126 Бельмо и отслойка сетчатки

КОЛЬЦО ФЛИРИНГА

ЛАЗЕР

Рис. 15.8. Проведение витрэктомии после подши­вания временного кератопротеза

Рис. 15.9. Эндолазеркоагуляция с использованием широкоугольной оптики после введения ПФОС

Витрэктомию, как обычно, необходимо проводить спереди назад в направлении ДЗН (рис. 15.8). Если СТ пропитано кровью или интенсивно мутное, имеется угроза ранения сетчатки. В этих случаях надо использовать данные УЗИ, двигаясь в ту сторону, где сетчат­ка прилежит или имеется плоская отслойка. Когда в процессе витрэктомии в СТ образует­ся окно, через которое видна сетчатка, сте­пень опасности ее ранения уменьшается.

После того как центральная часть сетчат­ки освобождена от СТ и ЭРМ, необходимо ввести 1,0-1,5 мл ПФОС. Во время введения ПФОС нужно прекратить инфузию и прово­дить дренаж жидкости над уровнем ПФОС, с тем чтобы предупредить повышение ВГД. Рез­кий подъем давления может вызвать разрыв или прорезывание швов, фиксирующих ВК, в результате чего наступит коллапс глазного яб­лока. После введения ПФОС дальнейшее уда­ление СТ заметно облегчается, так как сетчат­ка становится менее подвижной. Легче прохо­дит и удаление ЭРМ - - мембранопилинг, сегментация и деламинация мембран. ВК обес­печивает четкую визуализацию только цент­ральной части глазного дна. Для проведения витрэктомии и пилинга ЭРМ на периферии в зоне основания СТ необходимо применять

панорамную оптику с конвертором и склеро-компрессию.

После доведения уровня ПФОС до зубча­той линии следует провести ЭЛК (рис. 15.9), объем которой определяется степенью ПВР. В первую очередь необходимо коагулировать зону разрывов. Каждый разрыв должен быть окружен тройным рядом плотно расположен­ных коагулятов. ЭЛК должны быть подверг­нуты зоны ретинальных кровоизлияний, уча­стки мембранопилинга, сегментации и де-ламинации. Нужно коагулировать все зоны периферической дегенерации сетчатки. В тяже­лых случаях, особенно при развитии или угро­зе развития передней ПВР, коагулировать следует всю периферию сетчатки. Особенно тщательно и широко ЭЛК должна быть прове­дена в верхней половине. Здесь коагуляты долж­ны начинаться у зубчатой линии и доходить почти до экватора. А между тем коагуляция именно в этой зоне часто бывает затруднена, особенно если склеротомии расположены ввер­ху и близко друг к другу. Возникают «мертвые зоны», в которых невозможно провести ЭЛК, не повредив световодом сетчатку. Проблема решается достаточно просто с применением изогнутых лазерных световодов. Совмещение световода для лазера с эндоиллюминатором

Бельмо и отслойка сетчатки 127

Рис. 15.10. Использование изогнутого лазерного световода, совмещенного с эндоиллюмиштором

Рис. 15.11. Замена ПФОС на «тяжелый» силикон

также упрощает проведение ЭЛК. Используя та­кие световоды и панорамную оптику, можно достаточно просто выполнить ЭЛК вверху на крайней периферии сетчатки (рис. 15.10).

Обширная ЭЛК в горизонтальных мериди­анах, на 3 и 9 часах, связана с риском поврежде­ния задних длинных цилиарных артерий и нер­вов. Если возможно, целесообразно не проводить коагуляцию этой зоны. В тех случаях, когда ко­агуляция обязательна, лучше использовать транссклеральную криокоагуляцию, при которой не повреждаются крупные сосуды и нервы.

После окончания ЭЛК следует произвести замену ПФОС (перфтордекалин или перфто-роктан) на «тяжелый» силикон с удельным ве­сом 1,08. Необходимость использования «тяже­лого» силиконового масла определяется тем, что он лучше, чем «легкий», сохраняется в по­лости СТ при снятии ВК и проведении керато­пластики. Замена ПФОС на силикон должна проводиться так, чтобы не вызвать подъема ВГД. Целесообразно использовать аспирацию ПФОС с одномоментным и адекватным введе­нием силикона (рис. 15.11). Обязательно нуж­но удалять последние отдельные мелкие капли ПФОС с помощью Г-образной аспирационной канюли под визуальным контролем с исполь­зованием эндоиллюминатора.

Перед выкраиванием трансплантата нуж­но снять инфузионную канюлю и исключить любое давление на глазное яблоко. Закрывать склеротомии заглушками не требуется. Швы-держалки на кольце Флиринга должны быть натянуты очень легко. Роговичный трансплан­тат выкраивают тем же трепаном, который ис­пользовали для удаления бельма, а для завер^ шения выкраивания применяют круглые рого-вичные ножницы.

После того как роговичный трансплантат готов, снимают швы, фиксирующие ВК (рис. 15.12). При этом ассистент, надавливая на ВК в центре, удерживает его на месте, а хирург пинцетом сдвигает ВК в сторону и сразу же укладывает на его место трансплантат (рис. 15.13). Последний пришивают четырьмя вре­менными узловыми швами шелк 8-0. Через склеротомию добавочно вводят силикон для поднятия офтальмотонуса. После этого на трансплантат накладывают непрерывный шов из монофильного нейлона 10-0 (рис. 15.14), который следует начинать из трепанационно-го отверстия наружу, а заканчивать с поверх­ности трансплантата внутрь. При этом в про­цессе затягивания шва узел оказывается по­груженным в слои роговицы и в последующем не вызывает раздражения.