждение, конечно, не распространяется на случаи, когда врач сообщает о насильственном причинении вреда здоровью, о чем упоминалось выше.

Проблемным является и такой вопрос, как запрос справок по телефону. Конечно, такой способ получения информации предпочтительнее личных посещений лечебных учреждений лицами, осуществляющими проверку, хотя бы ввиду значительной экономии времени. Но он создает слишком широкие возможности для незаконного собирания сведений, составляющих медицинскую тайну, поскольку неизвестно, кто ее запрашивает, так как любой говорящий по телефону может отрекомендоваться следователем. В некоторых случаях предоставление сведений о состоянии здоровья лиц по телефону совершенно недопустимо8.

Кроме того, не гарантируется достоверность информации, полученной по телефону, поскольку аналогично любой отвечающий может представиться врачом либо врач может сообщить недостоверные сведения.

Таким образом, в целях недопущения разглашения медицинской тайны лицам, не имеющим на то законных оснований, следует запрашивать медицинские данные лично или письменно (в этом

случае запрос должен обладать всеми реквизитами официального документа).

К запросу правоохранительных органов в связи с проведением расследования или судебным разбирательством относится и допрос медицинского работника на предварительном следствии или суде.

Из ч. 2 ст. 56 УПК РФ следует, что при даче свидетельских показаний медицинские работники в целом и врачи в частности не обладают ни абсолютным, ни относительным иммунитетом. Позиция об отсутствии у врача свидетельского иммунитета не является новой. Еще А.Ф. Кони утверждал, что «свидетель заслоняет перед судом врача»9.

С течением времени позиция ученых-процес- суалистов о допустимости допроса врача в качестве свидетеля не изменилась, споры ведутся относительно иного аспекта этой проблемы: в каком объеме допустимо разглашение информации о больном.

При рассмотрении этого вопроса необходимо отметить, что все субъекты медицинской тайны делятся на две группы:

1)лица, оказывающие медицинские услуги пациентам, которые могут стать обладателями как медицинских данных, так и сведений о личной жизни больного;

2)лица, имеющие законный доступ к медицинским данным, но не имеющие возможности получить сведения о личной жизни больного.

Спор в процессуальной науке ведется относительно объема информации, которая может быть предоставлена первой группой лиц. Мнения ученых разделились.

Так, Л.О. Красавчикова и И.Л. Петрухин считают, что органы следствия и суд могут истребовать не любую информацию, составляющую существо медицинской тайны, а только сведения о болезни. Что же касается сведений об интимной

исемейной сторонах жизни больного, то подобная информация истребована быть не может, онаявляетсядостояниемлишьсоответствующего медицинского работника10.

В свою очередь, С. Улицкий и И.В. Смолькова полагают, что на медицинских работниках лежит юридическая обязанность давать свидетельские показания по всем обстоятельствам, относящимся к уголовному делу11.

Автор предлагает следующее решение данного вопроса.

Во-первых, любой медицинский работник всегда может быть допрошен о сведениях, касающихся болезни пациента.

Во-вторых, медицинский работник первой группы может быть допрошен о сведениях, касающихся личной жизни пациента, но только в случаях, когда иным путем получить эту информацию не представляется возможным.

При этом представляется необходимым вынесение следственным органом в обоих случаях мотивированного постановления о снятии с медицинского работника обязанности хранить в тайне сведения о пациенте. Только тогда разглашение медицинской тайны будет правомерным.

Причем в любом случае нельзя лишать медицинского работника первой группы права просить следователя, прокурора, суд (если допрос ведется в суде) об освобождении от обязанности свидетельствовать о больном и болезни исходя из этических соображений, а также просить суд о проведении закрытого заседания для предотвращения разглашения медицинской тайны (п.1 ч.2 ст. 241 УПК РФ). Решения по этим вопросам должны иметь форму мотивированного постановления следователя (дознавателя, прокурора) или определения суда.

Предотвращение угрозы распространения заболеваний. Следующим обстоятельством, исключающим преступность разглашения медицинской тайны, является также угроза распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.

Под инфекционными заболеваниями понимаются заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами, которые передаются от зараженного человека или животного здоровому12. Понятие массовости не имеет четкого количественного критерия, таковым может быть любое заболевание (отравление, поражение), если от него пострадало большое количество людей, превышающее средний уровень заболеваемости в данном регионе за аналогичный период времени13. При этом под заболеваемостью понимается статистический показатель, в данном случае учитывающий количество заболевших на 10 тысяч человек в год в определенном регионе14.

ИзсодержанияПриказаМинистерстваздравоохранения от 29 июля 1998 года № 23015 следует, что правомерным является сообщение следующих сведений, составляющих медицинскую тайну: диагноз, фамилия и возраст пострадавшего. Разглашение иной информации приказом не предусмотрено. Указанные сведения предоставляются только в Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора Минздрава России. При этом сущест-

вует закрытый перечень заболеваний, отравлений и поражений, о которых должен уведомляться Департамент. Так, например, должны сообщаться сведения о каждом случае выявления чумы, холеры, особо опасной вирусной геморрагической лихорадки (лихорадки Хунин, Мачупо, Ласса),16 малярии, полиомиелита, бешенства, ВИЧ-инфекции. Распространение данных заболеваний представляет явную опасность для общества, поэтому необходимость контроля очевидна. Разглашение сведений об иных заболеваниях, не входящих в указанный перечень, является незаконным и должно влечь уголовную ответственность.

Неспособность гражданина выразить свою волю. Существуют два состояния, при которых лицо не способно выразить свою волю:

1)бессознательное состояние;

2)психическое расстройство в стадии, когда лицо не может адекватно воспринимать окружающий мир.

К бессознательным состояниям относятся, например, обморок, летаргический сон или кома. Такие состояния являются очевидными, и их констатация сложностей не вызывает. Соответственно не возникает и сомнений в неспособности лица выражать свою волю.

Относительно же психических расстройств необходимо пояснить следующее. Если лицо страдает психическим расстройством, но обладает способностью адекватно воспринимать объективную реальность (например, находится в стадии ремиссии), то оно считается способным выражать свою волю, и разглашение медицинской тайны третьим лицам является неправомерным.

Оказание помощи несовершеннолетнему. Если речь идет о разглашении медицинской тайны в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, то таковое будет законным, только если лицу не исполнилось пятнадцати лет. Кроме того, сообщить сведения допустимо только родителям или законному представителю.

Автор считает, что обстоятельства, отнесенные ко второй группе, обладают рядом общих признаков, которыми существенно отличаются от обстоятельств первой группы.

Во-первых, разглашение медицинской тайны при наличии обстоятельств второй группы допускается только родственникам или законным представителям собственника информации.

Вп. 4 ч. 2 ст. 61 Основ (т.е. при оказании помощи несовершеннолетнему) данное условие прямо

указано, но представляется правильным, что оно должно распространяться и на случаи, когда гражданин не в состоянии выразить свою волю. При этом следует указать в законе, что сведения должны предоставляться только одному лицу из всех родственников или законных представителей. Государственные органы не информируются об указанных случаях, кроме ситуаций, когда имеются одновременно обстоятельства из обеих групп.

Во-вторых, нельзя не заметить, что при наличии обстоятельств второй группы медицинский работник вправе решать самостоятельно, сообщать третьим лицам информацию или нет. Если он воздержится от информирования заинтересованных лиц, то не понесет никакой ответственности. Что касается обстоятельств первой группы, то при их наличии разглашение медицинской тайны является обязательным, что следует из соответствующих предписаний приведенных при рассмотрении этого вопроса нормативных актов.

1Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. № 25. Ст. 2954.

2Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.//Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. — 1992. № 33. Ст. 1318.

3Инструкция о порядке взаимодействия лечебно-про- филактических учреждений и органов внутренних дел РФ при поступлении (обращении) в лечебно-профи- лактическиеучреждениягражданстелеснымиповреждениями насильственного характера, утвержденная Приказом Минздрава РФ и МВД РФ от 9 января 1998 г. // БНАФОИВ. 1998. № 2.

4См. там же, п.3.

5См., например: Петрухин И. Л. Личная жизнь: пределы вмешательства.—М.:Юридическаялитература,1989. С.36.

6Петрухин И. Л. Личные тайны (человек и власть). — М.: Институт государства и права Российской академии наук, 1998. С. 175.

7Той же позиции придерживается и УПК РФ, закрепляя, что никакие следственные действия не могут проводиться до возбуждения дела, кроме осмотра места происшествия. См.: ст. 174 Уголовно-про- цессуального кодекса Российской Федерации от 22 декабря 2001г.// Российская газета. 2001. № 249.

8В 1994 г. в психиатрические и наркологические диспансеры Москвы поступило совместное письмо ГУВД, прокуратуры и Мосгорсуда, в котором предлагалось сообщать по телефону сведения о психическом здоровье лиц, проверяемых в связи с расследованием и судебным рассмотрением уголовных дел. См.: Аргунова Ю., Гурвиц С. Закон о психиатрической помощи:

Субъектом исполнения обязательства является исполнитель (услугодатель), а субъектом «получения» медицинских услуг — заказчик (услугополучатель).

Заключение договора — достижение сторонами в надлежащей форме соглашения по всем существенным условиям договора в порядке, предусмотренном законодательством. Договор считается заключенным при соблюдении двух необходимых условий: сторонами должно быть достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора, отвечающим требованиям закона, предъявляемым к такого рода договорам. Заключение договора, исходя из природы этой гражданско-правовой категории, предполагает выражение воли каждой из сторон и ее совпадение. В отечественной цивилистике традиционно выделяют два случая заключения договора: между присутствующими и между «отсутствующими». В первом случае условия договора вырабатываются в процессе непосредственного контакта сторон, результатом которого является подписанный обеими сторонами текст договора, последовательность различных стадий не имеет юридического значения. Во втором случае имеется в виду не пространственное удаление сторон друг от друга, а момент разъединенности по времени изъявления воли [Цит. по Шершеневич Г.Ф. Учебник торгового права (по изданию 1914 г.). С. 193].

Порядок заключения любого договора состоит в том, что одна сторона направляет другой свое предложение о заключении договора (оферту), а другая сторона, получив оферту, принимает предложение заключить договор. Соответственно можно выделить стадии договора: преддоговорные контакты; оферта; рассмотрение оферты; акцепт оферты. При этом две стадии — оферта и акцепт оферты — являются обязательными для всех случаев заключения договора. Стадия преддоговорных контактов является факультативной и используется по усмотрению сторон, вступающих в договорные отношения. Стадия рассмотрения оферты ее адресатом имеет правовое значение в тех случаях, когда законодательство устанавливает срок и порядок рассмотрения оферты — проекта договора.

Отношения по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования, по сути, опосредуются двумя договорами. Первый договор — между гражданином (работодателем, администрацией территорий) и страховой медицинской организацией, предметом которого яв-

ляется страховой риск. Второй договор — между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (т.е. между юридическими лицами), предметом которого является медицинская деятельность по оказанию медицинских услуг в пользу третьих лиц. Этим видам договоров присущи все четыре стадии заключения договора. Рассмотрим каждую из них.

Страховая медицинская организация, получив «заказ» на медицинские услуги, проводит преддоговорные мероприятия, выясняет возможности медицинских учреждений: лицензированные виды медицинской деятельности, оснащенность оборудованием, кадровый (профессиональный) состав, сервисные возможности и т.д. Эта стадия юридической силы не имеет, поэтому переговоры проводятся устно. Определившись, страховая организация направляет оферту в медицинское учреждение, выбранное заказчиком. Оферта должна иметь простую письменную форму, установленную Советом Министров Российской Федерации. Оферта адресуется конкретному медицинскому учреждению, его руководителю — главному врачу (Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов, принятый Постановлением Госстандарта России 26 декабря 1994 г. № 367, код 20668). Если предложение адресовано неопределенному кругу лиц, то говорить об оферте нет оснований. Оферта должна содержать существенные условия (п. 1 ст. 435 ГК РФ): предмет договора — оказание медицинских услуг определенного вида, другие существенные условия договора: наименование сторон, перечень требуемых медицинских услуг, сроки выполнения, цена услуг, срок и порядок оплаты, качество медицинских услуг. Иначе говоря, адресат должен видеть, что ему предлагают заключить договор на тех или иных условиях, которые он может принять или отвергнуть, либо дополнить, либо изменить. Оферта страховой медицинской организации должна выражать намерение считать себя заключившим договор с адресатом, если последний примет его предложение. До получения оферты ее адресатом она никак не связывает оферента, и он вправе ее отозвать и аннулировать, тем самым снять предложение заключить договор, но до того момента, когда медицинское учреждение получило извещение об отзыве оферты ранее или одновременно с самой офертой, оферта считается не полученной (ст. 439 ГК РФ). Оферта, на основании п. 2 ст. 435 ГК РФ, связывает страховую медицинскую