140 Дислокация хрусталика

Рис. 17.18. Удаление ИОЛ через роговичный разрез

через ранее сделанную насечку. Инфузию пре­кращают и в переднюю камеру вводят виско-эластик, после чего разрез продляют по насеч-

ке так, чтобы через него можно было вывести ИОЛ. Через зрачок ИОЛ из СТ подается в пе­реднюю камеру, и гаптика направляется в опе­рационную рану (рис. 17.18). Здесь ИОЛ нуж­но захватить пинцетом и вывести из глаза. На разрез роговицы необходимо наложить непре­рывный шов монофильным нейлоном 10-0. После этого включают инфузию и проводят дополнительную витрэктомию, для того что­бы удалить все остатки СТ, кровь, фрагменты задней капсулы. Если в процессе удаления ИОЛ волокна СТ вместе с линзой вышли в рану и ущемились, их нужно убрать витреотомом.

Репозиция дислоцированной ИОЛ являет­ся идеальным выходом из этого тяжелого ос­ложнения. Возможность вернуть ИОЛ на ме­сто и надежно ее фиксировать целиком зави­сит от конструктивных особенностей линзы. Подшивание ИОЛ после вправления может быть произведено либо к радужке, либо транс-склерально в тех случаях, когда гаптика выпол­нена в виде петли [194]. Монолитные линзы, изготовленные в виде пластинки, необходи­мо удалять.

18

Вмешательства

на переднем сегменте

Методы и инструменты, используемые при ви-трэктомии, могут с успехом применяться и при операциях на переднем отрезке глаза. Эти операции могут выполняться как отдельные, са­мостоятельные вмешательства, а могут быть этапом, проводимым с целью улучшения ви­зуализации при витрэктомии, а также с целью борьбы с осложнениями, возникшими при опе­рациях на переднем сегменте [171, 172].

Возможно применение как лимбального (переднего) подхода, так и трансцилиарного (заднего). Лимбальный подход предпочти­тельнее, когда в ходе ленсэктомии нужно со­хранить заднюю капсулу. При подходе через плоскую часть цилиарного тела сохранить зад­нюю капсулу трудно, однако во многих случа­ях он имеет несомненные преимущества: мень­ше опасность повреждения эндотелия рого­вицы и радужки [33, 50]. Этот подход следует использовать при грубых помутнениях зад­ней капсулы, а также во всех случаях, когда необходима как передняя, так и задняя витрэ-

ктомия. Трансцилиарный подход дает возмож­ность более полно, с наименьшей травмой уда­лить зрачковые и ретролинзовые мембраны при афакии и артифакии, а также вторичные катаракты.

Транслимбальная ленсэктомия

Витреотом может быть использован для удаления мягкой катаракты (врожденные, трав­матические, осложненные катаракты). Для это­го целесообразно использовать лимбальный под­ход и бимануальную хирургическую технику.

Техника операции. Для проведения лен­сэктомии необходим максимальный мидриаз. Если медикаментозно получить достаточное расширение зрачка не удается, нужно исполь­зовать одноразовые ирис-ретракторы (см. гла­ву 14). Два парацентеза выполняют одноразо­выми лезвиями на 1-2 и 10-11 часах. Через один

141

142 Вмешательства на переднем сегменте

ИНФУЗИЯ

Рис. 18.1. Рассечение передней капсулы

Рис. 18.3. Иссечение передней капсулы

ИНФУЗИЯ

ИНФУЗИЯ

А СПИРАЦИЯ

Рис. 18.2. Удаление передних кортикальных слоев Рис. 18.4. Удаление экваториальных масс

парацентез нужно ввести в переднюю камеру вискоэластик и с помощью микроцистотома рассечь переднюю капсулу хрусталика (рис. 18.1). В другой парацентез вводят длинную ин-фузионную канюлю и начинают подачу жид­кости в переднюю камеру.

Затем под рассеченную капсулу хрустали­ка вводят витреотом. При этом давление на хрусталик должно быть минимальным, что­бы не вызвать повреждения задней капсулы и цинновых связок. Рабочее отверстие витрео-тома должно быть обращено в сторону ядра хрусталика в момент включения витреотома. Вначале следует удалить часть передних кор­тикальных слоев и вслед за этим — централь­ную часть передней капсулы (рис. 18.2, 18.3). После удаления ядерной части хрусталика не­обходимо оставить задние кортикальные слои и сосредоточить внимание на экваториальной зоне. Здесь нужно больше проводить аспира­цию, отключая режим резания. Каждый раз, когда в рабочее отверстие витреотома засасы­вается некоторое количество хрусталиковых

волокон в экваториальной зоне, нужно сде­лать движение в сторону центра (рис. 18.4). Это не только помогает аспирировать хруста-ликовые волокна, но и приводит к отслаиванию задних кортикальных слоев. По мере того как уменьшается количество хрусталиковых масс, аспирация должна уменьшаться, удаление по­следних волокон нужно выполнять при мини­мальной аспирации, с тем чтобы не повредить заднюю капсулу. Операция может быть завер­шена введением стерильного воздуха в перед­нюю камеру.