Гомоцистеин в сыворотке

В норме содержание гомоцистеина в сыворотке составляет 5—15 мкмоль/л.

Гомоцистеин — продукт обмена аминокислот (превращения метионина в цистеин).

Высокие уровни гомоцистеина являются важнейшим фактором, ответственным за раз­витие раннего атеросклероза и тромбоза [Sainato D., 1998]. Поэтому в настоящее время опре­деление гомоцистеина в сыворотке крови используют в качестве маркера развития ИБС. Вы­сокие уровни гомоцистеина у больных ИБС являются четким предвестником острых явле­ний, которые могут привести к летальному исходу.

Врожденная гомоцистинурия является моногенным дефектом метаболизма, обусловлен­ная дефицитом метилентетрагидро-фолат-редуктазы. Пациенты с таким довольно редким за­болеванием (1 на 200000 новорожденных) обычно страдают тяжелой задержкой умственного развития, патологией скелета и ранним развитием атеросклеротической болезни. Больные выделяют с мочой большие количества гомоцистеина и имеют очень высокую его концент­рацию в плазме крови — 50—500 мкмоль/л.

В настоящее время патогенетические механизмы, связанные с участием высоких уров­ней гомоцистеина в крови в патогенезе атеросклероза, активно обсуждаются. Установлена отрицательная коррелятивная связь между уровнями гомоцистеина и концентрацией фола-тов, витаминов В₆ и В,₂ в крови. Дефицит перечисленных веществ в организме сопровожда­ется повышением уровня гомоцистеина в крови. Не вполне ясно, является ли повышенный уровень гомоцистеина в крови причиной ИБС или он отражает недостаточность витаминов, которой принадлежит ведущая роль в развитии атеросклероза.

Молекулы средней массы в крови

В норме содержание молекул средней массы (средних молекул) в крови составляет 0,240±0,04 усл.ед.

Средние молекулы (СМ) — эндогенные компоненты, молекулярная масса которых со­ставляет 500—5000 дальтон. Название «средние молекулы» основано на общности группово­го признака — величине молекулярной массы. Они занимают промежуточное (среднее) по­ложение по своей молекулярной массе между простыми веществами в сыворотке крови (мо­чевина, креатинин, билирубин и т.д.) и белками. Химический состав группы СМ весьма не­однороден. Она включает пептиды, гликопептиды, аминосахара, полиамины, многоатомные спирты и др. Группа СМ состоит по меньшей мере из 30 пептидов с установленной биологи­ческой активностью. Среди них вазопрессин, окситоцин, нейротензин, ангиотензин, АКТГ, глюкагон, кальцитонин, эндорфины, энкефалины и др. Значительная часть СМ образуется в процессе катаболизма белков в организме.

Существенная особенность СМ заключается в их высокой биологической активности. Средние молекулы обладают нейротоксической активностью, угнетают процессы биосинтеза белка, способны подавлять активность ряда ферментов, разобщать процессы окисления и

136

фосфорилирования, вызывать состояния вторичной иммунодепрессии, оказывать токсичес­кое действие на эритропоэз.

Обладая относительно небольшой молекулярной массой, в норме СМ удаляются из ор­ганизма почками путем клубочковой фильтрации. Так удаляется 95 % СМ, которые у здоро­вого человека затем почти полностью реабсорбируются клетками проксимальной части ка-нальцевой системы нефрона. Со стороны просвета канальца в щеточной каемке имеются ак­тивные пептидазы, которые быстро гидролизуют пептиды, и образовавшиеся аминокислоты реабсорбируются в кровь. Снижение функциональной способности почек к удалению СМ приводит к тому, что при почечной недостаточности может наступить гипергастринемия, из­быток в крови паратгормона, а вследствие замедления инактивации инсулина в почках у больных диабетом может снижаться потребность в инсулине. Вот почему накопление СМ в организме при почечной недостаточности во многом определяет многообразие клинических проявлений эндотоксикоза (сомноленция, «неуправляемая» гипертензия, анемия, псевдоди­абет, рвота, диарея, уремическая остеопатия и др.).

В последние годы показано важное значение СМ в патогенезе ряда заболеваний: уреми­ческой интоксикации, печеночной комы, острой ожоговой токсемии, перитоните, остром панкреатите, инфаркте миокарда, обострении туберкулеза, ревматизма, онкологических за­болеваний.

Повышение уровня СМ в сыворотке крови зависит от состояния больных. Предельно вы­сокие значения уровня СМ (0,8—0,9 усл. ед. и выше) отмечаются у лиц с острой и хронической почечной недостаточностью; средние значения (0,4—0,8 усл. ед.) — у больных с печеночной комой, разлитым гнойным перитонитом, острым панкреатитом, тромбоэмболическими ос­ложнениями, сепсисом, ожоговой токсемией; низкие (0,3—0,4 усл. ед.) — у больных после хи­рургических вмешательств (аппендэктомия, холецистэктомия), у лиц с черепно-мозговой травмой, при местном перитоните, онкологических заболеваниях, у больных с нарушениями мозгового кровообращения [Кишкун А.А. и др., 1990]. У истощенных больных даже при нали­чии разлитого гнойного перитонита увеличения уровня СМ в крови не выявляется.

При эндогенной интоксикации наблюдается прямая связь между увеличением уровня СМ и ухудшением состояния больного. Стойкое повышение уровня СМ у больных с ОПН, несмотря на улучшение прочих показателей (креатинин, мочевина, калий), является призна­ком неблагоприятного исхода заболевания. Динамическое исследование больных, находя­щихся в реанимационных отделениях, показывает, что нарастание явлений эндогенной ин­токсикации во всех случаях наблюдается на фоне увеличения уровня СМ, которое является одним из ранних признаков развития осложнений.

Эффективность специфической и детоксикационной терапии отражает величина СМ. У всех больных уменьшение клинических проявлений эндотоксикоза сопровождается умень­шением уровня СМ. На основе анализа клинических данных и результатов лабораторных ис­следований разработана схема [Габриэлян Н.И., 1983] оценки тяжести уремической инток­сикации у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (табл. 4.15).

При первой стадии ХПН лечение, как правило, ограничивается специфической лекарст­венной терапией, а использование сеансов гемодиализа вызывает отчетливый и продолжи­тельный эффект. Вторая и третья стадии ХПН соответствуют выраженной и высокой степени эндотоксикоза. Успешное лечение таких больных возможно лишь при использовании про­граммного гемодиализа, а также аллотрансплантации почки. При четвертой стадии интокси­кации современные средства лечения не приводят к радикальному улучшению состояния.

Определение уровня СМ до проведения лечебной гемосорбции, плазмафереза, гемодиализа и после них позволяют количественно оценивать эффективность проводимых мероприятий.

Т а б л и ц а 4.15. Оценка тяжести уремической интоксикации у больных с ХПН

		Стадш	i ХПН
Исследуемый
показатель	первая	вторая	третья	четвертая
СМ, усл. ед.	0,6	0,6-0,8	0,8-1,0	1,0 и выше
Креатинин, ммоль/л	0,2	0,2-0,7	0,7-1,2	1,2 и выше
Степень интоксикации	Обратимая	Выраженная	Высокая	Терминальная
Клиническое состояние	Компенсирован-	Декомпенсиро-	Декомпенсиро-	Декомпенсиро-
	ное	ванное	ванное	ванное
		I степень	II степень	III степень

137