Витреальные вмешательства на переднем отрезке глаза

Афакия. Осложнения, которые возника­ют на афакичном глазу в раннем и позднем послеоперационном периодах, можно успеш­но купировать с применением методов, ис­пользуемых при витреальной хирургии. Осложненные грыжи СТ, вторичные катарак­ты, зрачковые мембраны, зрачковый блок, ки-стозный макулярный отек — те осложнения, при которых использование витреальной тех­ники оказывается достаточно эффективным.

Грыжа стекловидного тела. Выпаде­ние СТ в переднюю камеру чаще происхо­дит при интракапсулярнои экстракции ката­ракты. В тех случаях, когда СТ контактирует с эндотелием роговицы, может развиться ее отек. Прогрессируя, такой отек приводит к эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки. В отличие от отека, связан­ного с повреждением эндотелия в ходе опера­ции, который возникает непосредственно по­сле нее, отек, вызванный грыжей СТ, разви­вается постепенно и в более отдаленном периоде [201].

Использование передней витрэктомии до­статочно эффективно в лечении этого ослож­нения. Витрэктомию следует проводить через две склеротомии в плоской части цилиарного

146 Вмешательства на переднем сегменте

ИНФУЗИЯ

Рис. 18.13. Удаление грыжи СТ

тела. В процессе витрэктомии инструменты должны оставаться в зоне зрачка. Выход в пе­реднюю камеру связан с риском повреждения эндотелия роговицы (рис. 18.13).

Зрачковый блок — тяжелое осложне­ние, которое нередко бывает после интракап-сулярной экстракции катаракты, особенно ес­ли не произведена базальная иридэктомия. Вставившееся в зрачок СТ при интактной ПГМ блокирует выход внутриглазной жидкости в переднюю камеру. Это приводит к измельче­нию передней камеры, блоку угла и резкому подъему ВГД.

Наиболее радикальным методом в лече­нии этого осложнения является передняя вит-рэктомия. Лимбальный подход невозможен потому, что передняя камера глаза мелкая. Опе­рацию следует проводить через две склерото­мии в плоской части цилиарного тела. Непос­редственно после введения инфузионной каню­ли и витреотома необходимо сделать отверстие в ПГМ, затем проводить более широкую вит-рэктомию (рис. 18.14). Инфузионная жидкость сразу после разрушения ПГМ начинает про­никать в переднюю камеру, вызывая ее углуб­ление. В ряде случаев для того чтобы углубить переднюю камеру, необходимо оттянуть ра­дужку назад с помощью инфузионной каню­ли и витреотома.

Зрачковые мембраны. Остатки хруста-ликовых масс, капсульный мешок, ПГМ, вос­палительный экссудат, сгустки крови могут принимать участие в формировании зрачко­вых мембран при афакии. С этим связано боль­шое морфологическое разнообразие пленок в

Рис. 18.14. Витрэктомия при зрачковом блоке, иссечение ПГМ

Рис. 18.15. Рассечение мембраны трансцилиарно

зоне зрачка. Они могут быть в виде плотных толстых фиброзных образований или пред­ставлять собой помутневшую ПГМ или зад­нюю капсулу хрусталика. Мембраны форми­руются либо после операции, либо в результа­те травмы.

Тонкие мембраны достаточно легко и про­сто могут быть разрушены с помощью ИАГ-ла-зера. При более плотных пленках необходимо оперативное вмешательство. Простое рассече­ние — мембранотомия — может быть прове­дено как лимбальным подходом, так и через плоскую часть цилиарного тела.

Трансцилиарный подход предпочтитель­нее в тех случаях, когда требуется не только рассечение, но и иссечение мембраны — мем-

Вмешательства на переднем сегменте 147

Рис. 18.16. Дальнейшее рассечение мембраны с по­мощью витреалъных ножниц

Рис. 18.17. Иссечение мембраны витреотомом

бранэктомия [199]. Очень часто удалить мем­брану только одним витреотомом не удается. Необходимо предварительно сделать рассече­ние (рис. 18.15). Края разреза легко засасывают­ся в отверстие витреотома и иссекаются. При очень плотных мембранах следует использо­вать витреальные ножницы (рис. 18.16). Про­изводя радиальные разрезы мембраны, фор­мируют треугольные лоскуты, которые удаля­ют витреотомом (рис. 18.17).

Диафрагмальная функция радужки в этих случаях обычно бывает нарушена. Поэтому отверстие в мембране не следует делать слиш­ком большим, чтобы у больных не было ощу­щения дискомфорта, ослепления и ухудшения зрения. С другой стороны, очень маленькое отверстие затрудняет офтальмоскопию и может зарасти в случае пролиферативных измене­ний. Оптимальным следует считать отверстие диаметром 4,0-5,0 мм.

Зрачковые мембраны при артифакии.

Рассечение зрачковых пленок на артифакичных глазах можно проводить как лимбальным, так и трансцилиарным подходом (рис. 18.18), а ис­сечение мембраны менее травматично при под­ходе через плоскую часть цилиарного тела. Ча­ще всего эти вмешательства предпринимают­ся при помутнении задней капсулы хрусталика. При наличии переднекамерных и зрачковых ИОЛ имеется зазор между оптической частью и мембраной, и в этих случаях можно произ­вести лазерную дисцизию мембраны. При внутрикапсульной фиксации ИОЛ, когда существует плотный контакт задней капсулы с оптической частью, применение ИАГ-лазера может привести к повреждению оптики ИОЛ.

Рис. 18.18. Трансцилиарное рассечение мембраны при артифакии

Кроме того, лазерное рассечение неэффектив­но при плотных мембранах.

Выпадение стекловидного тела. Если в ходе факоэмульсификации или экстракап-сулярной экстракции катаракты происходит разрыв задней капсулы и СТ выпадает в рану, то витреотом может быть с успехом использо­ван для удаления СТ. Как только обнаружено выпадение СТ, после выведения ядра на опера­ционную рану надо наложить швы. Выпавшее СТ удаляют с помощью губки и ножниц. Ме­жду швами в переднюю камеру вводят инфу-зионную канюлю и витреотом и СТ удаляют из передней камеры и из капсульного мешка. С по­мощью аспирации из капсульного мешка вы­водят и удаляют оставшиеся хрусталиковые массы (рис. 18.19).

В тех случаях, когда планировалась им­плантация ИОЛ в капсульный мешок, она мо­жет быть произведена, только если разрыв задней капсулы небольшой и расположен в центре. Нужно, однако, иметь в виду, что это