Инфузия капсулорексис

Рис. 19.4. Лазерная факоэмулъсификация

Рис. 19.5. Имплантация ИОЛ в капсулъный мешок

и корнеосклеральный разрезы. В зависимости от плотности ядра используют ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию (рис. 19.4). В ряде случаев возможно проведение механической фрагментации ядра с удалени­ем его через тоннельный разрез. Внимание должно быть обращено на проведение доста­точно широкого (5,0-6,0 мм) капсулорексиса. Необходимо максимально удалить хрустали-ковые массы из экваториальной зоны. Все манипуляции в передней камере, включая и имплантацию ИОЛ, должны проводиться с использованием вископротекторов, с тем что­бы защитить эндотелий роговицы (рис. 19.5). Прозрачность роговицы при проведении даль­нейших этапов операции имеет очень большое значение. После имплантации ИОЛ в капсуль-ный мешок переднюю камеру надо промыть, удалив вискоэластик. Операционную рану следует герметизировать наложением швов. На тоннельный и корнеосклеральный разре­зы нужно наложить узловые швы шелком 8-0. Роговичный разрез закрывают непрерыв­ным нейлоновым швом 10-0.

Все дальнейшие этапы выполняют через три обычные склеротомии в 3,0 мм от лимба. При проведении первой склеротомии необхо­димо, чтобы тонус глаза был нормальным. Ес­ли он снижен, нужно ввести физиологический раствор в переднюю камеру. После введения и

подшивания инфузионной канюли и открытия инфузионной системы делают еще две склеро­томии для активного (витреотом) и пассив­ного (эндоиллюминатор) инструментов.

При удалении прозрачного СТ необходи­мо использовать эндоиллюминатор даже в передних отделах. Витрэктомия должна быть сделана максимально полно. Даже небольшое количество неудаленного СТ может значи­тельно осложнить проведение операции. Осо­бенно тщательно нужно удалять СТ в облас­ти его основания (рис. 19.6). Здесь витрэкто-мию нужно вести с большой частотой резания при низком уровне аспирации, с тем чтобы не вызвать образования разрывов сетчатки, ко­торые могут существенно затруднить фор­мирование ОС.

Для получения искусственной ОС необхо­димо провести инъекцию физиологического раствора между сетчаткой и хориоидеей. Рас­твор вводят под сетчатку с помощью сверхтон­кой канюли. Диаметр канюли в ее тонкой, вво­димой под сетчатку части, равен 60 микро­нам, поэтому она легко проходит под сетчатку. Прокалывать сетчатку канюлей лучше всего приблизительно посредине между ДЗН и экватором. Подача раствора для отслаивания сетчатки производится под большим давлени­ем. Управление осуществляется ножной пе­далью с двойным линейным контролем ско-

1J54 Транслокация макулы

ИНФУЗИЯ

Рис. 19.6. Витрэктомия на периферии глазного дна Рис. 19.8. Расширение отслойки сетчатки

ИНФУЗИЯ

Рис. 19.7. Отслаивание сетчатки

рости введения. С началом введения раство­ра под сетчатку инфузионная система долж­на быть отключена и обеспечен отток жидко­сти из полости СТ, с тем чтобы ВГД оставалось нормальным или слегка пониженным (рис. 19.7).

Если полученная ОС, занимая один квад­рант, не распространяется на другие квадран­ты, а увеличивается в виде высокого пузыря,

следует начать отслаивать сетчатку в другом квадранте (рис. 19.8). Если и при этом не уда­ется получить тотальную ОС, нужно иниции­ровать процесс отслоения в третьем квадран­те. В тех случаях, когда сетчатка отслаивается в виде высоких пузырей, а полной ОС достиг­нуть не удается, можно провести временную за­мену жидкости перед сетчаткой на стериль­ный воздух. При введении воздуха необходи­мо одновременно удалять жидкость из полости СТ, при этом дренажную канюлю располагают у ДЗН, инфузия в момент введения воздуха должна быть отключена. Введенный воздух, сдавив, сделает высокие пузыри сетчатки пло­скими и таким образом вызовет расширение площади ОС. После того как ОС станет тоталь­ной, вновь включается инфузия и воздух аспи-рируется (рис. 19.9).

Круговую ретинотомию необходимо про­водить на крайней периферии сетчатки вбли­зи зубчатой линии с помощью ретинальных ножниц (рис. 19.10) сначала через одну склеро­томию, а затем через другую. Отсеченную по кругу сетчатку нужно сдвигать к ДЗН, убежда­ясь, что нет участков адгезии между сетчаткой и хориоидеей. Шпателем отделяют макуляр-ную зону сетчатки от хориоидальной мембра­ны и медленно удаляют неоваскулярную мем­брану витреальным пинцетом (рис. 19.11), так как быстрое удаление может вызвать кровоте-

Транслокация макулы 155

Рис. 19.9. Тотальная ОС, удаление воздуха

Рис. 19.11. Удаление неоваскулярной хориоидалъ-ной мембраны

ШИРОКОУГОЛЬНАЯ ОПТИКА

ШИРОКОУГОЛЬНЫЙ ЭНДОИЛЛЮМИНАТОР

Рис. 19.10. Ретинотомия

Рис. 19.12. Введение ПФОС

чение. Небольшие кровотечения можно оста­новить, прижимая кровоточащее место шпате­лем. При значительном кровотечении необхо­димо прибегать к бинокулярной высокочас­тотной диатермии. С помощью ирригации и аспирации нужно тщательно удалить излившу­юся кровь.

Разворот сетчатки следует начинать с вве­дения ПФОС непосредственно перед ДЗН (рис.

19.12). Небольшая (0,5-0,6 мл) капля этого ве­щества, расправив сетчатку в центре, позволя­ет четко ориентироваться в положении макулы и контролировать ее перемещение. Кроме того, прижимая сетчатку к сосудистой оболочке, ПФОС удерживает ее на месте при развороте, препятствуя обратному смещению. Разворачи­вать сетчатку нужно с помощью шпателей, со­вмещенных с иллюминационными световода-

156 Транслокация макулы

ШИРОКОУГОЛЬНАЯ ОПТИКА

Рис. 19.13. Ротация сетчатки

ЛАЗЕР

Рис. 19.14. Заполнение витреалъной полости ПФОС

ми, используя бимануальную технику (рис. 19.13). Возможно применение аспирационных канюль с очень тонкими всасывающими от­верстиями, к которым сетчатка только подсасы­вается, но не может быть аспирирована внутрь. После того как достигнута главная цель операции, макулярная зона сетчатки переме­щена на здоровую область хориоидеи, развер-

Рис. 19.15. Круговая эндолазеркоагуляция

нутую вокруг ДЗН сетчатку необходимо за­фиксировать в новом положении. Для этого полость СТ нужно заполнить ПФОС (рис. 19.14), которое прижимает сетчатку к сосуди­стой оболочке, и искусственно созданная ОС ликвидируется. По ретинотомическому краю сетчатки необходимо провести круговую ЭЛК, образуя коагуляты в 4-5 рядов (рис. 19.15). После этого выполняется замена ПФОС на «легкое» силиконовое масло. Очень важно по­лучить максимальное заполнение полости СТ силиконом.

В послеоперационном периоде в течение 5-6 дней больные должны соблюдать положе­ние «лицом вниз». В таком положении они мо­гут сидеть и даже ходить. Через 5 дней режим можно постепенно расширять. Удаление си­ликона возможно не ранее чем через 1-1,5 ме­сяца после операции.

В результате операции возможно улучше­ние зрения с 0,1 до 0,2-0,3; с 0,2 до 0,4; с 0,4-0,5 до 0,8-1,0. Необходимо отметить, что повыше­ние остроты зрения стойкое, снижения зрения не отмечено при наблюдении в течение 5 лет. Несколько более высокие визуальные резуль­таты отмечаются при исследовании остроты зрения вблизи.

20