Изменение радужки

При обширной коагуляции, захватывающей одновременно носовую и височную полови­ны глазного яблока, например, при круговой

наружной диатермокоагуляции или при ЭЛК, возможно развитие атрофии радужки и появ­ление мидриаза. Это осложнение связано с по­вреждением в результате коагуляции задних длинных цилиарных артерий и нервов. Чтобы предупредить развитие этого осложнения, не­обходимо в горизонтальных меридианах (на 3 и 9 часах) проводить только транссклераль­ную криокоагуляцию, которая меньше повре­ждает крупные сосуды и нервы.

Неоваскуляризация радужки чаще всего наблюдается после операции при ПДР, очень быстро этот процесс может идти на фоне вос­паления, особенно если явления рубеоза име­лись и до операции, а также в тех случаях, ко­гда операция не привела к успеху. Применение активной противовоспалительной терапии во многих случаях приводит к обратному разви­тию вновь образованных сосудов.

Глаукома

Повышение офтальмотонуса в послеопераци­онном периоде может быть вызвано различны­ми причинами: блокада путей оттока эритро­цитами (гемолитическая глаукома), зрачковый блок газом или силиконом, неоваскулярная глаукома, стероидная глаукома. Контроль за ВГД должен проводиться как в раннем после­операционном периоде, так и в отдаленном, особенно в тех случаях, где можно ожидать развития глаукомы.

Гемолитическая глаукома. Если в ходе операции кровь удалена не полностью или ес­ли кровотечение возникло после операции, возможно закрытие дренажной зоны угла пе­редней камеры эритроцитами и повышение ВГД. Промывание в ходе операции витреаль-ной полости, коагуляция кровоточащих сосу­дов, тщательное зашивание склеротомии, при­менение гемостатических средств значительно снижают частоту этого осложнения. Подъем ВГД обычно временный, прекращается по окончании гемолиза и при назначении анти-глаукоматозных препаратов. Пилокарпин в этих случаях обычно снижает ВГД незначи­тельно, более эффективно применение ксала-тана,особенно в сочетании с (3-адреноблока-торами (тимолол, арутимол). В ряде случаев

162 Осложнения

Рис. 20.8. Измельчение передней камеры под дейст­вием газового пузыря

требуется назначение ингибиторов карбангид-разы (диакарб).

Тампонадозависимая глаукома. Там­понада полости СТ фторсодержащими расши­ряющимися газами может быть связана с повы­шением ВГД. Необходимо применять 20%-ные смеси этих газов с воздухом. Такая смесь не расширяется и обычно не вызывает гипертен-зию. Но применение даже такой смеси при афа-кии и артифакии не исключает подъема ВГД.

Механизм действия в этих случаях не свя­зан с расширением газа, а обусловлен блокадой зрачка газовым пузырем при несоблюдении пациентом положения «лицом вниз» (рис. 20.8). Постоянное напоминание больным о необхо­димости соблюдения режима, контроль со сто­роны персонала помогают избежать этого ос­ложнения. При непродолжительном наруше­нии режима возникшее осложнение быстро купируется при изменении положения. Если по каким-либо причинам пациент находился в положении «лицом вверх» в течение несколь­ких дней, то в результате адгезии между ра­дужкой и роговицей передняя камера может не восстановиться. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство — углубление передней камеры через плоскую часть цилиар-ного тела.

Блок зрачка может возникать и при ис­пользовании для тампонады витреальной по­лости силиконового масла, и в этом случае ос­ложнение тоже связано с нарушением режима.

Неоваскулярная глаукома. Неоваску-лярная форма глаукомы обычно встречается после операций по поводу ПДР и связана с ро-

стом сосудов в трабекулярной зоне. Это ос­ложнение характеризуется прогрессирующим и плохо контролируемым повышением ВГД. Ситуацию может улучшить проведение панре-тинальной лазеркоагуляции. Уменьшение ва-зопролиферативного фактора может остано­вить рост новых сосудов и даже привести к их инволюции. Целесообразно выполнение про­тивовоспалительной терапии.

В начальных стадиях можно получить сни­жение ВГД при использовании местных анти-глаукомных препаратов (пилокарпин, тимо-лол, ксалатан, трусопт). Диакарб у больных диабетом нужно применять осторожно и толь­ко в исключительных случаях.

При неэффективности медикаментозно­го лечения следует применять лазерную трабе-кулопластику, непроникающую глубокую скле-рэктомию, эндоциклокоагуляцию или крио-циклопексию.

Стероидная глаукома. У некоторых больных кортикостероидные препараты не­обходимо назначать на достаточно продол­жительный период. Длительное применение стероидов часто приводит к повышению ВГД. Тонометрический контроль у таких больных должен быть систематическим. Отмена сте­роидной терапии, как правило, способствует нормализации ВГД. В тех случаях, когда отме­нять кортикостероиды нельзя, следует одно­временно с их применением проводить анти-глаукомное лечение. Обычно для того чтобы контролировать уровень ВГД, достаточно ин­сталляций (3-блокаторов, но иногда требует­ся применение ксалатана или комбинации кса-латана с (3-блокаторами.