Оборудование и инструменты

Витреоретинальные вмешательства являются высокоспециализированными, и поэтому обо­рудование и инструменты должны строго со­ответствовать своему назначению. В ходе этих операций используется сложное высокотехно­логическое оборудование, и успех во многом за­висит от исправной работы всего комплекса приборов и инструментов. Одинаково хоро­шо должны работать и сложные аппараты, такие, как витреотом, лазер, операционный микроскоп, и самые простые инструменты — пинцеты, шпатели, канюли и т.д.

Особое внимание должно быть уделено расходным материалам: пломбам, замените­лям СТ, интраокулярным линзам, вискоэла-стикам, шовному материалу. Ассортимент этих материалов должен быть достаточно широк, и они должны быть всегда готовы к примене­нию, так чтобы хирург имел возможность ма­невра. Это особенно важно, когда операция протекает нетипично.

Операционный стол для витреоретиналь-ной хирургии должен быть очень устойчивым и неподвижным, хорошо фиксировать голову

пациента. Лучше всего использовать стол на 4 ножках. Большую помощь оказывает допол­нительный подковообразный столик, располо­женный вокруг головы больного на уровне его скуловых костей. Этот столик позволяет хи­рургу и ассистенту фиксировать руки, что по­вышает точность движений и снимает излиш­ние нагрузки с мышц рук. Кроме того, на этот столик можно положить необходимые инстру­менты [4]. Больной укладывается таким обра­зом, чтобы вершина роговицы возвышалась над уровнем дополнительного столика на 6-7 см, а сам столик был на высоте 75-80 см от уровня пола (рис. 3.1). Стул хирурга должен быть ус­тойчивым, но вращающимся и подвижным, на колесиках, желательно со спинкой, но без под­локотников, высотой 50-60 см (рис. 3.2).

Таким образом, хирург оперирует сидя и находится в максимально удобном положении, как за письменным столом [15].

При витреоретинальных вмешательствах ирригационные системы теряют иногда боль­шое количество раствора, который, попадая на педали приборов, может вывести их из строя. Для

24

Оборудование и инструменты 25

Рис. 3.1. Операционный стол

Рис. 3.2. Стул хирурга

Рис. 3.3. Консоль с потолочным креплением для размещения аппаратуры

Рис. 3.4. Операционный микроскоп OPMI VISU 200 Bright Flex, CarlZeiss

26 Оборудование и инструменты

Рис. 3.5. Приставка к операционному микроскопу для защиты глаз хирурга и ассистента от отражен­ных лучей лазера, Carl Zeiss

Рис. 3.6. Панорамная приставка с инвертором изо­бражения

предупреждения этого необходимо предусмот­реть систему сбора и удаления жидкости [90].

В ходе витреоретинальных операций требу­ется использование большого количества раз­личных приборов и аппаратов, что создает про­блему их размещения. Специальная консоль,

Рис. 3.7. Офталъмохирургическая система для факоэмульсификации и витрэктомии Megatron (общий вид), Geuder

Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ — Carl Zeiss

которая крепится к потолку и имеет полки и столики, отходящие от нее на различных уров­нях, позволяет решить эту проблему (рис. 3.3). В консоли расположены разъемы шлангов для сжатых газов, электрические розетки, выключа­тели. Это позволяет избавиться от большого количества проводов и шлангов под ногами.

Операционный микроскоп также лучше всего крепить к потолку (рис. 3.4). Как и кон­соль со столиками, это значительно освобож­дает пространство вокруг хирурга. Микро­скоп должен иметь Zoom-систему, X-Y-сис-тему, коаксиальный осветитель, окуляр для ассистента, защиту от отраженного лазерно­го луча (рис. 3.5), приставку для панорамно­го обзора глазного дна (рис. 3.6). Ножная педаль управления микроскопом должна предусматривать осуществление нескольких функций: фокусировка, изменение увеличе­ния (Zoom), смещение в горизонтальной пло­скости (X-Y-система), включение и выключе­ние осветителей.

Основным прибором при проведении большинства витреоретинальных операций является витреотом (рис. 3.7). Это устройство позволяет проводить рассечение тканевых структур внутри глаза с их аспирацией при одномоментной инфузии физиологического раствора [161, 166]. Появляется возможность через небольшие (1,3 мм) разрезы при нор­мальном ВГД проводить удаление СТ, сгустков

Оборудование и инструменты 27

Возвратно-поступательное Осциляторное

Рис. 3.8. Режущее устройство витреотома

крови, мягких катаракт, пролиферативных мембран, инородных тел.

В настоящее время используется возврат­но-поступательный или осциляторный тип ре­жущего устройства витреотома. Такой способ резания более безопасен по сравнению с враща­тельным, когда возможно ущемление волокон СТ, их накручивание на режущее устройство, в результате чего возникают значительные тракции на сетчатку [16, 90]. Привод режуще­го устройства может быть электрическим или пневматическим, при котором существенно снижается масса движущихся деталей и, следо­вательно, уменьшается вибрация инструмента (рис. 3.8). Электрический привод позволяет в широких пределах менять скорость и частоту резания. Высокая частота, как это ни парадок­сально, более безопасна, так как при этом СТ отсекается мелкими порциями и создается бо­лее равномерная аспирация. Все это снижает тракции на сетчатку [170, 181].

Для удаления измельченных структур су­ществует аспирационная система, создающая в рабочем окне витреотома разрежение. Пос­кольку удаляемый субстрат имеет различную плотность, степень вакуума для всасывания его в окно должна быть разной. Чрезмерная аспирация может усиливать тракции, а ино­гда при работе вблизи сетчатки приводить к ее засасыванию и повреждению [164,167]. При ра­боте вблизи сетчатки, особенно отслоенной, необходимо использовать очень низкий ваку­ум, а при удалении плотных мембран или ядер­ных слоев хрусталика аспирацию приходится увеличивать до максимума. Степень аспира­ции должен контролировать сам хирург с по­мощью ножной педали. Чем больше утаплива-

Рис. 3.9. Педаль витреотома, Gender Эксклюзивный дистрибьютор в России и странах СНГ -Carl Zeiss

ется педаль, тем выше вакуум. Резкое отпуска­ние педали позволяет быстро сбросить вакуум до ноля (рис. 3.9). Такой линеарный контроль степени аспирации позволяет проводить вит-рэктомию эффективно и безопасно [90].

В ходе операции, несмотря на аспирацию любой интенсивности, тонус глаза должен ос­таваться постоянным. Созданию нужного ВГД служит инфузионная система. В первых при­борах инфузионная канюля была объединена с витреотомом. В настоящее время она вво­дится через дополнительный разрез. Раздель­ное применение инфузионной системы поз­воляет уменьшить разрезы и делает систему более гибкой. Уменьшается расход растворов, снижается турбулентность потоков в полости СТ, появляется возможность использовать дру­гие инструменты (ножницы, пинцеты), прово­дить эндолазеркоагуляцию. Инфузионная ка­нюля вводится через разрез в области плоской части цилиарного тела и может быть подши­та к склере. Для подшивания используются ко­роткие инфузионные канюли (4-5-6 мм) (рис. 3.10). При их введении необходимо убедиться, что они полностью проходят через стенку гла­за и открываются в СТ, что нет опасности по­падания инфузионной жидкости под сетчатку или под сосудистую оболочку. В ряде случаев необходимо применение длинной инфузион­ной канюли, которую вводит и постоянно удер­живает хирург, работая бимануально (рис. 3.11).

В качестве инфузионного раствора лучше всего использовать раствор Рингера с бикарбо-