132 Эндофталъмит

Рис. 16.2. Витрэктомия при эндофталъмите

Рис. 16.3. Введение раствора антибиотика после витрэктомии

Добавление антибиотиков в инфузионную жидкость опасно из-за токсичного влияния их на сетчатку. Более безопасно и достаточно эф­фективно озонирование инфузионной жидко­сти. Выделяющийся внутри глаза озон действу­ет на любую микрофлору, не оказывая токси­ческого действия на сетчатку. Озонирование не исключает применения антибиотиков. В конце операции антибиотики могут быть введены как в переднюю камеру, так и в СТ. Антибиотик, введенный в СТ, выводится из глаза значитель­но медленнее, дольше сохраняется терапевти­ческая концентрация, чем при введении его в пе­реднюю камеру [11, 185]. При внутриглазном введении антибиотиков очень важным явля­ется выбор безопасной дозы. Эксперименталь­но было установлено, что безопасной для ген-тамицина является 0,1-0,2 мг, для клафорана — 3,0-3,5 мг, для кефзола — 2,0-2,5 мг.

В конце операции, после того, как заши­ты две склеротомии, на третью накладывают, но не затягивают шов. Через эту склерото-

мию иглой (0,45 х 12 мм) в центр СТ медлен­но вводят антибиотик, и сразу же после извле­чения иглы шов затягивают (рис. 16.3). Пос­ле наложения швов на конъюнктиву необхо­димо провести субконъюнктивальное введение антибиотика.

В послеоперационном периоде антибакте­риальная терапия должна быть продолжена. Обычно показано применение кортикостеро-идов, за исключением тех случаев, когда точно установлено, что возбудителем является гриб­ковая флора. Операцию можно повторить, ес­ли не получен положительный эффект.

Результаты хирургического лечения зави­сят от вирулентности возбудителя, сроков про­ведения операции и эффективности антибак­териальной терапии. Оправдано выполнение витрэктомии в то время, когда в результате на­растания экссудации исчезает рефлекс с глаз­ного дна. Проведение операции в более позд­ние сроки может не дать положительных ре­зультатов.

17

Дислокация хрусталика

Чаще всего дислокация хрусталика в СТ про­исходит в результате травмы. Разрыв цинковых связок может произойти и при проникающем ранении, и при тупой травме глаза. При слабо­сти связочного аппарата вывих хрусталика ино­гда возникает вследствие резкого сотрясения те­ла (падение, удар). Спонтанная дислокация хрусталика в СТ нередко наблюдается при син­дроме Марфана. В ряде случаев хрусталик це­ликом смещается в СТ во время экстракции катаракты из-за разрыва цинковых связок, или ядро тонет при разрыве задней капсулы. Боль­шую роль в патогенезе дислокации хрустали­ка играет разжижение СТ [31, 35].

Разрыв цинковых связок может быть не­полным. В этих случаях вывихнутый в СТ хру­сталик фиксируют в пристеночных слоях СТ, обычно внизу. При полном разрыве связок и значительном разжижении СТ хрусталик мо­жет стать подвижным, свободно перемещаясь в витреальной полости. При расширении зрач­ка такой хрусталик может выходить в перед­нюю камеру, если пациент принимает поло­жение «лицом вниз». Лишенные воздействия цинновых связок, подвижные хрусталики

обычно имеют шаровидную форму, часто они длительное время сохраняют прозрачность, но иногда быстро мутнеют.

Дислокация хрусталика может вызывать тяжелые осложнения. Особенно часто разви­вается повышение ВГД, которое почти не под­дается медикаментозному лечению. Нередко возникают тяжелый увеит, отслойка сетчатки, кровоизлияния. Наилучшим методом преду­преждения и лечения этих осложнений являет­ся трансцилиарное удаление люксированного хрусталика с одновременной витрэктомией. Техника операции зависит от плотности ядра хрусталика. При мягком хрусталике его удале­ние не представляет больших трудностей и про­водится витреотомом. При твердых хрустали­ках необходимо использовать ультразвуковую или лазерную факоэмульсификацию.

Техника операции. После отсепаровки конъюнктивы выполняют, как обычно, три склеротомии в 3,0 мм от лимба. Подшивают ин-фузионную канюлю, в СТ вводят витреотом и эндоиллюминатор. Дислоцированный хруста­лик обнаруживается обычно на глазном дне.

133

134 Дислокация хрусталика

Рис. 17.1. Положение витреотома перед аспирацией

Рис. 17.3. Удаление остатков хрусталика в про­цессе витрэктомии

Рис. 17.2. Ленсэктомия поднятого в передние от­делы СТ люксированного хрусталика

У молодых пациентов хрусталик мягкий, и его удаляют методом ленсэктомии непосред­ственно в полости СТ. Если хрусталик подви­жен, то вплотную к нему нужно приблизить отверстие витреотома и включить аспирацию (рис. 17.1). При этом необходимо следить, что­бы волокна СТ не попали между хрусталиком и витреотомом. Удерживаемый с помощью аспирации хрусталик нужно вывести в перед-

ние отделы СТ. Не снижая аспирацию, следует кратковременно включить резание и разру­шить капсулу. При этом витреотом и эндо-иллюминатор нужно располагать под хруста­ликом, чтобы исключить его падение на глаз­ное дно. Используя в основном аспирацию, лишь изредка включая резание, можно уда­лить содержимое хрусталика (рис. 17.2). Кап-сульный мешок нужно удалять в последнюю очередь в режиме резания с максимальной ас­пирацией.

После завершения ленсэктомии проводят удаление СТ. В ходе витрэктомии удаляют и те фрагменты хрусталика, которые могли быть потеряны при ленсэктомии (рис. 17.3). В тех случаях, когда хрусталик фиксирован, следу­ет вначале провести витрэктомию, удалить СТ, окружающее хрусталик, и освободить его. Только после мобилизации хрусталика мож­но поднимать его в передние отделы СТ, не опасаясь тракций на сетчатку.

Для удаления хрусталика с плотным ядром необходимо вначале провести витрэктомию (рис. 17.4). При дроблении плотного ядра с применением ультразвуковой эмульсифика-ции хрусталик следует вывести в передние отделы полости СТ. С этой целью в СТ вводят ПФОС, начиная у ДЗН, для того чтобы не бы­ло его дробления и он вводился единой массой.

Дислокация хрусталика 135

Рис. 17.4. Витрэктомия при плотном хруста­лике

С целью профилактики повышения ВГД при этом нужно закрыть инфузию и обеспечить дренаж жидкости над уровнем ПФОС. Пос­кольку удельный вес хрусталика меньше, чем ПФОС, он всплывает на его поверхность.

Факоэмульсификация в передних отделах СТ более безопасна, чем в передней камере, где имеется риск повреждения радужки и эн­дотелия роговицы. Плавающий на поверхно­сти ПФОС хрусталик очень подвижен, что за­трудняет проведение факоэмульсификации. Для фиксации хрусталика надо использовать дополнительный инструмент, вводимый вме­сто эндоиллюминатора, необходимости в ко­тором при работе в передних отделах СТ уже нет, достаточно осветителей операционного микроскопа. Дополнительным инструментом может быть либо витреоретинальный нож, либо инъекционная игла. Хрусталик вначале удерживают с помощью аспирации факоэ-мульсификатора, затем в области его эквато­ра вкалывают нож или иглу, и после этого можно включать ультразвук и начинать разру­шение хрусталика (рис. 17.5).

При факоэмульсификации в СТ использу­ют удлиненный наконечник без ирригацион­ного силиконового рукава, что позволяет рабо­тать инструментом через склеротомию в пло­ской части цилиарного тела. Подача жидкости

Рис. 17.5. Факоэмулъсификация люксированного хрусталика, поднятого с помощью ПФОС. Хруста­лик фиксирован инъекционной иглой

осуществляется через инфузионную канюлю, как это происходит при витрэктомии.

Разрушить и удалить очень твердое ядро с помощью ультразвукового факоэмульсифи-катора сложно. Лучше использовать лазерный факоэмульсификатор. После витрэктомии хру­сталик поднимается с помощью ПФОС в пе­редние отделы СТ. Через одну склеротомию вводят световод лазера, а через вторую — ас-пирационную канюлю. Хрусталик удержива­ют в центре двумя этими инструментами, при этом под воздействием лазерной энергии идет разрушение хрусталика, а измельченные час­тицы удаляют из глаза через аспирационную канюлю.

В тех случаях, когда возникают трудности, связанные с подвижностью хрусталика, нужно вывести его в переднюю камеру. Для этого до­бавляют ПФОС так, чтобы вплывающий хру­сталик показался в зоне зрачка. Используя ас­пирационную канюлю и канюлю для введения ПФОС, хрусталик через зрачок выводят в пе­реднюю камеру. Хрусталик, поддерживаемый ПФОС со стороны СТ, не может выйти из пе­редней камеры независимо от ширины зрач­ка. Теперь он может быть удален методом ла­зерной факоэмульсификации [117, 139].

Если применение этого метода невозмож­но, то хрусталик удаляют через роговичный