122 Проникающее и сквозное ранение глазного яблока

гового пломбирования склеры, которое может быть проведено в конце операции. После нало­жения швов на склеротомии накладывают ма­трасные швы на склеру. Круговую пломбу про­водят под швами и прямыми мышцами, фик­сируют к склере швами, а затем сшивают конец в конец. Диатермокоагуляцию проводят в зо­не периферического разрыва сетчатки, там, где не удалось сделать ЭЛК.

В тех случаях, когда имеются обширные рваные центральные раны роговицы, а также при имбибиции роговицы кровью, выполне­ние трансвитреальной хирургии возможно

только с применением временного кератопро-теза при одновременной кератопластике [20]. Витреоретинальные операции по поводу проникающих ранений должны проводить­ся своевременно. В большинстве случаев, сде­лав первичную обработку, следует отложить основное вмешательство на 10-14 дней. Даль­нейшее промедление нецелесообразно. Раз­витие пролиферативного процесса может при­вести к необратимым изменениям и сделает невозможным не только восстановление зри­тельных функций, но и сохранение глаза как косметического органа.

15

Бельмо и отслойка сетчатки

Помутнения роговицы самой разной этиоло­гии, обширные рубцы при травмах глаза, кон­тузиях и проникающих ранениях, при имбиби-ции роговицы кровью нередко сочетаются с ОС. Она может быть связана с повреждением сетчатки непосредственно в результате трав­мы, а может возникать и вторично как следст­вие пролиферативного процесса. При хими­ческих и термических ожогах ОС развивается, как правило, вторично. Довольно часто ОС встречается при дистрофиях роговицы, свя­занных с оперативным вмешательством при афакии, артифакии, после кератопластики. ОС может возникнуть и после кератитов самой различной этиологии.

Ввиду того что офтальмоскопия невоз­можна, диагноз ОС при бельмах ставится на ос­новании типичных жалоб больных и данных УЗИ. Ультразвуковое В-сканирование помога­ет не только установить факт ОС, но и опреде­лить ее высоту и распространенность.

Лечение ОС при помутнении роговицы представляет собой очень трудную задачу. Про­ведение транссклеральной коагуляции и плом­бирование склеры без обнаружения и точной локализации разрывов неэффективны, так как

проводятся наугад. Пересадка роговицы, про­водимая как первый этап в надежде на про­зрачное приживление и последующую опера­цию по поводу ОС, связана с недопустимо большой потерей времени и не может считать­ся целесообразной. Операции типа «открытое небо» сложны технически и очень рискованны из-за большого количества тяжелых операци­онных осложнений. Положительные исходы этих вмешательств довольно редки [145].

Трансвитреальная хирургия при одновре­менной пересадке роговицы с использованием временного кератопротеза (ВК) открывает но­вые возможности в лечении этой тяжелой со-четанной патологии [29, 76, 100,111 ]. ВК, под­шиваемый к роговице после сквозной трепа­нации, обеспечивает четкую визуализацию, позволяющую проводить в полном объеме витрэктомию, пилинг ЭРМ, их сегментацию и деламинацию (рис. 15.1). Конструктивно ВК представляет собой круглую тонкую прозрач­ную пластинку с четырьмя выступами для под­шивания (рис. 15.2) [20].

В случаях свежих ранений роговицы, ос­ложненных ОС, нужно провести первичную хирургическую обработку. На рану роговицы

123

124 Бельмо и отслойка сетчатки

Рис. 15.1. ВК подшит к роговице после сквозной трепанации

Рис. 15.2. Временный кератопротез

необходимо наложить швы монофильным ней­лоном 10-0. Выпавшую в рану радужку иссечь или заправить в зависимости от ее состояния. При разрушении хрусталика нужно вымыть хрусталиковые массы из передней камеры.

В запущенных случаях вопрос о показа­ниях к операции должен решаться с учетом со­стояния как пораженного, так и парного глаза. Иногда операция может быть проведена для получения косметического эффекта.

Техника операции. Операция начинает­ся трансконъюнктивальным подшиванием к глазному яблоку кольца Флиринга. Обычно достаточно положить 7-8 швов, два из которых, на 6 и 12 часах, выполняются в виде швов-дер­жалок, позволяющих фиксировать глазное яблоко. Необходимо использовать кольцо Флиринга диаметром 15,0-16,0 мм и, подши­вая, децентрировать его, сместив вверх так, чтобы оставить место для подшивания инфу-зионной канюли и проведения склеротомии (рис. 15.3). После подшивания кольца нужно

Рис. 15.3. Подшито кольцо Флиринга и сделана склеротомия для инфузионной канюли

сделать 2 разреза и отсепаровку конъюнкти­вы между кольцом и лимбом так, как это де­лается для проведения витрэктомии. В мери­диане 12-12.30 часов накладывают предвари­тельный матрасный шов для подшивания канюли. После этого нужно сделать склерото­мию, ввести инфузионную канюлю и зафик­сировать ее. В случае выраженной гипотонии глазного яблока перед проведением склеро­томии целесообразно повысить тонус глаза путем введения через тонкую одноразовую инъекционную иглу физиологического рас­твора в полость СТ.

Предварительные швы (виргинский шелк 8-0) для фиксации ВК необходимо сделать в области лимба в меридианах 3 и 9 часов. Перед сквозной трепанацией роговицы нужно от­крыть инфузионную систему и повысить ВГД (рис. 15.4). В зависимости от состояния рого­вицы следует использовать трепаны 7,0; 7,5; 8,0 мм. Как только в процессе трепанации на­чинается подтекание жидкости из передней камеры, инфузия должна быть прекращена (рис. 15.5). Завершение иссечения корнеаль-ного диска надо проводить с помощью рогович-ных круглых ножниц. Сразу после этого при необходимости удаляют ИОЛ или ядро хру­сталика. Затем на трепанационное отверстие на­кладывают ВК и фиксируют ранее наложен­ными швами за два выступа (рис. 15.6). После этого необходимо восстановить офтальмотонус

Бельмо и отслойка сетчатки 125

инфузия закрыта

Рис. 15.6. Подшивание временного кератопротеза

Рис. 15.4. Наложены два предварительных шва для фиксации ВК

Рис. 15.5. Трепанация роговицы

путем кратковременного включения инфузии. Окончательную фиксацию ВК нужно провес­ти, наложив еще два шва на оставшиеся высту­пы. Теперь можно включить инфузию посто­янно. Под воздействием ВГД края трепанаци-онного отверстия поджимаются к задней поверхности ВК, и подтекания жидкости не происходит. Это позволяет поддерживать нор­мальный тонус в ходе операции. Еще две скле­ротомии проводят в 3,0 мм от лимба: одну —

Рис. 15.7. Проведение двух склеротомии после под­шивания временного кератопротеза

для активного инструмента в меридиане 10 ча­сов, вторую — для эндоиллюминатора на 13 ча­сах (рис. 15.7).

Витрэктомию начинают непосредственно у задней поверхности ВК. В тех случаях, когда имеется мягкая катаракта, она может быть уда­лена через плоскую часть цилиарного тела методом ленсэктомии. Так же могут быть уда­лены остаточные хрусталиковые массы, зрачко­вая мембрана, фрагменты радужки и остатки капсулы — все, что затрудняет обзор. В первую очередь необходимо удалить СТ, расположен­ное по краю трепанационного отверстия, так как часть его могла выпасть и ущемиться ме­жду ВК и роговицей. Кроме того, нужно уда­лить кровь, которая может скопиться при тре­панации сосудистого бельма.