Рецидивирующий гемофтальм

Серьезной проблемой являются рецидивиру­ющие гемофтальмы, которые могут возникать на афакичных глазах после тяжелых травм, при ПДР и увейте. Достаточно эффективным при этом осложнении является метод пневмо-вазопексии. Эта процедура проводится за ще­левой лампой.

Техника операции. После капельной ане­стезии и наложения векорасширителя под био­микроскопическим контролем выполняют па-рацентез на 6 часах в области лимба тонкой (0,3 х 12 мм) одноразовой инъекционной иглой, одетой на шприц с воздушно-газовой смесью.

Хирург, введя конец иглы в переднюю ка­меру, удерживает шприц в этом положении не­подвижно, а ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит небольшое количество смеси так, чтобы получить небольшое повышение ВГД (рис. 20.2). Иглу извлекают, под влиянием избыточного давления кровь вытекает через парацентез (рис. 20.3). Иглу вновь вводят в не-

Осложнения 159

газ

Рис. 20.3. Вытеснение крови газом

реднюю камеру и добавляют новую порцию смеси, после чего иглу опять выводят из глаза. Эту процедуру нужно повторять несколько раз.

После того как газ заполнит большую часть полости глаза, включая и всю переднюю камеру, больному предлагается снять подбо­родок с подставки и, наклонив вперед голову, смотреть вниз. При таком положении газо­вый пузырь уходит вверх в витреальную по­лость, а передняя камера заполняется взвесью крови, жидкостно-газовая замена может быть продолжена. Чередуя смену положения голо­вы и введение газа несколько раз, можно пол­ностью удалить из глаза жидкую кровь. При этом и витреальная полость, и передняя каме­ра будут заполнены газом.

В тех случаях, когда необходимо сохра­нить зрительные функции, нужно использо­вать 20%-ную смесь фторсодержащего газа с воздухом. В тех же случаях, когда целью лече­ния является сохранение глаза как косметиче­ского органа, можно использовать более кон­центрированные смеси (40-60%). Когда имеет­ся стойкая гипотония и угроза субатрофии, оправдано использование 100%-ного фторсо­держащего газа (перфторциклобутан, пер-фторметан, сульфургексафторид).

Пневмовазопексия может при необходи­мости проводиться неоднократно, на фоне ге-мостатического лечения. Эта методика с успе-

хом используется не только в борьбе с рециди­вирующими гемофтальмами, но и при хро­нической хориоцилиарной отслойке.

Воспаление

Витрэктомия является малотравматичной опе­рацией, и реактивное воспаление после нее бывает незначительным. Однако у ослаблен­ных пациентов, а также при системных забо­леваниях воспалительная реакция может быть выраженной. Существенно усиливают воспа­лительный процесс неполное удаление хру-сталиковых масс, спонтанная или запланиро­ванная иридэктомия витреотомом. Имеется прямая зависимость реакции глаза на опера­цию от объема вмешательства.

Реактивное воспаление усиливается при обширной коагуляции. Затяжной воспали­тельный процесс после витреоретинальных операций может стимулировать развитие ПВР, в результате которой могут быть и реци­дивы ОС. Особенно активно следует бороть­ся с послеоперационной воспалительной ре­акцией на глазах, где еще до операции имелась выраженная неоваскуляризация. В тяжелых случаях при отсутствии адекватного проти­вовоспалительного лечения прогрессирую­щая ПВР может привести к субатрофии глаз­ного яблока.

После завершения каждой витреорети-нальной операции необходимо вместе с анти­биотиками вводить под конъюнктиву и корти-костероиды. В послеоперационном периоде в большинстве случаев достаточно инсталля­ций кортикостероидов (дексаметазон, триам-синолон) в сочетании с нестероидными проти­вовоспалительными препаратами (наклоф) и мидриатиками (1%-ный раствор атропина). В тяжелых случаях необходимо применять субконъюнктивальные инъекции стероидов.

ИЗМЕНЕНИЕ РОГОВИЦЫ

Чаще всего роговая оболочка поражается при бескапсульной афакии, когда проводится там­понада полости СТ силиконом. Силиконовое масло нередко выходит в переднюю камеру, иногда заполняя ее (рис. 20.4). Возникающий

160

Осложнения

Рис. 20.4. Силикон в передней камере контакти­рует с роговицей

Рис. 20.6. Эмульсия силиконового масла в передней камере

СИЛИКОН

Рис. 20.7. Вымывание эмульсии силикона

Рис. 20.5. Базалъная иридэктомия на 6 часах сни­жает риск выхода силикона в переднюю камеру

при этом длительный постоянный контакт си­ликона с эндотелием роговицы приводит к эн-дотелиально-эпителиальной дистрофии. Про­цесс развития дистрофии на ранних стадиях обратимый: если ликвидировать контакт си­ликона с роговицей, прозрачность ее восстана-

вливается. В тех случаях, когда удалить силикон полностью нельзя из-за риска ОС, необходимо предпринять попытку заправить силикон в по­лость СТ. Это можно сделать, введя с помо­щью тонкой иглы стерильный воздух в перед­нюю камеру.

Для предупреждения повторного выхода силикона в переднюю камеру нужно сделать базальную иридэктомию (рис. 20.5). При ис­пользовании «легкого» силикона она делается

Осложнения 161

в меридиане 6 часов, при «тяжелом» силиконе - на 12 часах. Миграции силикона в перед­нюю камеру способствует движение ВГЖ. Смысл образования базальных колобом заклю­чается в создании обходного пути для ВГЖ, что уменьшает ее выталкивающее действие на си­ликон. Более надежной преградой для силико­на при бескапсульной афакии является зрач­ковая ИОЛ, которую можно имплантировать в ходе основной операции или в послеопераци­онном периоде, когда создается угроза мигра­ции силикона.

Безусловно, необходимо принимать все меры, чтобы тампонада силиконом была вре­менной мерой. В тех случаях, когда имеется остаточная ОС, нужно выполнить либо доба­вочное пломбирование, либо транспупилляр-ную лазеркоагуляцию. Если эти меры не при­водят к успеху, нужно вновь сделать трансви-треальную операцию. При этом необходимо заменить силикон на ПФОС. Аспирируя сили­кон, нужно одновременно вводить ПФОС под силикон. После этого удаляют ЭРМ, проводят ЭЛК и вновь ПФОС заменяют на силикон.

Силикон может контактировать с рого­вой оболочкой в виде эмульсии. Низкое по­верхностное натяжение силикона предраспо­лагает к эмульгированию в таком подвижном органе, как глаз. Однако выраженное накопле­ние эмульсии является проявлением воспали­тельного процесса, экссудат играет роль эмуль­гатора. Эту же роль могут выполнять остатки СТ, кровь, хрусталиковые массы. Эмульсия скапливается в передней камере в виде белой пенистой подвижной массы с горизонталь­ным уровнем. При использовании «тяжело­го» силикона эмульсия скапливается внизу пе­редней камеры, напоминая гипопион. Эмуль­сия «легкого» силикона скапливается вверху (рис. 20.6). Эмульгированный силикон редко вызывает изменение роговицы. Удаление его не представляет трудности. Эмульсия легко вымывается струей физиологического раство­ра через парацентез (рис. 20.7).