144 Вмешательства на переднем сегменте

ЛАЗЕР

А СПИРАЦИЯ

Рис. 18.7. Разрыв передней капсулы, измельчение пе­редней камеры

Рис. 18.9. Лазерная трансцилиарная факоэмулъси-фикация

Рис. 18.8. Удаление кортикальных масс витрео-томом

проводить с помощью витреотома. При этом в основном нужно использовать только ас­пирацию (рис. 18.8).

Для разрушения очень твердых ядер, на­пример, при бурой катаракте, следует исполь­зовать лазерный факоэмульсификатор. В этих случаях нужно сделать три склеротомии: одну — для подшивания инфузионной каню­ли, вторую — для введения аспирационной канюли и третью — для лазерного световода. Последние две склеротомии должны распола­гаться сравнительно недалеко друг от друга (например на 1 и 10 часах). В отличие от ульт­развуковой факоэмульсификации, где разру­шение хрусталика и аспирация осуществля­ются одним инструментом, при лазерной используются раздельно световод и аспира-ционная канюля. Они вводятся в глаз через разные склеротомии и совмещаются внутри хрусталика (рис. 18.9). Соответственно долж­ны быть сформированы каналы для проведе-

ния инструментов. Очень важно, чтобы оба инструмента достаточно легко вошли внутрь хрусталика, чтобы не создавать опасных на­тяжений цинновых связок и задней капсу­лы. После начала работы, когда разрушена и аспирирована часть хрусталика и внутри кап-сульного мешка образована полость, давле­ние инструментов на хрусталик уменьшает­ся, становится легче контролировать их по­ложение. По мере расширения созданной полости она заполняется инфузионной жид­костью по каналам, через которые проходят инструменты. Расширение полости должно идти в одной плоскости равномерно во всех направлениях. Следует избегать удаления кортикальных слоев, особенно задних, до полного удаления ядра. Кортикальные массы целесообразно удалять, используя в основном аспирацию.

В тех случаях, когда в ходе ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации произо­шел разрыв задней капсулы и СТ попало в капсульный мешок, оно должно быть удалено с помощью витреотома (рис. 18.10). СТ обту-рирует аспирационные системы факоэмуль-сификаторов и затрудняет удаление хруста­лика. При аспирировании СТ могут возник­нуть опасные тракции на сетчатку, потому что факоэмульсификаторы не разрушают колла-геновых волокон СТ.

Если в результате разрыва задней капсу­лы произошел вывих фрагментов ядра в СТ, то их удаление возможно только после витрэ-ктомии. Для разрушения и удаления таких плотных фрагментов лучше всего использо­вать ультразвуковой факоэмульсификатор.

Вмешательства на переднем сегменте 145

Рис. 18.10. Удаление стекловидного тела из кап-сулъного мешка витреотомом

Рис. 18.12. Удаление передней капсулы витреотомом

Рис. 18.11. Рассечение передней капсулы

С помощью аспирации фрагменты нужно поднять в передние отделы полости СТ и толь­ко здесь включать ультразвук. Большие и плотные фрагменты можно измельчить путем сдавливания их между факоэмульсификато-ром и световодом эндоиллюминатора. Мел­кие фрагменты удаляют аспирацией и эмуль-сификацией.

Полное или частичное удаление капсуль-ного мешка нужно проводить с помощью витреотома. Предварительно переднюю и зад­нюю капсулы рассекают с помощью витрео-ретинального ножа (рис. 18.11). Даже неболь­шое отверстие, сделанное в капсуле, облегча­ет ее засасывание в отверстие витреотома и отсечение. Таким образом формируют в пе­редней и задней капсулах отверстие любого размера. При необходимости можно произве­сти и полное удаление капсульного мешка. В ходе удаления капсулы под радужкой необ­ходимо следить, чтобы рабочее отверстие ви­треотома было направлено в сторону капсу-

лы, а не в сторону радужки, для того чтобы предупредить повреждение последней (рис. 18.12).