1J50 Вмешательства на переднем сегменте

Начальный момент отделения радужки от роговицы может быть затруднен. Для активи­зации этого процесса следует использовать шпатель, оттягивая им переднюю капсулу, а затем и радужку в зоне зрачкового края назад. Иногда целесообразно применять для этой це­ли два шпателя, введенные через склеротомии (рис. 18.24). Углубляя таким образом перед­нюю камеру, необходимо добиться полного открытия угла. После этого с помощью витре-отома нужно закончить удаление передней кап­сулы. В ходе капсулэктомии рабочее отверстие витреотома должно быть обращено в сторону капсулы, чтобы исключить возможность заса­сывания радужки (рис. 18.25) [49]. Операцию

следует завершить, проведя витрэктомию в средних и задних отделах, используя эндоил-люминатор и контактную линзу (рис. 18.26).

Использование витрэктомии в хирургии переднего отдела глаза возможно в качестве са­мостоятельного оперативного вмешательства (ленсэктомии). Значительно чаще эта методи­ка применяется для борьбы с операционными и послеоперационными осложнениями. В не­которых случаях хирург, проводящий опера­ции на переднем отделе, может сделать витрэ­ктомию самостоятельно. Если же такой воз­можности нет, необходимо вовремя направить больного к специалисту по витреоретиналь-ной хирургии.

19

Транслокация макулы

При возрастной дегенерации желтого пятна достаточно эффективной является операция ротации сетчатки. Это делается для того, что­бы переместить макулярную зону с патологи­чески измененным участком хориоидеи на здо­ровый с интактным пигментным эпителием [162, 165]. Для достижения этой цели необхо­димо вызвать искусственную тотальную от­слойку сетчатки, провести периферическую ретинотомию на 360°, развернуть сетчатку во­круг ДЗН и зафиксировать ее в новом положе­нии [69, 105].

После разворота сетчатки изменяется по­ложение макулы, и возникает стойкая цикло-фория. Для того чтобы предупредить ее появ­ление, еще до проведения ротации сетчатки необходимо на такой же угол развернуть глазное яблоко в обратную сторону, проведя операцию на глазодвигательных мышцах [102,193].

Выполнение операции требует обширных действий на крайней периферии глазного дна. Необходимо провести витрэктомию, кру­говую ретинотомию, эндолазеркоагуляцию. Существенной преградой для всей этой хирур-

гии является хрусталик, в котором могут быть или возникнуть после операции катаракталь-ные изменения. Целесообразно поэтому вклю­чить в план операции в качестве этапа факоэ-мульсификацию с имплантацией ИОЛ.

Проведение этой операции показано при различных формах макулярной дегенерации. Наиболее высокие результаты получают при развитии неоваскулярных хориоидальных мембран. Большое значение имеют сроки про­ведения операции. Патологический процесс, начинаясь в хориоидее, постепенно приводит к необратимым изменениям и в сетчатке. Опе­рацию следует выполнять при прогрессирую­щем снижении функций, когда есть типичные изменения хориоидеи, но макулярная зона сет­чатки выглядит интактной. Проведение опе­рации через 4 месяца после начала заболевания еще может дать положительный эффект. Ре­зультаты в более запущенных случаях будут ме­нее значительными. Операция малоэффектив­на при очень низкой остроте зрения, опери­ровать нужно, когда она не ниже 0,1. Во многих случаях к хирургии целесообразно прибегать при остроте зрения 0,4-0,5.

151

152 Транслокация макулы

Рис. 19.1. Наложение шва на косую мышцу

Рис. 19.3. Подшивание мышцы к склере

Рис. 19.2. Отсечение мышцы у места прикрепления

Перед операцией необходимо определить угол ротации сетчатки. Этот угол зависит от ве­личины макулярного очага и может колебать­ся от 10 до 45°. На такой же угол, но в обрат­ном направлении должно быть развернуто глазное яблоко. Обычно макулу смещают вверх, ротируя сетчатку правого глаза по часо­вой стрелке, а левого — против часовой стрел­ки [103].

Операцию необходимо проводить под об­щим интратрахеальным наркозом при доста­точной мышечной релаксации. Учитывая слож-

ность и многоэтапность вмешательства, а так­же то, что оно проводится в основном у пожи­лых людей, следует выполнять мониторинг ос­новных функций в ходе операции, в до- и по­слеоперационном периодах.

Техника операции. Операция начинает­ся круговым рассечением конъюнктивы в 2,0 мм от лимба и выделением всех 6 глазодвигатель­ных мышц, на которые необходимо наложить швы-держалки.

Первым этапом операции является вмеша­тельство на косых мышцах для разворота глаз­ного яблока. Если нужно будет сместить маку­лу вверх, то глазное яблоко должно быть раз­вернуто в противоположную сторону. Для этого следует произвести рецессию косых мышц следующим образом: мышцу прошива­ют у места ее прикрепления к склере одной нитью (мерсилен 6-0) в трех местах с затяги­ванием узлов (рис. 19.1) и отсекают ножница­ми (рис. 19.2). В зависимости от того угла, на который нужно развернуть глазное яблоко, мышцу подшивают к склере, отступя на 3-4-5-6 мм от места ее прикрепления. Подшивая мышцу, следует провести два стежка парал­лельно линии прикрепления, прошивая скле­ру на 2/3 ее толщины (рис. 19.3).

Вторым этапом нужно провести удале­ние хрусталика и имплантацию ИОЛ. Удалять хрусталик можно как через роговичный, так

Транслокация макулы 153